从创新角度看现代中医学的发展变化（三）

汤一笑

从创新角度看现代中医学的发展变化（三）

      

      汤一笑

      第三部分，关于中医药其他事项的现代化

     70年来，中医药学术之外，行业内还有些比较重大的变化也是中医现代化的体现。

     其一，中医药相关社会组织的现代化。国家有中医药管理局专门管理社会中医药事业。新中国初期就出现专门的中医高等教育学院和公共中医院，政府投资对中医药开展科研。鼓励社会力量开办中医医疗机构。这些都说明政府的开明和对传统医学的重视。而在近代以前中医主要是师徒相传和私人诊所。但现代中医学院教育模式大概眼高手低，培养效果似较低效，几十年间培养的真人才少，未能为中医学术在社会上赢得普遍的赞誉，投入产出比难令人满意，未达初衷。

     其二，中医药行业的法治化。《宪法》二十一条明确要发展我国传统医药。2017年7月1日又有《中华人民共和国中医药法》实施。中药的临床用药有《国家药典》（1953年起）的规范。从事中医医疗活动的人员依照《中华人民共和国执业医师法》的规定依法取得中医医师资格，并进行执业注册方可行医（两途径：专业毕业途径和非专业毕业确有专长途径）。

     其三，近三十年来中医药界最突出的事件应是中医药标准化运动。标准化也不是现代才有，宋代官修《铜人腧穴针灸图》就是中国历史上第一个针灸国标。《唐本草》、宋《局方》也算是一种粗略的国标。如今官方一般的说法是，中医药标准化是规范中医药管理的需要，是推动中医药继承创新的主要方式，有利于中医药的国际推广和国际竞争。实际诱因大概还是外部形势的逼迫，国际标准这个东西，你不制定就是别人制定，谁定谁占竞争优势，中医药标准化运动自然就展开了。一般认为，中医病名、名词术语、证候、诊疗技术、中药质控等国家和国际标准的制定，应作为标准研究的重点。现代中医早期的国标有1990年的《经穴部位》、1994年的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-001.9-94）。2006年，国家中医药管理局印发了《中医药标准化发展规划（2006～2010年）》，全面启动了中医药标准化工作。2009年，国家中医药管理局成立中医药标准化工作办公室，专门负责中医药标准化相关工作的组织与实施。2009年9月14日，国际标准化组织在南非开普敦召开工作会议，决定成立中医药技术委员会（ISO/TC249），秘书处设在中国上海。2012年11月28日国家中医药管理局发布了《中医药标准制定管理办法（试行）》。

     中医药标准大体上分成三大类：一类是管理标准，一类是技术标准，如《中国药典》，一类是基础标准，如《中医基础理论术语》、《中医临床诊疗术语》、《针灸名词术语规范》、《腧穴定位图》、《中医药-人参种子种苗-第一部分：亚洲人参》等。中医临床方面的技术标准主要是两大类：一类是中医独有的技术、方法等操作的规范，如《针灸技术操作规范》；一类是针对某种疾病的诊疗指南，如《糖尿病中医防治指南》。目前中医药已制定的标准或指南大大小小大概有几百种（据说美国医学界有1500多个诊疗指南），那些核心的标准当然是重要的必要的，而很多病种具体的诊疗标准在讲究个体化治疗的中医临床中似乎接受度较低，过细的规定大概不适合于中医的诊疗实际。此外，我比较诧异的是，70年来居然一直没有全国统一的中药饮片炮制标准（《全国中药饮片炮制规范》目前还在制定中。）

