黃仕沛經方醫案選

传说

黃仕沛經方醫案選（一）

何莉娜 潘林平 楊森榮 黃仕沛（指導）
（廣州市越秀區中醫院南院）
廣州市名中醫黃仕沛老師，廣州市越秀區中醫院南院名譽院長，耽寢中醫典籍40餘年，猶致力於《傷寒論》及《金匱要略》。學驗甚豐，臨床使用經方者十居八九，用藥精簡而量重，嚴謹而不失靈活，往往出奇制勝，應手而癒。主張方証對應，不尚空談。常謂「仲景步亦步，仲景趨亦趨，是學習經方最基本要求，也是最高境界」。並以此勉勵學生以仲景書為法，努力探討仲景辨治規律。我們有幸拜於門下，獲益甚多，茲將恩師醫話數則整理如下，以饗同道。
《古今錄驗》續命湯是《金匱要略‧中風曆節病脉証併並治第五》的附方，自仲景到隋唐，該方的廣泛使用足以證明其療效。金元以後，醫家反對以「外風」論治中風的同時，該方亦少有問津，這值得商榷。該方以溫通宣散，益氣活血為法，能散血脉中凝滯之邪而改善神經功能缺損。近年來，黃師以《古今錄驗》續命湯治療多例多發性硬化、運動神經元病、脊髓瘤術後等難治性神經系統疾病，取得顯著療效，現將其中三則報導如下：

