补发：0110820QQ群讨论医案---王晓军先生

李小荣

0110820QQ群讨论医案---王晓军先生
gaogefei
夏--王晓军(27071739) 19:31:48
案一：老年咳喘案
张XX，62岁男性，2011.7.18日初诊。
本县太和乡小刘庄村人，体中偏胖。有糖尿病、高血压史多年，同时服用多种降压、降糖药物控制尚可。诉去年夏天因淋暴雨衣服湿透后出现发热咳嗽，就近经一西医输液治疗一周后，发热退而咳喘大作，此后叠经中、西医诊治至今，效果不佳，日前至某名医处，用中、西药合用无功，无奈只好用激素，孰知用后哮喘虽然暂时获缓但血压、血糖均突升，经人介绍来求余诊，刻诊：鼻塞时流清涕，咯痰清稀不爽，咽痒咳嗽呈阵发性，剧咳后即喘鸣不已，动则尤甚，夜间明显加重，每晚几乎都无法安枕。咳则汗出量多，汗出后怕风冷。口干不渴，饮食及二便尚可，面部及双下肢有轻度浮肿，体温：37.5度。听诊双肺布满哮鸣音。舌苔干厚而舌暗，脉浮数按之无力。处方一？5剂
7月24日二诊：上方服后，体温正常，咳、喘均大减，夜能安寐，对疗效殊感满意，效不更方，原方7剂。
7月31日三诊：咳喘几失，但觉不敢活动，否则气喘，舌干口苦，痰虽稀但咯之依然不爽，按其心下有明显压痛，改处方二？
8月2日四诊：服上药后感觉效果不佳，且又因上超市购物受凉后咳喘又大作，仍予首诊处方5剂。
8月9日五诊：上药服后仍然无效，咳、喘颇剧，面部及下肢之浮肿明显加重，食欲亦下降明显，舌、脉仍如前，汗出因咳喘甚而量多，诊脉时即觉粘手。思之：用药方向正确，何以服后无功？忖度再四，处方三？5剂
8月13日六诊：药后咳止喘定，食欲亦已恢复，面部及下肢的浮肿亦近消失，效方不更，仍予原方14剂。继观。
夏--王晓军(27071739) 19:32:20
这个案例比较长
夏--王晓军(27071739) 19:32:31
欢迎大家参与讨论！
夏--王晓军(27071739) 19:34:19
俗话说内科不治喘，临床体会，确实如此
夏-黎小裕(79433047) 19:34:26
好复杂啊
夏-黎小裕(79433047) 19:34:57
哎，不要说喘，很多时候感觉临床治疗咳嗽都是个麻烦事，老是留几声咳嗽在
夏--王晓军(27071739) 19:35:26
呵呵，就是整理了这样一波三折的案例希望能够和大家一同学习。
夏-快活林<zjajxiaolin@qq.com> 19:36:02
处方一：桂枝加厚朴   
小潘(332165546) 19:36:04
１.有糖尿病、高血压史多年夏天因淋暴雨衣服湿透后出现发热咳嗽
夏--王晓军(27071739) 19:36:08
我总爱整理这样的“得失录”，感觉更有意义一点。
夏--王晓军(27071739) 19:36:37
今晚的这几个案例基本上都是这人特点
夏--王晓军(27071739) 19:36:49
这个特点
一尘风絮(417402487) 19:36:58
处方一是小青龙去麻黄。
夏--王晓军(27071739) 19:37:20
这也从另一个侧面说明我的临床思维还是很不成熟的
夏-于我何有(395927109) 19:37:23
总的看，我觉得应该用先用小青龙汤，宣肺去痰饮  
夏-赵晋平(1029558807) 19:38:09
第一方，先用小青龙汤加生石膏
夏--王晓军(27071739) 19:38:14
可是小青龙汤证的痰一般来说是比较清稀而易咯的，而本例却是难以咯出
夏--王晓军(27071739) 19:38:50
即：清稀是小青龙汤适应证而难咯呢？

冬-胡晓亮(645852136) 19:40:02
有热  
夏--王晓军(27071739) 19:40:02
这也正是黄师所说的：有方还需有药
秋-孙超(672263425) 19:40:29
大家晚上好
小潘(332165546) 19:40:31
汗出而肿上药服后仍然无效，咳、喘颇剧，面部及下肢之浮肿明显加重，食欲亦下降明显，舌、脉仍如前，汗出因咳喘甚而量多，诊脉时即觉粘手２.年老
夏--王晓军(27071739) 19:40:48
毕竟患者不是都按照某张方证来得病
一尘风絮(417402487) 19:40:48
这个病人单纯用小青龙不行，应合方。如排痰散。请把患者的体质特点再描述细一些。
夏--王晓军(27071739) 19:41:10
况且往往还都经过别的中、西医的各种治疗
小潘(332165546) 19:41:26
用真武汤合麻杏石甘汤
夏-黎小裕(79433047) 19:41:50
处方一小青龙去麻黄和三子养亲汤 处方二大柴胡加桂枝茯苓丸处方三真武汤
夏--王晓军(27071739) 19:41:54
此人的体质特点整体上就是胖国字脸，有黄肿貌
夏-~~罐頭裏哋魚(12012417) 19:42:00
可以合厚朴麻黄汤。
(来自手机QQ： http://mobile.qq.com/c )   
夏-大医精诚(1309637438) 19:42:24
小青龙汤加附子合桂枝茯苓丸方证
夏--王晓军(27071739) 19:42:29
我的第一印象是大柴胡汤体质
一尘风絮(417402487) 19:42:40
肌肉情况呢，腹证呢
小潘(332165546) 19:42:51
加黄芪五物汤
夏--王晓军(27071739) 19:42:57
石大哥晚上好！
夏-无所住(35667056) 19:43:33
建议下案分段讨论！一个阶段一个阶段的出效果也许更好些
夏-大医精诚(1309637438) 19:43:42
王贤弟你好
夏-赵晋平(1029558807) 19:44:08
石师兄分析一下
夏-ZURE(867907556) 19:45:03
秋-桂皮(772657514)  19:43:10
小青龙加石膏汤
夏——12(755247445)  19:43:05
初诊小青龙加石膏？末诊苓干五味姜辛夏杏汤加大黄？

