补发：陷胸汤与陷肝汤

李小荣

陷胸汤与陷肝汤

leiyuanmo

  陷胸汤是治疗外证（表证）早下或大下而邪陷手厥阴心包（膻中-胸腺）者，而麻黄升麻汤汤是邪陷足厥阴肝经，可名“陷肝汤”！
  只要阅读桂林本《伤寒杂病论》就可知晓，通行本有错误，不完整！拙作有详细的解释。
    大陷胸汤证，实际上才是真正的邪气由表（论中云太阳）而陷厥阴心包（胸，就是膻中）”的病证！所以名“陷胸”者，因为，三阴三阳的传变顺序为：太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴，误治使邪气不历三阳和太阴、少阴，而直接达于最后的“厥阴”，故名“陷”也！
也就是说因为“早下”、“误下”而伤中，而引邪从表（论中云太阳）陷厥阴，如论云：“何谓结胸师曰：病发于阳而反下之，热入于里，因作结胸。”又云：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气，躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。”
上面是邪气由表而陷厥阴心包，是谓“陷胸”，而如果邪气由表而陷厥阴肝，则为 “麻黄升麻汤”证，因此也可以命名为“陷肝汤”，“麻黄升麻汤”证其结构如下：
1、麻黄、桂枝、甘草、白芍，“麻黄汤”以解表；去杏仁之利，加白芍之收，以有“下利”故；
2、干姜、白术、炙甘草，理中汤以温中寒，以大下伤中故；去人参者，无渴故去人参；
3、玉竹、天冬、知母，滋阴润燥；黄芩、石膏，清热；
4、升麻、甘草、当归，阳毒升麻汤部分，散火解毒，养血祛脓；
5、茯苓，使阳不伤阴，阴不伤阳；