〔案一〕多發性硬化症
患者，陳某，女性，39歲，2008年5月因痛失愛女悲傷欲絕，終日哭泣。2008年6月開始出現視朦，遂至廣州市眼科醫院住院，診斷為視神經炎，治療後雙眼視力恢復同前。7月患者欲解開心結，往梧州旅遊。8月6日在梧州旅遊期間再次出現視朦，左下肢乏力，遂往當地醫院住院。次日病情急劇加重，出現聲音沙啞，四肢無力。查MR：頸3—5脊髓異常密度影，診斷為多發性硬化。11日出現呼吸無力，診為呼吸肌麻痹，予呼吸機輔助通氣，當時四肢已完全不能抬離床面。16日轉廣東省中醫院繼續治療，查腦脊液蛋白電泳，確診為多發性硬化。仍以呼吸機輔助通氣，並予大劑量激素及丙種球蛋白衝擊。10月12日成功脫機後，11月1日轉我院。
入院時患者精神萎靡，面色晄白，體溫：38℃左右，視物已較前清晰，呼吸稍促，氣管切開，痰多，咳痰無力，四肢軟癱，雙上肢可稍抬離床面，雙下肢僅能床上平移，四肢感覺障礙，顏面、脊柱及雙上肢痛性痙攣， 以左頸部及左上肢為甚，留置胃管、尿管，舌淡，苔薄白，脉細。中醫予生脉針靜滴；西醫方面予抗感染、化痰，控制脊神經受累後的異常放電，並予營養支持。
11月4日黃師查房，認為此續命湯方証，故處方：麻黃15g（先）、北杏15g、白芍60g、川芎9g、當歸15g、乾薑6g、炙甘草20g、桂枝10g、石膏60g、党參30g、北芪120g，三劑後，體溫下降至37.5℃左右，麻黃遞增至18g，七劑後，患者已無發熱，精神好轉，血壓、心率如常，病能受藥也，麻黃增至22g，佐以桂枝15g。因仍有明顯痛性痙攣，加全蟲10g、川足四條，十劑後，痛性痙攣明顯改善，雙上肢活動較前靈活。麻黃加至25g，去党參，改為高麗參30g（另燉，兌入藥液中）。患者已無明顯肺部感染徵象予停用抗生素，並始予針灸、康復治療。麻黃繼續遞增，最大用至30g，而未見心律失常。
12月10日，服藥40天，患者精神明顯好轉，痰液减少，請省中醫神經外科會診，拔除氣管套管，無明顯痛性痙攣發作，當時已可床邊小坐，雙上肢活動靈活，雙下肢可抬離床面。22日，即服藥第52天，患者拔除胃管、尿管，言語清晰，自主進食，無二便失禁，可床邊短距離行走，四肢感覺障礙明顯减輕。2009年1月15日，可自己步行，基本生活自理，予出院。此後患者曾數次獨自來我院門診復診，肢體活動幾如常人。患者自行附近門診康復鍛煉，未再服中藥。
2009年7月，與丈夫爭吵後，出現胸悶、心悸不適，當時未見視朦及肢體麻木乏力加重。查心電圖：頻發室性早搏。MR：延髓及C3脊髓內異常信號影，未排脊髓炎。對症處理後出院。
2010年1月3日情緒刺激及勞累後，患者再次出現右足第一、二足趾麻木、疼痛。1月4日開始出現雙下肢麻木。1月5日出現右下肢乏力，完全不能抬離床面，遂由家屬送至廣東省中醫院留觀，予對症處理。考慮存在頻發室早搏，予胺碘酮口服控制心率。治療後，症狀未見好轉。1月9日轉神經專科治療。1月10日繼而出現左下肢乏力，肩頸及四肢肌肉僵硬。1月12日始予激素及丙種球蛋白衝擊。1月17日激素减量至60mg。
1月22日，因上次發作服黃師中藥後病情很快好轉，故患者要求轉我院繼續治療。入院時，患者神清，視朦，左三叉神經眼支及上頜支感覺减退，四肢肌張力齒輪樣升高，雙下肢乏力，左下肢肌力3級，右下肢肌力0級，肩頸及四肢肌肉僵硬，T10以下平面感覺减退。軀幹平衡障礙，右側肢體痙攣抽搐。心電圖正常，無胸悶、心悸不適。
患者停藥日久，近期有室性心律失常，故黃師仍處以續命湯，麻黃僅予15g，並囑注意檢測心臟情况。處方如下：麻黃15g(先煎)、北芪120g、桂枝30g、乾薑15g、川芎9g、當歸24g、党參30g、炙甘草30g、石膏90g。患者服藥後每日麻黃加藥3g，無胸悶、心悸、汗出，三次復查心電圖未見異常。至2月1日麻黃加至33g，並間斷加用高麗參。患者自覺軀幹平衡障礙及右側肢體痙攣抽搐明顯好轉。
2月2日患者肌力尚無明顯改善，麻黃加至35g，並加細辛15g、肉桂10g，加强溫通的效力。2月4日患者雙下肢肌力開始較前改善，左下肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅰ級，聲嘶亦較前好轉。2月5日為加强療效，中藥改為日兩劑。病有起色，患者對黃師甚是感激，並感嘆不應停服中藥，致病情再次發作。
2月9日患者仍有肩頸及四肢肌肉僵硬，予加藥白芍60g。此時患者右下肢肌力恢復至2級，扶持下可站立。2月11日因臨近春節，予帶藥出院，出院後每日仍服2劑中藥。
3月1日患者再次我院住院進一步康復，仍予每日2劑中藥，方藥同前。3月10日，患者右下肢肌力Ⅲ＋級，左下肢肌力Ⅳ＋級，可床邊扶持下行走。患者目前已能自己步行來門診繼續治療。

〔案二〕多發性硬化反復發作案
趙某，女性，42歲，移居美國，1990年突發左眼失明，我市某三甲醫院診斷為多發性硬化，激素衝擊治療後失明症狀消失。但其後神經系統功能缺損症狀反復發作5-6次，每次發作症狀不盡相同，曾出現言語障礙，呼吸肌乏力，肢體運動障礙等表現，但每次在激素衝擊後，症狀均能基本緩解。末次發作2006年，以小便失禁，雙下肢截癱為主要表現，此次經激素衝擊治療及康復治療後，仍有遺留明顯後遺症狀。雙下肢萎縮，步行蹣跚，雖扶四足助行器助行，僅能行十餘米，平時多坐輪椅代步。回國接受針灸治療數月，經人介紹，於09年5月前來請黃師診治。患者形體纖弱，面色晄白，舌淡，脉細。處以續命湯加北芪，麻黃用量依例逐漸遞增至30g，藥後僅間有短暫心悸，餘無特殊。二月後可獨立行走，精神暢旺，飲食如常。8月份携黃師處方返回美國，繼續服藥。9月份來電感覺良好，美國復診，當地醫生甚為驚訝，皆讚嘆中國醫學之神妙。唯麻黃一藥，遍尋全城藥肆均配不到，如之奈何也。