夏--王晓军(27071739) 19:45:10
对，石大哥讲一下，弟在这方面经验很少。
夏-sld639(924462361) 19:45:23
1桂枝加厚朴汤2小陷胸汤
夏--王晓军(27071739) 19:46:02
请大家在选方用药时可否简单的谈谈您的思路？
夏--王晓军(27071739) 19:46:17
也就是依据是什么呢？
夏--王晓军(27071739) 19:46:56
开方子我感觉像是购物一样，理性比感性更为重要一点
夏--王晓军(27071739) 19:47:41
我们面对患者充满渴求的目光，若只凭感性来开方是不行的。
夏-ZURE(867907556) 19:48:32
秋-桂皮(772657514)  19:44:01
舌苔干厚而舌暗，脉浮数按之无力 心下有水

夏-洛阳(864165483) 19:48:50
说得好
夏-方行知(437558905) 19:49:04
越婢汤加苍术半夏细辛五味子
夏--王晓军(27071739) 19:49:54
看来大家的意见还是比较一致的
夏-来乐(675110548) 19:50:01
小青龙去麻黄加麻黄根加石膏
(来自手机QQ： http://mobile.qq.com/c )   
夏-赵晋平(1029558807) 19:50:08
这个胸闷吗？
夏--王晓军(27071739) 19:50:24
胸闷明显
夏--王晓军(27071739) 19:50:34
口干不渴
夏-赵晋平(1029558807) 19:50:56
那就是大柴胡汤合桂苓丸加小青龙汤生石膏
秋-大医精诚(1309637438) 19:52:18
鼻塞时流清涕，咯痰清稀不爽，咽痒咳嗽呈阵发性，剧咳后即喘鸣不已，动则尤甚，夜间明显加重，每晚几乎都无法安枕。咳则汗出量多，汗出后怕风冷。口干不渴，饮食及二便尚可，面部及双下肢有轻度浮肿，舌苔干厚脉浮数按之无力。小青龙汤方证麻黄用炙麻黄加附子
夏-水松(644022540) 19:52:37
小青龙汤合真武汤
夏-方行知(437558905) 19:52:52
  治风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，又治里水，一身面目黄肿，其脉沉小便不利，故令病水，假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加朮汤主之。


夏--王晓军(27071739) 19:52:53
这样吧，今晚我共整理了四个案例，为了不耽误大家的时间，我把我的处方发上来，大家再批评好吗？
夏-来乐(675110548) 19:53:09
或越蜱加石膏   
夏--王晓军(27071739) 19:53:25
石兄真乃吾师也！
秋-大医精诚(1309637438) 19:53:32
夜间明显加重舌暗------桂枝茯苓丸方证
秋-大医精诚(1309637438) 19:54:21
贤弟太客气太谦虚了
夏--王晓军(27071739) 19:54:30
处方一：小青龙汤合射干麻黄汤加减：生麻黄9克、桂枝10克、白芍10克、生半夏15克、干姜10克、细辛9克、五味子（打）12克、制附片6克、射干15克、炙僵蚕12克、蝉衣12克、紫菀12克、黄芩24克、炙马兜铃9克、龙胆草9克
夏--王晓军(27071739) 19:54:45
处方二：用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏、炒苏子、炒葶苈子，5剂
夏-来乐(675110548) 19:54:54
夜间加重为有寒   
夏--王晓军(27071739) 19:55:03
处方三:小青龙汤加味:生麻黄6克、桂枝12克、肉桂10克、干姜15克、细辛15克、五味子15克（打）、生半夏15克、制附片15克、白芍15克、炒甘草10克、茯苓20克、射干12克、炙僵蚕12克、蝉衣12克、炒白果仁12克。（打）
夏-ZURE(867907556) 19:56:19
夏-柴桂方(67091591)  19:51:29
方一，小青龙汤去麻黄加杏仁
夏-柴桂方(67091591)  19:52:21
小青龙证，有汗当去麻黄
夏-柴桂方(67091591)  19:54:44
方二，个人认为，应当为橘枳姜汤

