病案分析

和子

病案分析：

这是一例今晨诊治的较为典型的病例，个人认为有一定代表性，今发出来请诸位朋友从经方，从时方或自拟方来进行分析思考，这个病例该如何辨证论治，如何理法方药呢？这里我先隐去了我的处方，但记下了病家的电话以便联系是否我的汤药有效。这个病案最后疗效如何，我都会如实向各位朋友汇报，希望诸位朋友老师发表意见，我们相互学习。

案例一：

患者王素清，女，73岁。自诉心窝，手足心及整个肚腹灼热如滚水，口干苦少饮，阵阵潮热无汗以入夜为甚，这些现象不明原因地都是每年九十月份开始，到来年三四份又渐渐减轻消失。病情已经两年余，多处求医无效。察见病家面色约黄，精神一般，身材瘦小，躯体肤泽如常，肚腹胸胁扪按无异，舌淡红，舌底静脉稍微曲张，苔薄白滑中后稍显黄腻，六脉均沉细弦涩小数。甲印色黄晦暗淡xxxxx,舌腮印----，问其他大小便，睡眠，饮食等等都正常。

诚请诸位朋友老师或从经方方证对应，或从时方医经辩证论治，或自拟经验方药各抒高见。望不吝赐教，和子这里先谢谢各位朋友老师了。

{注，请大家放弃私见，和子这里发实时的病案分析，绝无丝毫炫耀与刁难各位朋友老师的心思，只是希望于这类病案分析中相互学习，相互广见，相互提高，从而最大限度地有益于病家为目的。}


大家有缘，在我将发这一例病案时，刚接诊一例病人也很典型，我以为可以二例病案对看，所以一并发上来供朋友们从经方与时方的角度来对勘探讨指教。

案例二：

患者杨淑芳，女71岁。自诉整头部昏胀疼痛，前额特别寒凉，恶风寒，发潮热无汗，口干夜甚少饮十五六日了，吃西药无效，因原先起不了床，走不得路的病是医生看好的，所以今天中午又来找医生看了。这位病人我认识，前年春初因高血压，脑血管硬化的病由儿女背来寻我治疗，曾经数剂中药让病人基本康复，前次我发过一个用补中益气汤变化治疗脑壳长包的病人就是由眼前的这位女病人介绍来的，这位女病人发病时，脑壳上也长过包包。。。。。。。

闲话少说，察见病家面色晦暗，精神不振，面目轻度浮肿，舌黯红苔薄白，舌底静脉轻度曲张，六脉浮弦长数有力，血压130,52.，问按饮食，大小便，胸胁腹部俱无异，双下肢亦不浮肿。甲印---，舌腮印-----。