〔案三〕脊髓膜瘤術後案
歐某，男性，54歲，2007年無明顯誘因下出現腰痛、雙下肢乏力、麻木，右下肢為主，外院予胸椎CT：相當於胸11椎體水準錐管內髓外硬膜下佔位，考慮脊膜瘤，伴腫瘤水準以下脊髓空洞症。即以「胸10-11椎管內血管瘤型脊膜病」予行手術切除。術後因「脊膜瘤術後脊髓萎縮」， 我市多家醫院住院，予激素衝擊、營養神經、改善微循環及理療、高壓氧等對症治療，效果不佳。2008年7月16日，至我院尋求中醫治療，接診醫生以續命湯，麻黃15g。7月18日，適黃師查房，見患者中等身材，形態尚壯實，然手足稍冷，右下肢痿蹩，須柱杖而行，右下腹時有疼痛，按之軟，大便如常，小便頻而不暢，脉沉而細，師曰：「宜續命湯，不過現方溫經達營之劑量遠未達治療量。」書以陽和湯加减，衆驚問，「何以用陽和湯？」師曰：「陽和湯有續命意也。不過以補腎藥易養血藥而已」。衆恍然大悟。書：麻黃18g（先）、肉桂10g、乾薑12g、熟地30g、鹿角膠18g（烊）、北芪90g、附子30g、炙甘草30g。麻黃用量，每二至三日遞增3g，最大用至30g。患者出院後繼續門診，2月後可棄杖而行，藥後稍出汗，心律如常。患者堅持門診治療，服用中藥至今，近一年來已可獨自前來復診，行動如常人。
按：黃師認為，經方的使用當重方証。「執一法不如執一方」，如廣東近代經方大師陳百壇所言：「理中、四逆、吳萸不可同鼎而烹」。
續命湯為《金匱要略．中風曆節病脉証併治》的附方，是林億等重新整理《金匱玉函要略方》時，採集散在於《古今錄驗》中的方劑。原文：「治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處或拘急不得轉側」。組方：麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、乾薑、甘草各90g，川芎30g，杏仁四十枚。
古方書中，以「續命」為名的方劑（大、小、西州），約共二十多首，後世把純用溫藥者，稱為熱續命；加入寒涼藥者，稱為涼續命。《千金》、《外台》中治風的方劑，即使不名「續命」，但方中藥物，多是類同「續命」。金元以後，因醫家反對以「外風」論治中風，該方亦少有人問津，但這種認識值得重新商榷。經方不同於時方，是因為這些方經歷千百年，無數醫家使用，實踐早已證明其療效。自仲景到隋唐，《古今錄驗》續命湯的廣泛使用，其療效無用質疑。故我們不應因反對「內虛邪中」而反對《古今錄驗》續命湯。我們應該回歸到續命湯的方證來理解此方。
從方証上理解：《古今錄驗》續命湯原為治風痱而設。原文可這樣理解，「身體不能自收持」，指四肢肌力下降，肌張力降低；「冒昧不知痛處」，指感覺障礙；「口不能言」，指言語欠清，吞咽功能障礙；「拘急不得轉側」，指肌張力增高及伴發神經性疼痛的症狀。結合方後所述「並治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫」，指的是重症影響呼吸或伴發肺部感染。通觀以上症狀和神經系統疾病中累及運動系統，造成肌力、肌張力障礙；累及感覺系統，影響深、淺感覺及複合感覺；累及後組顱神經，出現呼吸困難，言語、吞咽障礙的臨床表現相符。
從藥証上理解：一、方中以麻黃為君，配以薑、桂，此三味為本方之靈魂。黃師認為方中大量溫藥，非專為振奮沉陽而設，也非專為散風解表而設。使用續命湯者不必都有陽虛現症，也不必都有表証現症。麻、桂、薑功在溫通，目的在於溫散血脉凝滯，故有熱像也是可以使用續命湯的，只要患者無大熱，又能耐藥就可以了。麻黃為君，檢閱唐以前諸「續命」方皆為共有之藥，該藥有溫散宣通，破症堅積聚之效。二、仲師麻黃、桂枝相配幾成定例，後人多以為麻得桂助，發汗之功更著。黃師則認為桂不但能溫通，更能定悸，《傷寒論》64條原文中，所指令患者「發汗過多」者，實為麻黃劑，「其人叉自冒心，心下悸欲得按者」，指的就是麻黃劑的副作用。故仲景用麻黃，每多配桂枝，是監製麻黃之副作用也。三、自王清任後，益氣活血為治療神經系統疾病的一大法則，而續命湯中當歸、人參、川芎等藥益氣養血亦含補陽還伍湯之意。黃師使用本方是多配合使用北芪、高麗參以加强益氣活血之力。四、石膏當是《古今錄驗》續命湯中最受爭議的一味藥，大隊溫藥之中，佐以石膏等寒涼之品，並非如後世所說的為了清肝經上亢之火，或清肺經陰傷之熱，仲景使用石膏主要是為了防止藥物過於溫熱，使之能受藥也。