夏--王晓军(27071739) 19:56:27
体会：首诊方中所加用的炙马兜铃、黄芩、龙胆草三味药是学习了裘沛然先生的经验，每见裘老治疗咳嗽哮喘的医案当中用此三味，协同麻桂姜辛等味功效卓著，对于痰稠难咯、久咳不已之证每收佳效，此患者咯痰清稀而夹带泡沫如唾，当属寒饮无疑，但其质粘难咯以至阵咳不已却是其诱发哮喘之主要原因，析之欲平其喘必止其咳，而欲止其咳则必使其咯痰爽利，用麻、辛、姜、桂等以辛热化饮，反佐以黄芩、胆草是取其寒凝之处必有伏阳之义，且如此寒温并用，更有相反相激以成其功之深意，这也正是裘老先生学习《千金方》所总结出来的“反、激、逆、从”四个用药技巧的具体体现，特别是对于一些较为顽固的病情，用后令人颇有柳暗花明之感，这其中的道理亦颇值得我辈仔细揣摩。
处方二调整思路，气增而久，夭之由也，随着病情与药物的动态变化，患者阳虚饮逆的矛盾逐渐凸显，而我当时思维僵化，没有能够见微知著及时的调整方案，以致让患者白白服了5剂无效的中药，惭愧之余进行反思，毅然去掉方中的苦寒之品，加入肉桂、茯苓有桂苓五味甘草汤及苓甘五味姜辛半夏汤意，更入白果配合僵蚕、蝉衣、射干等味---这是学习山西高建忠先生的经验，读了他的《临证传心与诊余静思》，每见其于治疗咳、喘方中加此数味，亦屡获佳绩，他在书中曾有一则急性夜作的哮喘患者，以三拗汤原方（小剂量）加此四味一剂而获喘平咳止之功，继加姜、辛、味而为善后，可以说此案乃极尽四两而拨千斤之能事者，我读后印象颇深，而今借用，果然不负所望，于此亦足可见高先生书中所记皆为临床实录，弥足珍贵而可师可法者也。亦证明仲师当年所谓博采众长是多么的重要！不读书借鉴则临证无以提高，而不临证又将置所读之书于无用之地，于此又可见二者当为相辅相成而且是密不可分的。另外：三诊时轻率改方导致无效甚至病情再次出现反复而由轻转重，也说明了一个问题：即守方进退的重要性而不应该无端的改弦更张，在处方上做过大的改动，据其服后的反应来看，此患者当为久用寒凉而对苦寒药味有些敏感或其素体阳气不足之故，这从以后再纯用刚燥之剂而重新获效来讲可以得到反证，但其教训却是深刻的，假如患者因此而对医者丧失信心的话，那么这个案例即当以治疗失败而告终了！

夏-来乐(675110548) 19:57:55
此证不关柴胡剂，故第二剂无效   
夏--王晓军(27071739) 19:58:58
此案令人迷惑之处在于1：痰虽清稀而却难咯，在施治上造成矛盾
夏--王晓军(27071739) 19:59:51
2咳则汗出，动则气喘更甚很容易使人感觉属虚而畏用麻黄
夏-来乐(675110548) 20:00:02
伏寒有化热的倾向   
夏-方行知(437558905) 20:00:42
肺失清肃
夏-来乐(675110548) 20:01:12
总之不出小青龙范围   
夏-赵晋平(1029558807) 20:01:57
这个痰瘀象明显   
夏--王晓军(27071739) 20:02:09
我临床体会：小青龙汤实为咳喘第一方，首选方
秋-大医精诚(1309637438) 20:02:20
痰虽清稀而却难咯，可加桔梗取排脓汤方义
夏-来乐(675110548) 20:02:23
有寒饮是肯定的   
夏--王晓军(27071739) 20:02:39
方中麻黄我每将之打成麻绒来用
夏-赵晋平(1029558807) 20:03:20
咳喘而痰胶着不通  应用虫类药通络缓痉进行加减
夏-于我何有(395927109) 20:03:40
夏-ZURE(867907556) 19:48:33
秋-桂皮(772657514)  19:44:01
舌苔干厚而舌暗，脉浮数按之无力 心下有水
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请教！，请问为何，或出处哪里？  
夏--王晓军(27071739) 20:04:12
今夏我屡用小青龙而获捷效。
秋-大医精诚(1309637438) 20:05:10
小青龙汤方证是外邪里饮证
夏-来乐(675110548) 20:05:30
民国张锡纯就很善用小青龙   
夏--王晓军(27071739) 20:06:00
出下案？
夏-来乐(675110548) 20:06:15

期待   
一尘风絮(417402487) 20:06:27
欢迎！
一尘风絮(417402487) 20:07:27
打麻黄绒发汗作用会弱一些吗
夏-于我何有(395927109) 20:07:53
病人有寒饮是应该的，难咳是不是因为乏津液
感觉刚才有朋友说的，用排痰散，促进痰液排出比较好
另外，白术/苍术对于痰的功能是什么  
夏--王晓军(27071739) 20:07:54