     其四，病人药物免煎是近百年来的历史趋势，这是向现代医学看齐。1921年，李平书等人就在上海粹华制药厂研制中药配方免煎药液、药粉，比日本人还早，但可惜太超前致商业上很快失败，没能形成社会潮流。新中国以来，也一直有各地药厂在研制中药免煎复方冲剂，也有不少名品。1992年，国家中医药管理局将中药配方颗粒作为重大科研项目立项，此时才开始真正重视中药免煎配方颗粒问题，而此时日韩台免煎配方颗粒使用早已风行，甚至已经取代了传统饮片。1994年3月，国家中医药管理局确定“江苏天江”和“广东一方”共同承担“中药配方颗粒制备工艺和临床研究”课题。2005年8月，我国首次向欧盟出口由我国自主研制生产的中药配方防潮颗粒。我国目前中药免煎的两个主流方案：一种是颗粒冲剂，含复方颗粒冲剂和单味配方颗粒冲剂。二是煎药机代煎汤剂。对患者而言，前者还是比后者更便利。现代中药免煎颗粒的兴起最早由日本商业开发带动，一般认为，日本首先开发出汉方颗粒剂的人是东亚治疗研究所第一任所长板仓武，他于1944年开发出柴胡汤、青龙汤类颗粒剂，并应用于临床进行比较研究，其灵感或来自于速溶咖啡的启发。其实如今除中国大陆以外，全世界的“中医”用药基本上都由配方颗粒及复方颗粒取代了传统中药饮片（越南、朝鲜的情况不明）。在付出几十年巨大的努力之后，中国的中药免煎配方颗粒终于将在2021年底正式开启全国商用。单煎与共煎究竟有没有显著差别呢？中国国家中医药管理局为此开展中药配方颗粒科研项目，对 20 首经典方单煎与合煎进行比较，研究结果表明：这 20 首经典方单煎与合煎在化学成分、药理和临床疗效三方面均没有显著性差异。部分饮片合煎还会影响有效成分的溶出。由于传统饮片煎煮时温度最高仅 100℃，通常达不到产生稳定的新的化合物的要求，故而合煎极少会因产生新的化合物而影响疗效。研究还表明并不是所有的经方合煎都是最好的，有的处方分煎结果优于合煎。另外，中国大陆以外地区长期的临床使用也证明免煎配方颗粒有显著疗效。国家发布2020年11月28日开始实施的《中药配方颗粒生产通用规范》，全过程涵盖药材种植养殖、采收和产地初加工、中药饮片炮制、中药配方颗粒生产等全部环节。免煎配方颗粒的推广会形成商业品牌，国内最后可能会出现几家头部大厂，这些大厂质量控制从药材栽培到采挖炮制均会严格按照国家GMP标准执行，在农残、重金属、黄曲霉素等指标的控制中均要达到质控标准，因此免煎配方颗粒在质量方面显然会比饮片更可靠。免煎配方颗粒的推广也使中药材第一次真正意义上变成了主要成分相对明确的药剂。《国家卫生健康委国家医保局关于结束中药配方颗粒试点工作的公告》的第九条：“九、中药配方颗粒不得在医疗机构以外销售。医疗机构使用的中药配方颗粒应当通过省级药品集中采购平台阳光采购、网上交易。”若药品省级集采（以后大宗品种还可能国家集采）则质量更有保证，药品价格也会大幅降低，以后药材辨伪问题也不用医生劳心了，有大厂和政府背书保证。若能争取将中药配方颗粒剂纳入医保范围则对中医发展更有利。

     首批160个中药配方颗粒国家药品标准已正式颁布，将于2021年11月1日正式实施。第二批国家药监局又批准了36个，现阶段试点企业还有约200至300个配方颗粒品种的国标研究资料正在准备提交审核。目前由中日韩联合提案的《中药配方颗粒国际组织标准》也已经在ISO/TC249立项制定中。从历史和人性判断，颗粒剂大概率将成为新时代中医用药的主流。联想到中医的“盛世”宋代流行煮散，我怀疑多少也与追求使用便利有一定关系，并非都是过去推测的那些原因。

     其五，现代中医药学界通过长期的考证调查综合研究，逐步厘定了常用传统中药材的现代植物学标准基原，以确保中药之本“真”，古今一致。

     其六，政府监管部门指导下，中药材的种植推广GAP标准，药材、中成药生产推广GMP标准，以提高和保证药物质量。对于商品中成药，其能否上市以及上市后表现都受到相关法律的严格管控。

     其七，中药安全性问题受到社会广泛关注并进行了大量的相关科研，一些易引发问题的中药被规范使用或限制使用。一些传统习用的大毒中药近些年的临床使用频率明显降低，甚至罕见了。连雄黄这种两千年民俗习用的药物都民间禁售了。

     其八，基于对野生濒危动植物的保护，法律禁用天然麝香、熊胆、豹骨、虎骨、象牙、犀角、穿山甲片等传统药材。人工麝香和人工牛黄已能产业化生产。

     其九，国务院曾指示：1979年1月起，中药处方计量单位统一用克。古代度量衡计量单位退出了历史舞台。

     其十，1999年出版的《中华医典》是“九五”国家重点电子出版物项目，是对中医古籍进行全面系统整理而制成的大型电子丛书，其先后收录了中国历代医学古籍1156部  ，卷帙上万，共4亿多字，汇集了新中国成立前的历代主要中医著作，它可以完成任意关键字、词、句的检索，并能打印出来。

     科技部于2001年立项，展开“1100种中医药珍籍秘典的整理抢救”的工作，在此基础上建立了“全国中医药珍善本古籍档案管理系统”，2004年８月２日《中医药珍善本古籍多媒体数据库》正式开通。2006年底全国中医药科技数据资源共享平台初步建成，近百种数据库能够通过网络提供科技信息服务，中医药科技文献资源共享及服务能力得到提高。政府相关部门通过各种途径收回整理散佚海外的二百余种古医籍。