（編委：吳俊來審校2010.6.5）




黄仕沛经方医案选(二)

潘林平何莉娜杨森荣黄仕沛(指导)
(广州市越秀区中医院南院)
广州市名中医黄仕沛老师,耽寝中医典籍40余年,犹致力於《伤寒论》及《金匮要略》.黄老学验甚丰,努力探讨仲景辨治规律,临床应用经方严谨而不失灵活,主张方证对应,不尚空谈.我们有幸拜於门下,获益甚多,兹将恩师医话数则整理,已在上期发表第一集,本期继续刊登,以飨同道.
发热是临床常见病、多发病、难治病,多年来广州市名中医黄仕沛老师以仲景治疗各种原因发热,均可起沉屙,疗顽疾,现将其验案整理如下:

1 小柴胡加石膏汤案两则

1.1九江关某,其妻患脑梗塞中风,吾师以续命汤已癒,仍调治中,故吾师常诣其家,2009年3月某日,师甫入门,关某曰:我母病危,家中将要办丧事,我妻恐暂不能服药矣.师惊问其故,关某曰:母已九十有余,平素少病,近周发热气喘,以往请本村医疗站医生开药一两天便好,此次已一周矣.现仍发热,乱语,怕命不久矣.师曰:可否我看看她?答曰:好.黄师遂进房内,见老太呻吟叹息,呼胸翳欲吐,对答清楚,乃睡着呓语而已,非神昏乱语也,舌苔黄厚,微热,口渴,咳嗽痰多.师对关某曰:可先服我两剂药,应无庸恐慌.遂处以小柴胡加石膏汤:柴胡24g,黄芩15g,法夏24g,党参3g,炙甘草12g,大枣12g,生姜三片,石膏60g.两剂.嘱煎成半碗,复渣再煎一次,日服两次.次日来电昨服药后,今晨发热已退,胸部已舒畅矣.嘱继服第二剂,再处以治咳化痰药两剂,告康.
1.2黄师之老友冯某妻舅,2009年4月13日来诊.自诉高热反复已一周,用抗生素,退热药未癒,刻诊:发热39. 3℃,恶寒,欲呕,体倦乏力,胸闷,头痛,口渴,腹痛,腹软,大便如常,舌薄黄,脉浮数.即验肥达氏反应,并处以小柴胡加石膏汤:柴胡45g,黄芩20g,法夏24g,党参30g,炙甘草12g,大枣12g,生姜三片,葛根30g,石膏60g.两剂.复渣再煎,温复取汗.次日来电,药后汗出,诸证悉除.询检血,尚未有结果.嘱再服余药以除邪务尽.
按:小柴胡汤非专为少阳而设也.太阳篇、少阳篇、阳明篇、厥阴篇、瘥后篇均有小柴胡汤,涉及条文共二十条,多於桂枝汤(14条)、麻黄汤(10条),仲景明言:「伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具.」上述两证,轻重不同,但呕而发热则一.如397条:「呕而发热者,小柴胡汤主之.」本方加石膏,仲景本无此加法.日本经方家最喜用之,胡希恕亦喜用之.细观第97条:「服柴胡汤已渴者,属阳明,以法治之」 .第104条:「潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之.」若兼无形之热者可加石膏,则在不言中也.