请大家从不同的理念角度分析指教，谢谢大家。两病案的处方复印单我都保存着，到时发出方药来供诸位朋友老师一笑。

xiaozheng

和子先生终于出山了，谈分析说看法俺还不够格，只有听的份，从以往和子先生所发见识多敬之。
  敬候佳音。发出完整治疗方案。

xiaozheng

转一篇有关经方“热”文供参考：

    热为阳证。但亦有阴证这发热者。大凡阳证及实证者易伴热。阴证及虚症者易伴寒。皇汉医学要诀云。所谓热者。不必达体温计之标准始谓之。凡局部之有热感者。亦可谓之热。同时热之云云。即寓今日炎症之意。西医别为热型、热势。热型分稽留热、弛张热、间歇热。热势分亚热、轻热、中等热、高热、过热。但此等分类法。与直接治疗法无关。反之。皇汉医学上。将辩为阳证之热乎。阴证之热乎。虚热乎。更进一步。如已认为阳证之热者。又将从何审辩为太阳病之热乎。少阴病之热乎。抑或阳明病之热乎。伤寒论金匮要略中关于热症之用方甚多。兹从证归纳而采择如下。
                                                                                          发热   桂枝汤                 （啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。头痛发热。发热汗出。头微痛。恶寒。时时有热。）
   桂枝麻黄各半汤      （发热恶寒。热多寒少。）
   黄芪芍药苦酒汤      （发热。汗出。口渴。）
   桂枝加黄芪汤        （发热。）
   五苓散              （发热。头痛发热。）
   猪苓汤              （脉浮发热。）
   麻黄汤              （头痛发热。无汗发热。身疼痛。）
   麻黄附子细辛汤      （少阴病。始得之反发热。脉沉。）
   小青龙汤            （心下有水气。干呕。发热而咳。咳而微喘。发热不渴。）
   大青龙汤            （发热。恶寒。身疼痛。）
   小柴胡汤            （呕而发热者。伤寒瘥后。更发热者。）
   柴胡桂枝汤          （发热。微恶寒。肢节烦疼。）
   厚朴七物汤          （病腹满。发热十日。脉浮数。）
   大黄附子汤          （肋下偏痛。发热。其脉紧弦。此寒症也。下温药治之。）
   调胃承气汤          （太阳病。三日。汗发不解。蒸蒸发热者。属胃也。）
   大黄牡丹皮汤        （时时发热。自汗出。复恶寒。）
   四逆汤              （吐利。出汗。发热。恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。）
   真武汤              （太阳病。发汗。汗出不解。但仍发热。）
   栀子柏皮汤          （身黄。发热者。）
   麻黄薏苡仁干草汤    （发热。日复晡更剧。）
   消石矾石散          （黄家。日晡所发热恶寒。）
   大承气汤            （发热。多汗。）
   往来寒热                                                                         小柴胡汤               （往来寒热。胸肋苦满。）
   柴胡桂枝甘姜汤      （往来寒热。心烦者。）
   大柴胡汤            （往来寒热。）
   潮热                                                                         柴胡加芒硝汤           （潮热。）
   大承气汤            （短气。腹满而喘。潮热。日晡所发潮热。不恶寒。潮热。不能食者。）
   小承气汤            （谵语。发潮热。脉滑者。）
   大陷胸汤            （日晡稍稍潮热。）
  烦热                                                                                                           小建中汤               （手足烦热。）
   八味丸              （饮食如故。烦热不得卧。）
   小柴胡汤            （四肢苦烦热。）
   栀子豉汤            （发热。胸中窒者。）
   温经汤              （手掌烦热。）
   瘀热
   茵陈蒿汤            （渴欲饮水者。此瘀热在里也。）
   麻黄连轺赤小豆汤    （瘀热在里。身必发黄。）
   热入血室
   小柴胡汤            （热入血室。其血必结。故发作时如疟状。）