      不过，关于“麻黄升麻汤”证，历来中医界争论很大，以为方庞杂无序，包括柯韵伯等名家都持否定态度。但是从《小品方》、《千金方》（剂量不同，麻黄、知母、黄芩及玉竹各二两，余各三两，似乎较合适）等典籍看，此方属于仲景方无疑，关键是“方证不相应”！直到桂林本《伤寒杂病论》出世，疑惑才有可能被揭开！桂林本《伤寒杂病论》此段与通行本不一样：
“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，人参附子汤主之；不差，复以人参干姜汤与之。伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。伤寒，本自寒下，医复吐、下之，寒格，更逆吐、下，麻黄升麻汤主之；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”
如果已经“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至……泄利不止者”而尚用许多苦寒之品以及解表的麻黄，与理的确不合，而用上面的“人参附子汤”和“人参干姜汤”是吻合的。
      那么，后世不是有一些医家成功运用通行本“麻黄升麻汤”的吗？这的确不错，但是症状有相同（上有咽痛或唾脓血，下有泄利），而“脉象”大不同。我们从各种报道的资料上看，脉象要么“沉细数”为主，要么“寸部浮滑，而尺部沉”，都是既有蕴热，又有脾（实际为中）虚，脉象“沉细数”者，已经伤阴。而“寸部浮滑，而尺部沉”，应当才是真正而典型的“大下后”而“邪由表而逆陷厥阴（并伤中）”的“麻黄升麻汤”证；而若“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至……泄利不止者”，则邪热经内而已经出，但是在经历的过程中，邪热大伤阴，大下药又伤中阳并伤原阳——下部脉不至，故此当以人参补阴为主，加附子干姜以补中、原阳气。而“咽喉不利，唾脓血”，浅者只伤“厥阴”，故用“升麻、当归、甘草”以升阳散火、解毒止血；重者，用“半夏、柏叶、阿胶”以引阳下热，凉血止血；而最重者，已经没有“热象”，乃是“心阳”大败（故更加难治疗）而失血矣，故用“桂枝、炙甘草”以“温心而摄血”！
而桂林本的“麻黄升麻汤”则仅仅由“麻黄、升麻、知母、黄芩、桂枝、白术、炙甘草”(姑名麻黄知母汤)构成，为什么呢？
本条用“伤寒”二字冠首，以着重说明该病证始于伤寒表证；“本自寒下”是言病人素有虚寒在里、在下（即素体脾虚或中虚），而医者误用吐、下之法，吐则易升而下则易陷，使邪热缭乱，就会形成两种情况：一是没有形成格拒之势，邪热在表中之间，而脾（与中）因为邪热而寒反不甚，故用“麻黄知母汤”（为示区别于通行本而更名），因为中寒不甚，故不用干姜，而用黄芩、桂枝交通上下、清表温中（上面已经分析过）；而如果邪热内陷于中，形成寒热互杂，脾胃升降失调之格拒证，则当用“干姜黄芩黄连人参汤”。
因此“麻黄知母汤”与“麻黄升麻汤”的关系，就象“人参附子汤”和“人参干姜汤”的关系一样，病势有轻重的差别；而它们之间的状态就是“干姜黄芩黄连人参汤”！邪热不在表也未出里，只在中！于是从这我们便可以知晓病势的发展过程：
麻黄知母汤→麻黄升麻汤——-→干姜黄芩黄连人参汤——-→人参附子汤→人参干姜汤
即表有邪热（无论伤寒还是瘟病）而中气（乃至原气）虚寒（无论本有还是误吐下、大下而致）者，皆可用“麻黄升麻汤”化裁，近人邢锡波先生即谓，临床上热性病和传染病末期（邪未净而中已伤，津液亦伤），“麻黄升麻汤”证并不少见，并举例运用而治疗传染病“猩红热”！而若格拒（食入口即吐），尚好治疗；如若“下部脉不至，泄利（恐有见血之灾）不止者”者，已经“难治”矣！邪虽似尽而“正气”亦涣散，只可“人参附子汤”乃至“人参干姜汤”为用！！
当然，桂林本的“麻黄升麻汤”可能是错误的，这是后世仲景儿孙看原来的“麻黄升麻汤”药物有些“杂乱无章”（后世不少名家都如此认识！）故而将其简化！这种情况在桂林本《伤寒杂病论》中还有“鳖甲煎丸”（仅仅鳖甲、柴胡、黄芩、大黄、牡丹、蟅虫、阿胶七味）和“桂枝芍药知母汤”（仅仅四味，另外为甘草）等！而同样药物复杂的“主虚劳，风气百疾”的“薯蓣丸”干脆就给删除了！
综合对比一下：
而同样邪气由表经“太阳”而“逆经”陷入“手厥阴心包（膻中）”，轻者，表邪未尽，当用“桂枝柴胡（生姜）汤”；若表邪已尽，邪热缭乱于中者，则为“十枣汤”（同样也是虚实间杂）；而邪全入里，便需要用“小陷胸汤”和“大陷胸汤”，使邪气经里而出。对比两个邪陷厥阴：
厥阴心包：桂枝柴胡汤——→十枣汤——→小陷胸汤→大陷胸汤
         表：表邪相兼   中：虚实错杂      里：由轻而重
厥阴肝经：麻黄升麻汤——→干姜黄芩黄连人参汤-→人参附子汤→人参干姜汤

十世遗风

有点费解，告诉我你书名和哪购买，我一定买了看一下。有机会再探讨。

顾志君

看着有些道理，不知楼主是书生医生还是医生书生？

leiyuanmo

上面所说的“桂枝柴胡（生姜）汤”，大体上就是仲景的“柴胡桂枝干姜汤”，这就是为什么多数医家运用此方治疗胸水和浸润性TB的原因！

甲骨文

楼主辛苦啊！

ntwong856

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dayangyang

我六经辨证还是掌握的不好，此方临床可用，但思路不是太明确。
谢谢楼主。

无量山人

闻所未闻，何以敢议。