2 丑夜发热三年案
患者黄某,男,72岁,反复发热已三年,每日均在半夜3~5点自觉身大热,伴胸翳闷、心烦、口乾舌燥.三年来,曾经多间医院检查,发热原因不明,所服方药多滋阴、清热诸如青蒿鳖甲汤、清骨散之类.间有祛湿者、凉血者,效果不佳.於2010年3月12日经友人介绍来黄师门诊求诊.接诊见患者精神稍倦,自诉反复发热已三年,每发均在下半夜3~5点,自觉身大热,自测体温最高37.5℃.伴心烦,口乾舌燥,渴欲饮水,至5点汗出热自退.无恶寒,咳嗽,尿频尿急等.胃纳尚可,二便自调.舌淡红,苔薄白,脉弦.查体:心肺听诊正常.此小柴胡合白虎加人参汤证也.
处方:柴胡45g,黄芩15g,法夏24g,党参30g,大枣15g,炙甘草20g,花粉30g,知母20g,石膏90g,生姜三片.四剂.水煎服.
3月16日复诊,半夜发热已除,仍口乾渴.继以上方三剂.
3月19日再诊.发热已不复再,夜安睡,口仍渴.为求稳定,仍守上方,四剂善后.
按:小柴胡汤为《伤寒论》之名方.本方证复盖面甚广,出现於太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病、阴阳易差后劳复病诸篇中.
本方运用中,发热为常见的症候.在《伤寒论》本方证共二十条,其中有十四条就明确指出有发热,以往来寒热为本方证的主要热型,还包括有「往来寒热,休作有时」、「日晡所发潮热」、「潮热」,也可以是「四肢若烦热」、「手足温」等.本患者反复发热缠绵三年,发热每在半夜三点至五点,虽自觉身大热,但实际体温并不高.当属低热范畴.发热前后无明显恶寒,虽不属往来寒热.但显属发作有时、潮热.
关於「潮热」,首见《伤寒论》第104条:「伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利.此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也.潮热者实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之.」潮热的发热是怎麽样的热型?成无己说:「伤寒潮热,何以明之?若潮水之潮,其来不失其时也.一日一发,指时而发者,谓之潮热.若日三五发者,即是发热非潮热也.潮热属阳明,必於日晡时发者乃为潮热.」成氏前面的解释是对的;潮热就是按时而发,若潮水之进退.但后面指潮热必於日晡时发则不敢苟同.《伤寒论》中「潮热」一词,共出现十二次,日晡所潮热仅出现三次.除104条外,是第137条:「太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之.」另一为第212条:「伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状.若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死.微者,但发热谵语者,大承气汤主之;若一服利,则止后服.」日晡所即申时,相当下午3~5时.阳明旺於申酉戌,很自然便联想到阳明病来.但此三条中之104条为小柴胡加芒硝汤证,另两条分别是大陷胸汤、大承气汤.
其他九条潮热,即未必是日晡所发者.如第201条、208条、209条、212条、214条、215条220条、229条、231条.皆明指属阳明病,且均多与下法有关.特别是第208条说:「若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤…….」有人便据此认为潮热是运用承气汤的指征.其实未必全是.读此条应前后文连贯而看,不宜断章取义,孤立「其热不潮,未可与承气汤.」一语.前面说:「若汗多微发热恶寒者,外未解也」所以再结合「其热不潮」,才因此提出「未可与承气汤.」同时,后文强调应结合「腹大满不通者」才是「可与承气汤.」观第229条:「阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之.」是其例之外也.
回到本案,有潮热,「其来不失其时」.属阳明也,但无「腹大满不通」非承气汤证.却有心烦,口舌乾燥乃白虎加人参汤证也.
而潮热、胸满,正如第229条:「阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,」则又为小柴胡汤证.缠绵三年,精神疲惫,里气已虚.故以小柴胡合白虎加人参汤.
前医曾与青蒿鳖甲汤.青蒿鳖甲汤载於《温病条辨》,实为叶天士方.《温病条辨》中焦篇八十三条:「脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏於热重者,青蒿鳖甲汤主之.」条下吴氏自注曰:「用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药.」胡希恕却狠批之曰:「舍柴胡而用青蒿,未免欺人.」其实后世舍柴胡,乃深受叶氏「柴胡劫肝阴」之说所囿.徐灵胎曰:「一药有一药之性情功效.」青蒿能治疟之发热,未必能替代柴胡治胸满之发热也.所谓:「宗古法而变古方者」大谬也.
柴胡原是苦平之品,非重用不足以为功.黄师四十年前受其师招老责训不敢用柴胡,黄师至今仍常挂於齿.仲景用柴胡半斤.约相当现在175g,日三服,每服也有58g余.今用45g未为多也.
两方合用,未见於仲景.而合用之理实本於第97条和第104条.可参阅关案按语,兹不再赘.