   身热
   小柴胡汤            （伤寒四五日。身热恶寒。）
   栀子豉汤            （伤寒五六日。大下之后。身热不去。心中结痛者。）
   栀子干姜汤          （伤寒。医用大下之丸药。身热不去。微烦者。）
   热
  白虎加人参汤         （热结在内。表里共热。）
   白虎加桂枝汤        （身不寒。但热。）
   调胃承气汤          （不恶寒。但热。）
   四逆汤              （出大汗后热不去者。）
   通脉四逆汤          （里寒外热。）
   栀子豉汤            （热在外者。）
   微热
  五苓散              （微热消渴。）
  小柴胡汤            （身微热。）
  大承气汤            （时微热。）
  四逆汤              （治身微热见厥者。）
  苇茎汤              （欬微热。）
  此外尚有越婢汤及麻黄杏仁甘草石膏汤以治大热之语。大热者体表之热之意。非热大之说也。
  通览上列。表实证之热用麻黄汤。表虚症之热用桂枝汤。阳明病之热用调胃承气汤。大承气汤。治少阳病之热用小柴胡汤。均发热之症也。而用热认定为阳热。更观阴虚症之发热用四逆汤或真武汤。其发热也。咸恶寒发热。如太阳病之热状。极不能一般的定方。余于临床时。曾屡见阳明病或少阴病者亦恶寒发热。或往来寒热或潮热。此种病症。欲拟对症之方。不得不先明脉状也。
  伤寒杂病辨证曰。盖发热一证。颇多类似。脉浮而紧。发热恶寒者。伤寒之候也。脉浮而数。发热恶寒。或有痛处者。现痈洁疖之兆也。脉浮而按之反强涩。发热恶寒。或膈内实而呕吐者。伤食也。脉浮而滑。或头眩呕吐者。风痰也。脉浮而弦。发热恶寒。或思饮食者。化为疟疾之徵也。能辩此脉。又能辩其证者。方可无误。
  往来寒热者。寒与热相往来也。寒去热现。热往则寒来。虽如发热恶寒。但热与恶寒不同时。此往来寒热者。示邪在少阳部位也。柴胡剂可治之。故小柴胡汤为少阳病正面之治方。
  伤寒杂病辨证曰。小柴胡汤用于往来寒热。柴胡桂枝干姜汤用于但头汗出之往来寒热。奔豚汤用于往来寒热是皆专治邪在少阳者也。一主胸胁微结。但俱无下之之法。大柴胡汤用于往来寒热。热结在里者也。往来寒热属少阳。为柴胡之正证。若表证则多加桂枝。里证则多加大黄。是其大法也。
  潮热者。如海水之潮。来时身体手足胸腹中。无不充满其热。故曰潮热。此为邪气炽盛于阳明部位之徵。应用大黄、芒硝之配剂。
  伤寒杂病辨证曰。潮热者。邪气入胃而现之证也。若脉浮而紧。潮热下痢。或小便难出。大便溏者。邪气入胃而犹未入之兼少阳证者也。先当和解其外。若小便利而大便硬者。攻之。但痨疾（肺结核）而潮热者。必属虚症。
  烦热者用小建中汤、八味丸、小柴胡汤、栀子豉汤、温经汤。以上五方。前已分列主治病症。则烦热与潮热之相异自明。即潮热者概为阳实证。烦热者悉为虚症。有手足烦热者。有四肢苦烦热者。手足烦热者多为阳虚。（有时阴虚亦有此苦。）
  伤寒杂病辨证曰。烦热者。热之苦烦者也。其症在心胸之间。如蒸如焮。热气怫郁。烦扰不能安静也。有手烦热。有足心烦热。盖烦扰者。无奈何这意也。又有仅仅足下热或足欣热者。此皆系胃中蓄血所致。与手足烦热相似。但不可混同。
  烦热而胸中窒塞者用栀子豉汤。烦热而心乱者用三黄汤。（指金匮中风历节病编之千金三黄汤）烦热不得卧者用八味丸。是皆在心胸之间。其因有三。一、因下汗后虚邪凑于心胸。一、因风气侵心。一、因气上而不能下通。故治法亦有阴阳之别。手足烦热者用小建中汤。四肢苦烦热者用小柴胡汤。手掌烦热者用温经汤。属四肢血热之所致也。
  瘀热者用茵陈汤。麻黄连轺赤小豆汤。此二方治黄疸均有效。盖黄疸者。瘀热在里而发者也。瘀热郁于里。故发瘀秽之热也。热入血室者。所谓血热也。热与血之结也。
  身热者用小柴胡汤、栀子豉汤、栀子干姜汤。潮热可下之而去也。身热则虽下而不能除。故虽大下之后。身热不去。因身热系里热非表热也。故不当以泻下之剂。
  伤寒杂病辨证曰。身热者。大（大者大表之大。非小之大。）热也。太阳篇云。身大热者。其病属阳明。与微热相反。微热者。热潜在里也。身热者。热显于表也。中西深齐云。身热者。胸腹常热。在肌肤。其人身重而微烦云。
  身热者。邪气传于里而未实也。表里俱热。但纯里热甚轻耳。此外尚有表热、外热之名。亦属身热。均不用下法。
  热之含义甚广。不能一例而论。宜考其前后。而后能判其为何种之热。白虎汤证之热。热结在里。表里均热之身热也。白虎桂枝汤证之热。身不寒而但热之身热也。栀子豉汤证。热于外之身热也。四逆汤之身热。出大汗而热不去。阴证之发热也。通脉四逆汤证。亦阴怔之热也。
  微热者。有五苓散、小柴胡汤、大承气汤、四逆汤、苇茎汤诸方。柴胡桂枝汤用于寒多微热。微热者无热之谓。有阴有阳有虚有实。参考其他之证候。始能知其如何之种类焉。
  伤寒杂病辨证曰。微热亦属里热。微即幽微之微。隐邃而不大显之意。热微如无之谓也。