案二：糖尿病肾病双下肢高度水肿案
李XX，49岁女性，本县晋庄乡大李宋村人，2011.2.20日初诊，有十余年的患病史。患者有糖尿病家族史，其二姐亦罹此疾因出现四肢麻木在余处治疗获效，故亦前来求诊，自诉以前体形超胖，自从去年至今进行性消瘦，现每日注射胰岛素达50多个单位，但其血糖控制仍然不佳，小便不利，双下肢呈重度凹陷性水肿，以致无法行走，整天卧于床上，如此已达三月余。每日口服呋噻米片一片以维持，动则气短乏力，来诊之前曾在地区中心医院及郑州市河医大一附院两次住院治疗，花费达九万余元而据患者本人及家属的说法是：疗效不明显。据其所持的厚厚的一打各项检查单据所示，报告有多发性胆囊结石、胸腹腔积液、心包积液，彩超示：双肾呈弥漫性改变，左肾大小约131X62X67MM,右肾大小约124X60X58MM,双肾体大，形态饱满，实质回声弥漫性增强，集合系统无分离，……（此处省略约千余字）。刻诊：精神状态一般，呈慢性病容，患者本人一脸的无奈表情，为自己久治未果的病情发愁、焦虑！常常彻夜不眠或易早醒。询其无汗出，手指发凉，食欲尚可，但大便干结难下，肌内较坚紧，心下按之压痛明显，血压不高，双侧足趾蹼部分别有三处硬币大小较浅溃疡久未愈合，局部色暗，少有渗出，但无疼痛（这可能与其下肢水肿，局部感觉不够敏感而感觉迟钝有关。）舌下静脉有瘀张，脉无特殊，故未记录，处方一？5剂
2011.3.8.二诊：服上方颇适，大便略畅，食欲佳，但食后仍腹胀，需口服吗叮啉方可获缓，因其他方面未见明显改变，患者本人对此治疗的信心不足，故而自行辍药，停药一周后，自觉大便不如服用中药时那么的畅快，下肢也越发的沉重、无力，手中冰冷，夜寐难安，近来时有头汗出，上腹部按之已无疼痛及不适少腹部按之亦无压痛，下肢皮肤干燥，脉沉缓，按之中等力度，舌面干但不渴，现仍每日注射门冬胰岛素48个单位（分三次），空腹血糖最高8.1，近来述足部之溃疡有少量渗出，局部潮红，无紫黑现象，外用黄柏、甘草研极末用麻油调敷，另嘱其停服呋噻米片。处方二：？7剂2011.3.23.三诊：上药服后下肢浮肿有所缓解，患者已经能够在家属搀扶下下床活动，只是活动后浮肿明显加重，但已不若日前之甚，食欲尚可，进食后之腹胀已消失，大便近二日来未行。血糖仍不稳定，波动在8.9、6.8、7.4和9.3之间，胰岛素未曾再行减量仍然每天注射48个单位。四肢欠温，下肢依然感觉非常无力。头汗出减少，但夜寐仍然不佳，患者诉自己总是爱想事儿，思想安静不下来，我通过与患者本人的反复沟通、分析，告知其病情的具体情况，提高其对自己病情状况的整体认识，从而使其在心理上打消不必要的顾虑，树立战胜疾病的信心，余经过思路梳理处方调整为处方三？14剂，嘱其隔日一剂。2011.4.20四诊：下肢浮肿继续缓解，大便四日一行，但不困难，睡眠较前好转，四肢亦渐转温，小便畅，心下按之无任何异常，处方四？10剂
夏--王晓军(27071739) 20:09:53
2011.4.20四诊：下肢浮肿继续缓解，大便四日一行，但不困难，睡眠较前好转，四肢亦渐转温，小便畅，心下按之无任何异常，处方四？10剂2011.5.14五诊：患者已能自己下地去邻居家串门了，精神状态颇佳，心情也舒畅许多，只是近几日，特别是停服上药两、三天后，感觉心下部及小腹部均有堵闷感，余以手按之，尽管并未用力，患者即诉有出不来气样的窒息感。所可喜者，足部的三处溃疡均已完全愈合，另诉原来视物模糊的双眼，现在看东西也非常清楚，双下肢的水肿亦消至十之六、七强，只是其足踝部仍有轻度水肿，于晚上休息后即可完全消失，便每天下午又有些肿而已。汗出已止，血糖近来也控制得较好，胰岛素每天注射减量到38个单位，我去看诊时顺便测试了一下即时血糖为4.9，（当时是下午的4点左右），据其儿子述近二周来最高一次是9.1，其余均在正常范围之内，另患者诉大便又觉不畅，睡眠还不够踏实，再予上方加炒水红花子10克、黄芪30克、大腹子、皮各10克，10剂。


