补发：《伤寒论》第二十九条新议

李小荣

《伤寒论》第二十九条新议

元阳道人

伤寒论》第二十九条原文：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，薇恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少予调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
   一、文意。伤寒：代称外感病；为什么此处不称太阳病？因为本病家内伤复杂，外感六淫不一，且不是一个经络层面受病，但绝对是外感病范围，雇佣“伤寒”代称，这是仲景对外感病分类的方法——即凡用六经冠病之名者，必断定病在某经层面；凡用伤寒代病名者，内伤必复杂，受邪也不单在一个经络层面，或现存脉证难以断定为某个经络层面，暂时借以表达属外感病而非属纯内伤病范畴。脉浮、自汗出、小便数、心烦、脚挛急：脉象浮，自汗，小便次数多，心里发烦，稍微怕冷，脚部抽筋；这是本病家患外感病的症状。自汗，表明心阳内伤；小便次数多，表明肾阳也不足；心烦，表明真阴亏损；脚部抽筋，表明病家平素因阴阳两虚已累及肝的真阴真阳；脉浮、薇恶寒，有两层含义：其一，虽然病家心、肾、肝三脏内伤，但仍有抗邪于太阳经层面的能力，脉浮为证；表明病家外已感受风寒之邪。现在就应明白该病家的病情：内伤涉及心、肝、肾三脏及阴阳两个方面，外感涉及风寒复合之邪。所以，仲景不用六经冠病名表病，而用伤寒代称。全文翻译如下：外感病，脉象浮，自汗，小便次数多，心里发烦，稍微怕冷，脚部抽筋。该病内伤复杂，不是单一的太阳经伤风病。医家却简单的仅据脉浮、自汗便断定为太阳伤风病，用桂枝汤攻其表，这是错误的治疗。桂枝汤一服就会出现厥逆的现象，并伴有咽干、烦躁、呕吐气逆症状，这是中阳虚损，寒邪入里的表现，赶快作甘草干姜汤让病家服之，用这去回复病家的中阳。若果厥逆的症状消除，脚部出现温热感，再作芍药甘草汤让病家服之，病家脚部抽筋的现象就会消除。此种复杂的内伤外感病，存在很多不确定性--因有阴伤，所以外感也许会伤温邪，若胃气不和谵语的，稍微给服一点调胃承气汤；若医家用了麻黄汤给病人重重的发了汗，因内伤复杂，没有发出汗，又加用烧针企图强迫发汗，必大伤脏阳，则要用四逆汤回阳救逆了。
   二、诊断意。本条是一个相当复杂的误诊病案。首先必须明确本病病机：内伤涉及三脏--心、肝、肾，既有阴又有阳；外伤六淫，既可能是风邪，也可能是寒邪，还可能是温邪，仰或是二者相合，三者想和，都有可能。仲景实际是做了分类讨论。
   其一。若是伤了风寒二邪，由于内伤复杂，病情涉及太阳、少阴、厥阴三个经络层面，决不能按太阳经伤风证处理。如果误服了桂枝汤，就会更伤真阴真阳，出现厥逆现象，同时伴有咽干、烦躁、呕吐、气逆症状；面对阴阳俱伤的局面，应先复阳，再行复阴；所以，先作甘草干姜汤，后作芍药甘草汤。
   其二。若果伤了温邪，有误服了桂枝汤，就会出现胃气不和谵语症状，鉴于内伤阴阳俱不足，所以稍微给服一点调胃承气汤，荡去胃腑及血分邪热即可。
   其三。若伤了寒邪，鉴于内伤三脏阴阳，也不可发汗。如用麻黄汤重重发汗，因内伤复杂，没有出汗，有加烧针企图强迫发汗，必大伤脏阳，则要用四逆汤回阳救逆了。
   附各汤方名：
   甘草干姜汤方：甘草四两（炙）  干姜二两
  上二味药，以水三升，煮取一升五合，去渣，分温再服。
  芍药甘草汤方:芍药  甘草（炙）各四两
  上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣，分温再服。
  调胃承气汤方：大黄四两（去皮、清酒洗） 甘草二两（炙） 芒硝半升
  上三味，以水三升，煮取一升，去渣，纳芒硝，更上火微煮令佛，少少温服之。
   以上文字无疑义，故不解。

回眸千年

李老师，那此类病人刚开始那个该用哪个方子比较好？

紅森

"脈浮，自汗出，小便數，心煩，薇惡寒，腳攣急"綜合來看是太陽病傳入陽明而化裡
熱，陽明熱應慎用桂枝。此證多從太陽中風演變而來，以其人腑陰素虛，腑熱偏旺，
一旦中風汗出則傳陽明。薇惡寒，腳攣急是陰虛象，小便數基本也是陰虛象或濕熱
象。心煩是陽明病熱燥較顯著的特徵，有陽明熱煩，有點忌諱桂枝，大青龍湯證除
外，因為有表寒未解，需要稍用桂枝通營。此證則自汗出，加陽明熱，則不能再用
桂枝。用桂枝湯去桂，應該就有效。也可根據病情加減，濕重加茯苓白朮，熱多可
重用石膏加少許麻黃，變成類越婢湯，也可以加麥冬。喉嚨痛加桔梗生甘草，溫病
家喜歡銀、翹，此時倒可以加進去。熱再盛，就得考慮白虎類湯了。