槐杏

自诉心窝，手足心及整个肚腹灼热如滚水，口干苦少饮，阵阵潮热无汗以入夜为甚。苔薄白滑中后稍显黄腻。问其他大小便，睡眠，饮食等等都正常。有言：吃得下，睡得着，屙得出（包括小便），人无大病矣。静候和子先生处方！

rst39583

经曰，春夏养阳，秋冬养阴。养阴清热?

和子

感谢小珍朋友提供的发热资料，我仔细读了，读了就是读了，但是脑壳不是电脑，实在是记不下来，虽然，但小珍朋友提供的发热资料还是不完善的，还有几条在临床中经常遇见的“发热内机”小珍朋友的资料里是寻不到的，这个在我见到小珍朋友从方证对应，医经辨证后的理法方药后，和子是会狗尾续貂地表出我的私人个见的。请小珍朋友不要谦虚，相互学习，共同提高这才是中医学人的本分。从来灵感的火花都是在相互尖锐的碰撞中产生的，不是吗？你们要和子一个人在这个空荡荡的帖子里撞，哪里会有温暖耀眼的火花贡献给大家呢？

敬候诸位朋友的佳音。

和子

槐杏朋友，还是称呼你酸杏杏朋友亲热些，因为和子同志也较酸。

你说的好，这个病人不是要命的病，只是这两年多的痛苦我们医者总要感同身受的积极帮助病人才是，希望酸杏杏朋友不要谦虚，像我发帖那样的要求，假设这个病人求酸杏杏朋友治疗，酸杏杏朋友把你的临证思路，理法方药不吝发表出来我们一起学习探讨可好？热盼，祝酸杏杏朋友不酸变甜可好？

和子

“经曰，春夏养阳，秋冬养阴。养阴清热? ”

感谢这位朋友的引文，这引文好极，只是这八字下面还有很多学问，今后我会把这些个人私见提供出来让大家一笑。临床中面对纷繁复杂的病症时，要抓准显性病机，尤其更要深究疾病的隐性病机，不然，在临床中的疗效会大打折扣的。我这里提供的两个病案，私以为在显性病机下都有隐性病机的存在。你说到了一个大家都知道的显性的东东，但隐性的东东，朋友能否看出，当然，这也只是和子歪中医的自以为是处，也当然是不一定正确的，希望朋友从经方时方两个方面提出你具体的处置方药以赐教于和子，感谢朋友的参与讨论，希望见到更多指教。谢谢朋友。

chenlang

案一：乌梅丸，每年九十月发病至来年三四月愈（阴阳不相顺接）。案二：葛根汤。

晓冬

案一开始考虑少阳或厥阴病变，想了想证据不太多，因为百合病亦有口苦，目前先考虑用百合地黄汤加减，兼用洗剂，和牡蛎栝楼根散。
案二小柴胡减黄芩加茯苓白术

刘建军

首先感谢楼主无私奉献医案。我是一个爱好者，没有资格出方子。更没有机会遇到这么多患者。不过凑一个热闹，也算是学习，大家尽管批评指正。

第一个医案：我看用刘邵武老的黄芩柴胡汤如何。他是这样说的：主证====胸中热烦，胸满，身热或寒热往来，咽干口苦，小便黄赤。治则====清热除满。主方===黄芩柴胡汤：黄芩30 g、柴胡15 g、白芍15 g、石膏30 g、知母30 g、竹叶30 g、甘草10 g、大枣10枚。

第二个，先喝点小柴胡颗粒如何？
见笑

lx0402

初学中医，愿听各位的高见

杜仲

案一小柴胡汤和黄连阿胶汤合方.     案二小青龙汤.

rst39583

第一例，青蒿鳖甲汤加黄柏肉桂，拿不准，还望大家和老师指教

pankey

案一：麻黄附子细辛汤+生地黄。案二：葛根汤

和子

所谓的病案分析也就是公说公有理，婆说婆有理的事儿，最后病家才是真正的裁判者，和子同志说的就一定接近疗效，接近医理吗，我看未必。虽然，但大家在一起研讨确实是可以增长见闻，开阔眼界的。因和子是楼主，所以有礼节对每一位朋友的回帖进行一点肤浅的述评，反正是打糊乱说，大家就当和子是疯癫病人的呓语姑妄听之吧。