夏--王晓军(27071739) 20:12:04
这个案例对我的触动颇大。

夏--王晓军(27071739) 20:12:45
让我再一次感受到黄师经方医学思想的正确性及重要性！
夏-珍妮(1289280633) 20:14:33 一方:大柴胡湯+桂苓丸夏-来乐(675110548) 20:16:48 柴胡剂加真武汤加减   一尘风絮(417402487) 20:18:17 同意珍妮意见。夏-ZURE(867907556) 20:19:03 夏——12(755247445)  20:16:06瓜蒌瞿麦丸和真武和大柴胡加石膏，不知咋样夏----asdfg(395809451) 20:19:10 方1 大柴胡汤 桂苓丸 八位解郁汤  2  真武汤  八位解郁汤一尘风絮(417402487) 20:19:23 处方二在方一基础上加五苓散。夏-~~罐頭裏哋魚(12012417) 20:19:26 珍昵的方案再加龙骨，牡蛎   夏-ZURE(867907556) 20:19:30 夏－只若初见(897583764)  20:16:23炒水红花子10克，加它为何？夏-珍妮(1289280633) 20:20:16 二方:桂苓丸+四味健步夏----asdfg(395809451) 20:21:42 方3四逆汤 柴胡龙牡汤夏-来乐(675110548) 20:21:49 真武汤可以恢复肾功能   夏----asdfg(395809451) 20:22:59 方4真武汤夏--王晓军(27071739) 20:23:04 还有不同的意见吗？夏-来乐(675110548) 20:23:33 柴胡剂可治肝胆结石和解郁   夏--王晓军(27071739) 20:23:37 没有的话我出方了。夏--王晓军(27071739) 20:24:11 处方一：大柴胡汤合桂苓丸、四味健步汤加泽泻：柴胡20、黄芩6、姜半夏12、枳实12、枳壳20、制大黄5、赤芍15、桂枝15、肉桂6、桃仁15、茯苓15、泽泻15、丹皮、参各15、石斛20、怀牛膝30夏--王晓军(27071739) 20:24:27 处方二：四逆散合当归芍药散、桂苓丸合四味健步汤：桂枝15、肉桂10、赤、白芍各30、桃仁15、丹皮、参各15、石斛20、怀牛膝30、茯苓15、泽泻15、当归15、川芎10、生白术30、枳壳20、柴胡20、枳实15夏--王晓军(27071739) 20:24:47 处方三：大柴胡汤合桂苓丸、四味健步汤合真武汤加减：柴胡15、赤白芍各30、枳实、壳各15、制大黄5、制附片10、生白术50、茯苓15、泽泻15、桂枝15、肉桂10、桃仁15、丹皮、参各15、石斛20、怀牛膝30夏--王晓军(27071739) 20:25:01 处方四：桂苓丸合四味健步汤加益母草:桂枝10、肉桂10、茯苓20、丹皮10、赤芍30、桃仁10、怀牛膝30、石斛30、丹参20、益母草20夏--王晓军(27071739) 20:26:17 军按：糖尿病患者在我的门诊当中占据了相当的份额，这名患者的病情以我个人的接诊情况来讲，应该算是较重的一个了，当时接诊时心中感觉有方法但是说实话却没有底，不知道结果会怎么样，但我通过学习黄师治疗该病的临床经验，如黄师说桂枝茯苓丸是经方的透析方，四味健步汤可有效的改善肾脏及下肢的血液循环，从而协助桂苓丸以期达到最佳的治疗效果，同时合入大柴胡汤是根据其有多发性胆囊结石以及有心下按之不适、大便干结的特征综合分析后得来的选方思路，并参考北京仝小林先生关于把握糖尿病的四个阶段即郁、热、虚、损的病机特点，治疗中始终将解郁、清热、补虚和益损有意识的贯彻在治疗选方用药的思维当中，活血化瘀以保护血管及相机小量的温振阳气以为推动，这样通过几个月的精心治疗，最主要的还是患者的信任和配合，终于取得了一定的疗效，只是由于患者在其前期的住院治疗过程当中花费太大，从而使其家庭经济出现危机，以致于见效后无奈停药，殊感遗憾，但不管怎么样，治疗此病取得了阶段性的胜利，使我更加坚定了学习和运用经方的信心，也令我再一次感受到经方的魅力！夏-紫轩(648527017) 20:28:25 一尘风絮(417402487) 20:30:06 方二是否不需将大柴胡改为四逆散，毕竟，体质并不会变化很快？夏--王晓军(27071739) 20:31:30 当时我的考虑是服大柴胡汤后按其心下之疼痛已不明显故改为四逆散的夏--王晓军(27071739) 20:32:30 病案三：头昏失眠胸闷恶心案患者娄某，40岁女性，本县城郊乡赵庄村人，2011.8.5.初诊。体中略胖，面黄暗，近日来由于天气炎热，加之辛苦疲劳过度，渐觉头部昏沉不适，连续数晚失眠，胸闷气短，恶心纳呆，咽痛，口苦口干，心烦莫名，舌面偏干，脉弦而略数，遂为处方： 夏--王晓军(27071739) 20:32:59 ？2剂。当时余还颇有把握的告诉患者：此方服之即效。夏--王晓军(27071739) 20:33:22 2011.8.6日二诊：患者今日来告：昨药服后分毫无效！且自购吗叮啉片每次口服2片，连服二次，依然恶心欲呕不止，时欲吐水，全不思纳，头昏头痛，但并无汗出现象。询其口苦口干依然，追问之，却完全不欲饮水，纵稍饮之，即觉胃中痞满不舒，余恍悟曰：“得之矣！”毅然令其停服昨方，另为处方二？2剂，另嘱其可少量多次频服。夏-ccshi(835585470) 20:33:28 王版主能谈一下糖尿病的四个阶段即郁、热、虚、损的病机特点么？ (来自手机QQ： http://mobile.qq.com/c )  夏--王晓军(27071739) 20:33:38 2011.8.17日患者特来告知，上方服之极苦，但服后效果却极佳，药进一剂，即觉心中大安，头昏头痛即缓，二剂尽，诸症即苦失矣，现在已无不适。