3 肺炎胁痛便秘案
苏某,男性,17岁,4月13日黄师门诊就诊,来诊时已发热1周,外院曾抗感染,中药荆芥、薄荷、银花、连翘之属治疗无效.发热,体温:38℃,无恶寒,但觉神疲乏力,头晕、头痛,咳嗽,声重浊,痰黄稠带血,腹痛,胁稍痛,纳差,大便三天未下,苔黄厚腻.即查血常规:WBC:25.4*109/L,NE:81.4%,胸片:两肺炎症.师以大柴胡汤加减,处方:柴胡45g,黄芩20g,法夏24g,枳实15g,白芍30g,川朴20g(后),石膏90g,大黄15g(后),甘草15g,蒌仁24g.三剂.病者之母再三问:要否打吊针?师曰:不用.其母终觉病已六七天,中西药并进尚且乏效,今黄师处方仅十味,何以克病?遂携儿再往省中医院请华某教授再断,并要求打吊针.刚好接诊华教授是莉娜之研究生导师,知黄师擅用经方,便对病者之母说黄老先生方药正合儿病,大可放心服之,不必使用抗生素.其母方释虑,回家煎药.
4月16日复诊,服第一剂得大便后,发热已退,精神好转,胃口可,痰多,黄稠,仍带血丝,无腹痛、胁痛,舌苔较前变薄.复查血常规正常.以小柴胡合小陷胸汤加石膏.处方:柴胡30g,黄芩15g,法夏24g,党参30g,川连10g,大枣15g,石膏60g,甘草20g,蒌仁24g.四剂.
4月20日再诊,诸症已除,痰液减少,仍黄稠,咽有少痛,口渴,舌淡红,苔薄白.更予千金苇茎汤加减善后,三剂,处方:苇茎30g,桃仁15g,桔梗20g,蒌仁24g,花粉15g,柯子15g,青天葵15g,甘草12g.
按:时医以为只要细菌感染者,就必须使用抗生素,三两天未见好转便频繁更换抗生素,动辄联用抗生素,往往细菌被杀灭症状却未见好转.每使用一次抗生素,会使病菌产生百分之十的耐药性,不合理使用抗生素还会引起人体抵抗力的下降,肠道菌群失调,变态反应及肝、肾、耳毒性.抗生素的滥用实在害人.此患者虽有发热,血象颇高,但并非大热,也无恶寒,故黄师果断不用抗生素.兼腹痛便结,为大柴胡汤证,当腑通热退,果三天后,诸证减,血象亦复正常.
仲景论及大柴胡汤的条文有以下四条,103条:「太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,……呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则癒.」136条:「伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者与大柴胡汤.」165条:「伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者大柴胡汤主之.」另则是《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇:「按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤.」此方为小柴胡汤去补虚的党参、甘草,加芍药止痛,枳实、大黄通腑,既有小柴胡汤「往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕」之证,又有「心下满痛」的腑实之证.大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤、十枣汤皆为泻下攻坚而设,临床亟需鉴别.大柴胡有往来寒热,心下满痛,痞硬;承气以热为主,部位在腹,攻下程度最次,又强於大柴胡汤;而大陷胸是按之石硬,石硬可理解为板硬,即急腹证;十枣汤以水为主、由於力最猛,故用十枣以缓之.
论中394条曰:「伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之.」黄师恐其炉烟虽熄,灰中有火,仍以小柴胡合小陷胸汤以善其后,终以千金苇茎汤收功.