和子

回chenlang朋友“案一：乌梅丸，每年九十月发病至来年三四月愈（阴阳不相顺接）。案二：葛根汤。”


“六经原是一经，六气原是一气”。厥阴临太阳而化气，乌梅丸合中有开枢之机。此丸合则如一，开则有六，枢则是气化之本，妙哉此丸，一部伤寒于中见矣。

中医临证其实还有一个“辨势论治”的观点，要明白彻悟这个观点，先一定明六经气化的开合枢态，这个开合枢态不单在臆想中，而且也确实存在于自然中，是可以让你眼观亲见从而去格物致知的，这里不深说。总之万事万物都有各自的气化的开合枢态，把这个联系到我们的中医药学来，一味药物的功效有她的开合枢态，一首方剂的作用靶向性有她的开合枢态，一个症状，一个证侯都是有其各自的气化的开合枢态的。好，我们再来看乌梅丸，她是一个相对的具有气化合态功用的方剂，而案一，亦是一个具有相对证机合态的病案，合上加合，有可能是要加重这个病情的，当然，随心所化之乌梅丸，使其主要具有开态的气化功用那又是另外一回事了。至于案二的葛根汤，开之有余，合之不足，实在要用此方，那是要变化的，死用此方未必能收全功。

和子

我有事，晚上再回各位朋友的帖子，我们相互学习，欢迎各位老师朋友不吝指教。

和子

回晓冬朋友“案一开始考虑少阳或厥阴病变，想了想证据不太多，因为百合病亦有口苦，目前先考虑用百合地黄汤加减，兼用洗剂，和牡蛎栝楼根散。
案二小柴胡减黄芩加茯苓白术 ”


百合地黄汤有金水相生之妙，养阴增液安神亦可间接调治于肝木，二药相合，重用百合则功趋于上，重用地黄则效潜于下，在不改变二药在方剂加减的主导地位下，终是一个枢合趋势的方剂气化效应。要将这首方剂进行变化后用于第一案，我不知道会是怎样的治疗效果。我从未用过百合洗剂方，无话可说。

案二所出的小柴胡具体方药，撇开这个病案而论，从朋友的药物加减应该是可以看出深得少阳太阴之精义。

谢谢朋友的建议。

和子

回刘建军朋友：


朋友过谦了，中医爱好者胜过中医专业医者太多了。专业中医先生，往往由于书看得太多，思想便也往往变得混乱，临证时顾虑太多，优柔寡断，瞻前顾后反倒容易在实际工作中迷惑了自己，反倒不如爱好者如赤子一般，思想无杂染，心清目明，认证治病效果高过专业者。我就是那类，书看得过多了，反倒把自己整得昏昏沉沉的，临床效果并不太好的歪中医之类。这是实话。当然学习中医有一个反复清明，反复昏沉的过程，要达到真正的最后彻底的清明，真正地在中医学问上开眼，我这样资质的中医是达不到那个境界的。

很赞同朋友的案二处方，小柴胡颗粒可以一用。谢谢朋友的建议，我完全可以参考一试于病家。

刨花

班门弄斧一下，向和子老师学习一下。我想，一案的症状比较复杂，所以应重视客观表现，“六脉均沉细弦涩小数。甲印色黄晦暗淡”，说明是阴证，阳虚不能潜藏，可以用郑钦安的方法，潜阳丹合封髓丹。案二类此。请指正！

和子

回杜仲朋友“   案一小柴胡汤和黄连阿胶汤合方.     案二小青龙汤. ”


一篇文字要有精气神，一部书籍要有精气神，一个人更要有精气神，全精气神者可以长生，可以久视，可以永垂不朽，流芳百世。仲圣所著伤寒论如是，一部伤寒杂病论全精气神尔。和子私以为乌梅丸为伤寒论之精，小柴胡为伤寒论之气，桂枝汤为伤寒论之神。精神稍置，把这小柴胡之气先来约提一提。