夏--王晓军(27071739) 20:34:32 夏-ccshi(835585470)  20:33:28王版主能谈一下糖尿病的四个阶段即郁、热、虚、损的病机特点么？ ---请您参看北京仝小林先生的著作，很详细的夏-来乐(675110548) 20:34:49 小柴胡   夏-紫轩(648527017) 20:36:03 一方：柴胡加龙骨牡蛎汤合用栀子厚朴汤，二方：黄连温胆汤夏-珍妮(1289280633) 20:36:05 五苓散+小柴胡夏-十世遗风(1144348153) 20:36:22 典型吴茱萸汤一尘风絮(417402487) 20:36:39 处方一是柴牡汤，方二是吴茱萸汤。夏--王晓军(27071739) 20:36:48 过兄真高！呵呵夏----asdfg(395809451) 20:37:03 1小柴胡汤夏----asdfg(395809451) 20:37:31 2半夏泻心汤冬-胡晓亮(645852136) 20:38:23 吴茱萸汤 夏-sld639(924462361) 20:38:30 1小柴胡汤合栀子豉汤2五苓散青  山子(1443802795) 20:40:02 猪苓汤可以不？夏-格非(1071291289) 20:41:20 夏-吕雅景(1293388781)  20:38:43对于大柴胡汤的应用有哪位可以从中医角度彻底解释一下啊夏-珍妮(1289280633) 20:42:28 半夏瀉心湯較合適青  山子(1443802795) 20:43:28 吴茱萸汤   苦    夏----asdfg(395809451) 20:43:35 夏-十世遗风(1144348153)  20:36:22典型吴茱萸汤老师能说一下思路吗夏--王晓军(27071739) 20:45:38 处方一：柴芩温胆汤合枳术丸法出入：柴胡15、黄芩12、姜半夏15、陈皮20、竹茹10、枳壳20、甘草5、龙骨20、牡蛎20、枳实12、茯苓15、白术12、射干12、内金10、炒谷、麦芽各30，嘱以生姜、红枣为引青  山子(1443802795) 20:45:57 心烦失眠可能由于胸闷所致。恶心吐水，胸闷。呕而胸满者。夏--王晓军(27071739) 20:46:00 处方二：苓桂术甘汤合二陈汤、吴茱萸汤：茯苓30、桂枝15、苍术15、炒甘草5、陈皮20、姜半夏20、红人参10、吴茱萸10、生姜30、红枣20夏--王晓军(27071739) 20:46:15 军按：此病本为小疾，惭愧的是首诊时太过注重其表面现象，用常规思维处方用药，以致于一败涂地，幸而迷途知返，根据其头痛头昏、失眠、恶心乃为“上冲”之证，胸闷，饮水后胃脘不舒乃心下逆满之证，“心下逆满气上冲胸”乃苓桂术甘汤证，“干呕吐涎沫、呕而胸满”又为吴茱萸汤证，故用二方合法，更加陈皮入其间，等于再合二陈汤方法，一方中的果获佳效，经方之神捷，有如此者！夏-十世遗风(1144348153) 20:46:56 这个病主要是鉴别五苓散和吴茱萸汤，五苓散水气更重，水入即吐；吴茱萸汤是水气较少，或呕或干呕，都有头痛和失眠。冬-胡晓亮(645852136) 20:47:37 就用吴茱萸汤也许就有效 夏----asdfg(395809451) 20:49:16 谢谢老师指点夏--兰洪喜(979014783) 20:50:06 我有和王版主观点相似夏--兰洪喜(979014783) 20:50:25 口苦口干柴胡夏--兰洪喜(979014783) 20:50:31 咽痛半夏厚朴夏--兰洪喜(979014783) 20:50:49 中等体型，解郁汤夏--兰洪喜(979014783) 20:51:39 这个病人大家看，类似慢性胆囊炎劳累以后发作夏--兰洪喜(979014783) 20:51:55 恶心，等大黄可以夏--兰洪喜(979014783) 20:52:14 我意见，解郁汤，大黄附子细心也可以试试夏--王晓军(27071739) 20:52:35 多谢兰兄指正！夏-格非(1071291289) 20:52:39 夏-天之君子(47335353)  20:50:35看不出有寒象 为何用吴茱萸 夏-天之君子(47335353)  20:50:58倒是有燥热之象 五苓散合六一散 倒象
夏--兰洪喜(979014783) 20:52:43
不敢指正
冬-胡晓亮(645852136) 20:52:42
这个的口苦不知怎么解释？  
夏--兰洪喜(979014783) 20:52:54
柴胡证
冬-胡晓亮(645852136) 20:53:38
可事实他不是柴胡证  
夏--王晓军(27071739) 20:53:45
看不出寒意？用清不轻反重还看不出吗？
夏-赵晋平(1029558807) 20:53:58
口苦如何理解？
夏--兰洪喜(979014783) 20:54:02
当时要是做个墨菲证可以
夏-赵晋平(1029558807) 20:54:23
用二方后口苦完全消失了吗
夏--兰洪喜(979014783) 20:54:29
口苦咽干少阳所主
夏--王晓军(27071739) 20:54:38
口苦完全消失了
夏--王晓军(27071739) 20:54:45
无不适
夏--兰洪喜(979014783) 20:54:56
治病很多答案，
夏--兰洪喜(979014783) 20:55:05
王版主的确很厉害
夏--兰洪喜(979014783) 20:55:16
很有文采的主
夏--王晓军(27071739) 20:55:15
惭愧
夏-赵晋平(1029558807) 20:55:35
佩服！
夏--兰洪喜(979014783) 20:55:43
扇子做的很强悍了
夏--王晓军(27071739) 20:56:33
还有一案，还要发吗？