4 真武汤治肾衰发热案
患者陈某,男性,76岁,有高血压病史20+年,血压控制不佳,10年前发生高血压性肾病,未予重视.2+年前发展为慢性肾功能不全,曾口服药物治疗,效果不佳,3+月前病情加重,在广东省中医院诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症期),行血液透析治疗,3次/周.20+天前因「股骨头坏死」在广东省中医院住院,期间使用解热镇痛药物后出现急性上消化道大出血,行胃大部切除术后出血止.但患者仍觉髋关节疼痛难忍,无法行走.於2009年11月7日至我院住院继续治疗.入院时症见:精神疲倦,面色晦暗,发热,体温最高38.5℃.双髋关节疼痛,双下肢轻度浮肿.噁心,纳差,眠一般,小便量少,大便乾结.予冰敷头部、腹股沟,柴胡针肌注等退热处理后效果不佳,患者仍反复发热.即查血常规:WBC:7.7*109/L,NE:74.9%,HGB:77g/L,PLT:334*109/L.尿液分析:红细胞2+,蛋白质2+,白细胞1+.急诊生化: BUN:8.71mmol/L,CRE:793umol/L.2009年11月8日黄师查房,见患者精神疲倦,发热,当时体温38.5℃.噁心,纳差.双下肢轻度浮肿.小便量少,大便未解.舌淡,苔白,脉沉细.黄师曰,此为水阻阳郁之发热.予真武汤,处方:白芍15g,熟附子15g,生姜三片,白术15g,茯苓24g.水煎内服,四剂.药后第三天患者发热退,噁心减.再予上方五剂,未再发热,噁心减,纳差改善,小便量增多,双下肢浮肿消退.
按:《伤寒论》82条「太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之」.316条「少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之」. 对於82条所言「汗出不解,其人仍发热」, 注家争论较多,其中主要有两种解释:一为虚阳外浮,二为汗不如法,表证仍在.但若阳虚至浮,应急用通脉四逆汤之类回阳救逆,真武汤恐力所难及.若仍因表邪发热,「焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎.」黄师认为,真武汤证之发热既非虚阳外越,亦非表邪未罢,本证之发热系水阻阳郁所致.试用仲景思想解释《伤寒论》,如以28条为例:「服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤主之.」本条「仍」字提示头痛、发热、心下满诸症在汗下之前已有;亦证明汗法与下法均无效;进而证明,「头项强痛,翕翕发热,无汗」决非太阳表证,也非阳明里证.通过「心下满微痛,小便不利」可知,本证为水气为病,水气结於心下.水气内结,里气不调而产生的肤表反应而见发热.真武汤证之发热亦类此.
本例病人,年老久病,肾衰多年,面色晦暗,小便量少,双下肢浮肿,舌淡,苔白,脉沉细,水气内结之象明显.虽发热,但无面红目赤,舌红苔黄,口渴饮冷之热象,非实热也.阳虚水泛,水郁化热,故用真武汤温阳利水,水郁解则热自退,一举中的.黄师特别指出:临症之时,当详察病情,决不可为表面现象所左右,头痛医头,脚痛医脚,见到发热,即投苦寒或解表之剂.此例个中趣味,不可不思.

传说

在论坛看到黄煌老师和小吹老师介绍黄仕沛老师的帖子后，开始关注黄仕沛老师，在网上发现这两篇医案，非常不错，介绍给各位老师共同学习。

ntwong856

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wangqixian

真是及时雨

G经方

非常感谢楼主！上次的冯世伦经方医案也很好！都保存了。

盛夏无雪

谢谢分享

jtlzl18

谢谢分享

wangqixian

冯世伦教授和黄老

lwylwy51

学习

罗本逊

好案呀

小吹

黄煌教授与黄仕沛老师摄于第二届全国经方论坛暨经方应用高级研修班

zhoufushan

二位黄师真乃仲景功臣也。