其实小柴胡与乌梅丸对看最好，乌梅丸是太阳化气入于厥阴，而小柴胡是太阴化气出于少阳。太阳太阴二者的化气是不同的，太阳化气易就于火，而太阴化气则偏于湿，所以我上一贴有言一位朋友对小柴胡的变化很好，这也是一个常规的基本变化，我们可以于此把李东垣先贤的补中益气汤拉到太阴少阳这个就里出表的位置上来看看，补中益气汤之所以疗效非凡，之所以成为不世名方，大家是可以于此深思的。太阳厥阴与太阴少阳相对，她是一个就表入里的时空位置，关于白头翁汤，麻黄升麻汤于此亦是可以深思的。

三阴在下属里，三阳在上属表，气化的开合枢态，太阴是里之极主开，少阳是表之里，主太阴化气刚出于地界之上时的氤氲变化的枢态。太阳是表之极主开，厥阴是里之初，主太阳化气刚入于地界之下时的抟聚收敛变化的合态。理论上的化气之常与实际纷繁复杂的疾病的治疗是有差异的，为什么有这么多的复杂变化，这要涉及运气学方面的东东了，但其实也简单，如果和子今后搞通了，会三言两语告诉朋友们的。

小柴胡里说了一些闲话，黄连阿胶汤的问题是涉及到阳明之合与少阴之枢的问题的。今后细说。朋友的建议指教，案一是否可以用这样的合方呢？是否这样合方有效呢？我不知道，朋友可以看看我小柴胡里的简单论述，开合枢与十二经气是有最基本的联系的，这首方剂一对枢合的关系是偏于手经的，当然她的变化是可以改变的。

案二的小青龙是一首开方，是好建议。谢谢朋友指教。


{其他朋友的回帖明天再回了}

和子

回rst39583朋友：“第一例，青蒿鳖甲汤加黄柏肉桂，拿不准，还望大家和老师指教”


记得朋友就第一案曾经说过柴胡加龙蛎，滋肾丸，滋水清肝饮三方的建议，怎么刚才打开电脑一看，朋友又把建议变成了青蒿鳖甲汤加黄柏肉桂呢？虽然如是，但是变得还是有道理的。在这个病案上，朋友算得上是和子的半个知音，可是你我这个知音啊，做得是相当的哦囊，相当的失败，为什么呢？因为和子同志今午间打电话过去询问病家了，我电话里反复询问诱导病家，希望病家能给和子一丁点面子，能说点点好转了的意思，我好再这个主题帖子里回帖有些颜面，可是病人老婆婆硬不给面子与和子。“吃药两天了，没得点点效果，还是老样子。。。。。。”这是病人的原话，和子照录上来供大家一笑和子。但病家最后说，明天下午想找我再吃一付中药看看，这总算让和子有一些许希望，我希望我自己能抓住病人相信我的最后一次机会，能够辨证精准，一剂中的，病家解除痛苦，和子我也能够在经方论坛上找些自我欣赏的颜面。

真切地希望病家明天下午能够来继续找我为她诊治两年多的顽疾。我的头诊的认证方药是什么呢？今约提出来供大家作正反两面的借鉴思考。下面马上写出，随后我再谈谈如果病家继续求诊，我该如何再来识证立法处方。热切盼望诸朋友老师不吝赐教，不为和子，只为这病家好吗？盼望黄煌老师带头引来诸师朋友高明的指教，和子不胜感激。拱手作揖，这里先谢谢大家。

和子

这个病案初诊我辨为“肝肾阴亏，湿火淤郁”。拟时方以滋肾清肝饮去枣仁加丹皮，栀子，紫丹参，川芎，知母，黄柏，青蒿鳖甲汤，三仁汤去朴合方。

此辨证立法用方用药无效。那半个知音与和子一起掉入深渊，下面经过反复思考，绞尽脑汁，同时在昨天的辨析中发现一些认证的新的端倪，我已经预感到我的初诊要失败，今果不其然，改弦易张，和子下面谈谈自己的再一次认证思路。