秋-孙超(672263425) 20:56:48
继续发
夏-格非(1071291289) 20:57:17
请兄继续
夏--王晓军(27071739) 20:57:21
病案四：单纯的双下肢水肿案
患者刘某某，82岁女性，于2011.8.14日初诊，主诉三个月来每天下午双侧是肢波及足踝部水肿（轻度），视其体中偏瘦，头发花白，精神状态很好。无耳聋、背驼现象，素来体健少疾。饮食、睡眠及二便均正常，舌正脉平，按之有力。局部无麻木、疼痛及腿抽筋，亦无冷感及灼热感，小腿皮肤略干燥，前此曾在医院做检查排除心脏疾患可能，并服用西药治疗无效，又赴本县一名中医处治疗，亦无疗效可言。（具体用药情况不明。）既往有白内障、青光眼史，且均已分别动过手术，遂为处方？5剂

夏--王晓军(27071739) 20:57:48
2011.8.19日来告：服药二剂无变化，三剂尽当天下午未出现水肿，直至目前未见反复，要求再用上方巩固，效不更方，原方继服5剂，嘱其隔日一剂可也。
夏-来乐(675110548) 20:58:14
少阳和厥阴多相似
(来自手机QQ： http://mobile.qq.com/c )   
夏--王晓军(27071739) 20:58:14
双侧下肢
夏--王晓军(27071739) 20:58:22
打成双侧是肢了
夏-~~罐頭裏哋魚(12012417) 21:00:11
柴苓汤可用。
(来自手机QQ： http://mobile.qq.com/c )   
夏--王晓军(27071739) 21:00:16
这个案例不曲折，权当给大家助助兴吧
一尘风絮(417402487) 21:00:26
五皮饮就很有效
夏-十世遗风(1144348153) 21:00:33
归芍散就可
夏-珍妮(1289280633) 21:00:34
桂苓丸
夏-格非(1071291289) 21:00:51
夏-传说*o*中医(605801749)  20:59:54
当归芍药散

夏-赵晋平(1029558807) 21:02:02
当归芍药散可以
夏-来乐(675110548) 21:03:25
芍药甘草汤   
秋-孙超(672263425) 21:03:38
五苓散吧
夏-紫轩(648527017) 21:04:46
猪苓汤合六一散
夏--王晓军(27071739) 21:05:15
我出方了
夏-来乐(675110548) 21:05:17
芍药也是利尿药   
夏--王晓军(27071739) 21:05:31
处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡12、黄芩6、姜半夏10、枳壳10、赤、白芍12（各）、制大黄3、桂枝10、茯苓20、丹皮10、桃仁10、怀牛膝20、车前子20（包煎），生姜、红枣为引
夏--王晓军(27071739) 21:06:19
军按：这个病例也不复杂，首先排除心脏疾患，无汗出、口渴及小便不利可排除五苓散证，无畏寒肢冷脉沉，再结合其精神状态又非真武汤证，下肢肿而不痛，体质偏瘦、腹肌偏紧，无明显疲劳感，亦非防己黄芪汤证，这样经过综合分析，当为气血郁滞下肢循环不良所致之疾，虽无明显腹征的支持，比如上腹部按之压痛等，但其大便不稀，脉象按之有力，不反对用大柴胡汤合桂苓丸，所以加牛膝者因其可以促进下肢的血液循环而有增效之功，加车前子者，因在学习黄师的医案时曾见有用五苓散加车前子治疗玻璃体混浊的经验，而本例患者也有眼疾病史，况且传统认为此药有利水明目之功，故而加入方中，结果是幸不辱命。
一尘风絮(417402487) 21:07:39
排除法啊，呵呵。
秋-大医精诚(1309637438) 21:08:11
小腿皮肤略干燥可以考虑桂枝茯苓丸方证
夏--王晓军(27071739) 21:08:25
对于临床上一些太过复杂或太过单纯的情况均可用排除法
夏-来乐(675110548) 21:08:44
学习啦   
秋-大医精诚(1309637438) 21:08:59
只是大柴胡汤方证证据不足啊？恕我直言
夏-无所住(35667056) 21:09:18
为什么用大柴胡啊？
夏--王晓军(27071739) 21:09:24
比如先看有否适应证，如果不明显，可再看有否禁忌证，如虽无明显适应证但又不反对用即可以用
夏—用经方(815737917) 21:09:24
学习了！
夏--王晓军(27071739) 21:09:34
这也是无法之法啊
一尘风絮(417402487) 21:09:57
时方也可以用啊
夏--王晓军(27071739) 21:10:36
很多时候对于传统上认为的“无证可辨”的情况是颇为有用武之地的方法
夏--王晓军(27071739) 21:11:12
通过学习黄师的体质学说后，关于这方面的困惑实际上少了很多
夏--王晓军(27071739) 21:11:48
为医者必用思精者不能为之
夏--王晓军(27071739) 21:12:17
既要多学还要多用多思考
夏--王晓军(27071739) 21:12:45
如此年深日久，当必有所成矣！
夏--王晓军(27071739) 21:13:26
我用时方的思路是：实在无可用之经方时才考虑使用
夏--王晓军(27071739) 21:13:47
或者有非常明显的指征时也用
夏--王晓军(27071739) 21:13:55
我并不排斥时方
夏--王晓军(27071739) 21:14:03
但却以用经方为乐
一尘风絮(417402487) 21:14:13
王兄感慨体会很深啊
夏-十世遗风(1144348153) 21:14:15
晓军时方占临床多少比例？
夏--王晓军(27071739) 21:14:26
个人感觉用经方就会离黄师很近，呵呵
夏--王晓军(27071739) 21:14:49
回过兄：时方现在只有一成而已
夏--王晓军(27071739) 21:15:00
还是夹杂在经方当中用的
夏--王晓军(27071739) 21:15:58
时方我原来用了十几年
夏--王晓军(27071739) 21:16:10
成少而败多
一尘风絮(417402487) 21:16:25
王兄看糖尿病很多吗，有什么体会？
秋-大医精诚(1309637438) 21:16:33
经方是基础，是源，时方是发展，是流
秋-大医精诚(1309637438) 21:17:12
只要能治好病的方就是好方
夏--王晓军(27071739) 21:17:11
有时感觉自己“辨”得很对，而效果却总是令自己一次又一次的信心缺失
秋-馹骑来千里(979296526) 21:17:58
江西的姚荷生老认为学中医是入伤寒，出温病。请各位老师指点…
(来自手机QQ： http://mobile.qq.com/c )   
夏--王晓军(27071739) 21:18:00
一尘风絮(417402487)  21:16:25
王兄看糖尿病很多吗，有什么体会？
---体会还是有一点点的
夏-十世遗风(1144348153) 21:18:10
那还是理论的欠缺
夏--王晓军(27071739) 21:18:13
只是还很不成熟
夏--王晓军(27071739) 21:18:44
夏-十世遗风(1144348153)  21:18:10
那还是理论的欠缺---兄言甚是！