和子

案一病家主述的自觉发热的症状有个典型的时间概念，这个症状存在着日节律，月节律，年节律的特点。这个时间节律的发热症状的变化用四个字来概括，即“阴阳不和”。症状时间节律的变化，其实在初诊中我也考虑到了，但想到七旬以上的老人大多有肝肾阴气过半，伏邪湿火淤郁的体质特点，再兼天人相应的观点，天秋，阳气入阴，一易与湿火淤郁纠结，从而伏火炽盛，二，阴气本虚，阴不涵阳，龙雷不藏，虚火炽盛。如是虚火与实火相并，一阴不胜二火，火炽阴亏，阴精暗耗，病家能不自觉发热如滚水吗？而且缠绵难愈，病历两年有余。春月，阳气出阴，阴耗稍减，故病有轻时或一时之愈时。这是初诊的大致思路。

如果明日下午二诊：
和子将把时间节律的辨证要点从秋阳入阴病情加重上转变到春阳出阴病情松解上来，同时再结合病家的舌脉体质重新进行理法方药的辨证梳理。“阴阳不和”，经有云：“求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”甘温可以除大热，昨日夜里我回帖中讲过太阴化气就里以出表的说辞，讲过小柴胡的变化，但如果二诊，我当以小柴胡的变化，也即是补中益气汤并小建中汤合方对病家作可能是最后一次的治疗努力。

希望大家继续指点指教，我们共同提高医术，为病家服务。

和子

留存一个备用的思考辨证点，从血虚血瘀发热的角度考虑用血府逐瘀汤变化来治疗此案。

和子

回pankey这位朋友：“案一：麻黄附子细辛汤+生地黄。案二：葛根汤 ”

案一麻黄附子细辛汤加生地黄的建议很好，学习了。这个组方很精简精妙。


基层中医看病不像在城里，一次就可以开几付中药给病家。乡村病人多是老弱妇幼，经济条件有限，病不到不得以不会找先生瞧病，即使瞧病，多要求一两付中药就给解决大部分问题，有些疑难病，即使给病家作坚持治疗的思想工作，当时应许，但经济条件不允许她们去坚持。所以一个真正的基层中医先生瞧病必须要求稳准速狠，一鼓作气，最多三诊，如果不效，病家或随其自然，或到处乱投医去了。医与病家皆是因缘，一切顺其自然而已。

做基层中医只有尽心随缘而已。人生一世，做人，为医，不违本心，常怀慈悲，我心安然，足矣。

槐杏

案一：苍术10克  黄柏10克  生薏仁15克  车前子15克  生淮山药20克  生白术15克  生甘草6克
      柴胡10克  赤芍12克  陈皮10克  防风6克  党参15克  荆芥、炭各3克 一日一剂
案二：桂枝10克  赤芍15克  桃仁10克  丹皮12克  茯苓15克  吴茱萸5克  川连5克  白芷10克
      槐米10克  生甘草6克 一日一剂
若我接诊，大致如上，供和子先生参考

和子

谢谢槐杏朋友的好处方，好建议。

今雨大，路远，病人未来复诊。

和子

约说说第二案：

第二案，建议使用葛梗汤的朋友很多，我也赞同这个方案，但实际使用是要具体加减的，因为第二案里，我认为病人是有一个隐伏病机的，这个隐伏病机在老人的疾病中是个普遍现象，只不过隐伏的病机有差异而已。

对于老人的宿疾与新感，虽则有急则治标的指导，但在对外感的解散中，对某些隐伏的病机一定要兼顾，有时还要以这个隐伏的病机为主用药。老人外感，从总体上来说，我们都知道她是一个虚人外感，这个虚中又多藏有奸邪，比如虚淤，虚郁，虚湿，虚痰等等，我举的这两个病案也主要是想说明这个问题。第一案，我以为有阴虚湿火淤郁，虽然看起来临床效果失败了，但临床思路要这样去。第二案我以为病家有个体质上的阴虚淤热的病机，正因为这个病机的存在，可以佐证病家的心脑血管的器质性改变，阴虚淤热易生内风，再加外风，故这类病人的脉像多呈浮弦长硬数有力的现象，当然老人如果是气阳血弱的内在虚机，她的脉像不会是这样了，这时，再造散，补中益气汤麻黄附子细辛汤等方剂变化使用的频率会很高了。但我举的第二例病案，方剂的应用又是另一回事了。

案一的沉细弦涩小数的脉像与案二浮弦长数有力的脉像不同，为什么隐伏的病机上有相近呢？这是因为阴虚淤热下的兼邪不同，案一有湿郁的兼邪，案二有内外风气的兼邪，如果有痰水，则又有滑的兼脉了，脉像的细微差别又主要看这些合邪各自于中站的比例不同而有不同了。

和子

案二的浮弦长数有力的脉像，按伤寒脉法而论，浮者太阳，长者阳明，弦者少阳，脉数有力。如此这样岂不是一个三阳合病的脉像？实际里不尽然，长弦脉多是一个肝病之脉，兼浮则有风，实际上这是一个“肝风”的典型脉像，老人心脑血管疾病多有此病脉。临床中用辛温解散之品，于此要谨慎。

案二我是怎样拟方的呢？

菊花，云风，蒺藜子，羌活，葛根，白芷，柴胡，黄芩，生地黄，丹皮，紫丹参。赤妁，白妁，栀子，北沙参，生姜，薄荷，甘草

和子

治疗疾病，这是我的一般辨证思路，可是案一并不佐证我的判断，许多谬误之处，让我惭愧，仅供朋友们参考。

还有，我想提一点个人看法，经方论坛里许多朋友，用伤寒方实际上是在似是而非，估摸着去套方。缺失了传统中医的辨证论治的思想。我想黄煌老师的体质学说，方证相应等等学术观点下肯定是有一个心髓的，她一定是“辨证论治”。临床中缺乏治疗效果，不是“辨证论治”的错，而是我人学识不够，心眼不明使然。和子同志就是一学识不够，心眼不明的例子，，我不是学中医的材料，唯有竭尽全力，尽量使我门前少些冤魂而已。

向诸位指教过我的朋友们学习。

和子

天幸病家与和子：

今晨案一病家前来复诊，言和子的那副中药松尾不松前，打电话来的那两天没点点好转，但是电话后当天晚上，和昨天晚上病就松了一半多了，熬药喝第三天才松的，现在不像以前那样火烧火辣的了，谢谢医生。病家的复诊告诉让和子欣慰。再察见病家舌淡红苔薄白约淡黄，原先的中后部黄腻苔色已退，凭脉六脉沉小弦小数，原先的细涩感已经消失，这个细涩感的消失是因为湿火淤郁病因的消解使然。今天的具体方药仍以前辨证稍变如下：

青蒿15，鳖甲30，知母15，黄柏15，丹皮15，紫丹参30，赤妁30，白妁30，当归20，银柴胡15，地骨皮30，生地黄20，苍术15，白术15，茯苓15，泽泻15，淮山30，枣皮15，薏仁30，白蔻10冲，芦根30，白茅根30，北沙参30，栀子10冲，黄芩10，上肉桂6，花粉15，清半夏15，杏仁10冲，滑石20，甘草10，通草5.

药付病家一剂，嘱只要有效果，今后多吃几剂中药是能将两年多的病去根的。病家亦欣然。

回帖中的那半个知音，你与和子冉冉从深渊升出了地面，些许阳光应该让你我感到温暖的，谢谢这位知音朋友的好建议。

案二，一剂而诸症消除。和子总算可以圆满地了结这个主题帖子了。天幸和子。

摸索着

案一可用苦参生地黄芩

rst39583

祝贺和大侠

祈盼

和子应是水墨中医吧，我喜欢你原来的网名

杏林之秀

和子先生的用方是大手笔。赞一个！

杏林之秀

和子先生！ 文明中带有一种张扬 张扬中带有一种谦虚 谦虚中带有一种流气  流气中带有一种学问 学问中带有一种江湖  江湖中还带有一种深奥 。。。。。。。。赞！！！！！

ymljd001

初学者的看法：
案一
到来年三四份又渐渐减轻消失：少阴君火。何不模仿一下大自然呢？少火生气。

杏林之秀

其实和子先生的两个病案  我的思路用经方也好解决  案1三物黄芩汤加味  案2大柴胡合桂枝加葛汤再合桂枝茯苓丸进去。