夏--王晓军(27071739) 21:19:59
今晚的病案已发完了，大家可以自由讨论，再次感谢大家的积极参与！谢谢各位！
夏-十世遗风(1144348153) 21:20:02
比如见口苦就说少阳，是既无临床经验又无理论造诣。
一尘风絮(417402487) 21:20:26
其实也有教科室的误导，很重视问诊，对望诊、切诊理解掌握不是很到位。
夏-格非(1071291289) 21:20:55
军哥辛苦了！
夏--王晓军(27071739) 21:21:15
我感觉还是黄师所说的：我们应该是对整体用药而绝不能够陷入对局部某一症状用药而使用西医的对抗疗法的思维
夏--王晓军(27071739) 21:21:33
格非弟客气了！
一尘风絮(417402487) 21:22:12
黄师很重视体格检查，病人所苦有很多是假象。
夏--王晓军(27071739) 21:22:31
比如口苦，正如过兄所说的我们能一见口苦就用小柴胡汤或柴胆牡蛎汤吗？
夏-赵晋平(1029558807) 21:22:44
哦   
夏--王晓军(27071739) 21:23:02
要知道搞对抗疗法我们比不上西医西药的
夏--王晓军(27071739) 21:23:12
这方面西医是特长
夏--王晓军(27071739) 21:23:42
我们不能以己之短攻人之长
夏--王晓军(27071739) 21:23:57
其结果必为东施效颦
夏--王晓军(27071739) 21:24:22
我们就玩西医玩不转搞不定的
夏-来乐(675110548) 21:24:39
那是，凡事有两面性   
夏--王晓军(27071739) 21:24:38
突出自己的特色
秋-大医精诚(1309637438) 21:24:50
非常感谢贤弟的精彩病例
夏--王晓军(27071739) 21:25:29
谢谢石大哥的参与和点拨！
夏-来乐(675110548) 21:26:17
经常见湿重的口苦，虚寒的也口苦   
秋-大医精诚(1309637438) 21:26:24
贤弟太客气了，我们都是新一代经方传人嘛
夏--王晓军(27071739) 21:26:29
下次我再发个顽固性心绞痛的上来和大家分享
一尘风絮(417402487) 21:26:43
请教大家，古代的脚气病是什么病啊
夏--王晓军(27071739) 21:26:52
秋-大医精诚(1309637438)  21:26:24
贤弟太客气了，我们都是新一代经方传人嘛---兄当为师！！！

夏--王晓军(27071739) 21:27:22
越学越觉得自己太浅薄！
夏--王晓军(27071739) 21:27:49
发现以前读书太过粗泛！
一尘风絮(417402487) 21:28:40
读书还要交流。
夏-珍妮(1289280633) 21:29:14
王老師,太謙虛啦,要向你多多學習
夏--王晓军(27071739) 21:29:25
时间不早了，我下了，大家晚安！
一尘风絮(417402487) 21:29:57
谢谢晓军兄！