     以历史的眼光对比看，现代医学已经在社会医疗中占据主流地位，并且进步神速，目前其科研开发已经对中医传统经方下手了，而中医药临床的相对优势也有所下降。现今中医药的学习和交流前所未有地便捷，传统医学深入研究的条件也极为优越，且现代生命科学能提供丰富的“营养”和借鉴，对中国传统医学而言，目前危机并存，或许也可以说现在“这是一个最好的时代，也是一个最坏的时代。”（狄更斯《双城记》）

     附录一：中医界2000年以来获得年度国家科学技术进步奖一等奖的项目

     2003年度“血瘀证与活血化瘀研究”（陈可冀团队）
     2013年度 “中药安全性关键技术研究与应用”（高月团队）
     2014年度 “中成药二次开发核心技术体系创研及其产业化”（张伯礼团队）
         “我国首次对2009年甲型H1N1流感大流行有效防控及集成创新性研究”（ 中国中医科学院及相关单位  中西医结合）
     2015年度  “人工麝香研制及其产业化” （于德泉团队）
     2016年度  “IgA肾病中西医结合证治规律与诊疗关键技术的创研及应用” （陈香美团队）
     2019年度 “中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”（吴以岭团队）

     （国家科学技术进步奖，1984年由国务院设立。中医药2000年以前获得年度国家科学技术进步奖一等奖的项目难以查找，若能找全再补充。）


     部分参考文献：

吕忠礼《初探针灸器械的发展变化》
刘文辉等《针灸、无针针灸与生物电技术》
梅万方《现代针灸的发展》
徐文斌等《浅说针灸器具的发展演变》
探寻现代针灸学的足迹（一、二、三）
袁其伦《关于现代针灸学的构想》  - 《中医文献杂志》 – 1995
陈汉平 《论针灸学的创新与发展》
陈少宗、巩昌镇《现代针灸学》2011年01月郑州大学出版社
巩昌镇《现代针灸学的基本内涵与发展方向》
陈少宗《发展现代针灸学是迎接挑战的根本对策》
《现代与传统的碰撞，一场关于针灸的学术对话》
张树剑、张建兰《什么是针灸传统：历史与比较的视角》
《专题笔谈：对针灸“辨证论治”的回顾与省思》
王国栋 《承淡安针灸器具革新研究》
叶明柱《毫针的沿革及相关问题探讨》 (文字稿)
《电针疗法的源与流》
刘冬《承淡安与朱琏针灸学术思想的比较研究》
李素云等《朱琏西医背景下的针灸理法认识》
《新形势下中医药国际标准化战略构想》
《全国中药饮片炮制规范编制工作，新进展来了！》
张保献《中药配方颗粒历史、现在与将来发展趋势》
黄龙祥《从两次理论行走悟中医针灸之道》
陈汉平 《论针灸学的创新与发展》
黄龙祥《针灸所70年筑基路上的几行脚印》
黄龙祥《中医学理论体系重构的典范——楼英【医学纲目】理论创新启示》（特别是最后部分）
黄龙祥《从三个著名案例看针灸临床研究的复杂性》

黄龙祥《困惑·思索·开拓》，中国针灸学会针灸文献专业委员会2006年学术年会论文汇编

李永明《美国针灸同中国针灸的比较》

李永明《针刺研究的困惑与假说》（一）（二）

李永明《2021 诺奖如何促进针灸的机理研究？》

徐东升《针灸面临的机遇与挑战:大科学与国际化的融合—香山科学会议第704次学术研讨会纪要》

焦耳99《针灸研究在美国有多么妖娆，你知道吗？》

景向红、朱兵《针灸学科当前的机遇与挑战》

王晓宇等《从“分子药”到“电子药”-SPARC计划和针刺研究》

……

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先生洋洋洒洒的大作所言极是，中医不仅要做好老祖宗的传承，更要做好创新，不仅青蒿素治疗疟疾，砷剂治疗M3型白血病，能否在其他病种上实现突破？如乙肝、艾滋病、免疫紊乱型IgA肾炎（陈香美院士不能治愈，只能延缓病情）等。

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中医入门总诀
上古先民无文字，结绳记事觅得失。（参读：易经•系辞下）
河图所绘今统计，莫为他论误其真。（原始社会时期靠打猎采集，现代科学中的统计学可以读一读。）
一六冬天所得少，三八春日始得多。
二七夏天用度小，四九秋季收获丰。
五为常备不可少，十为圆满向存生。
古间自有有为法，始记出入得洛书。（农耕时代）
戴九履一四二肩，左三右七六八足。
五座中央为常数，步履坎坷始负出。
伏羲画卦演天象，太极立圭日影观。（古代叫巫，今天叫科研）
天文历法至此演，燧人氏有燧火钻。（人工取火）
先民生活有病痛，神农出为百草餐。（中药起源）
黄帝时期有征战，天干地支甲子源。（生存会遇上战争，而战争离不开医疗与科技）
岐伯雷公鬼臾区，传承巫医与后先。（中医学传承）
凤凰衔书仓颉字，文王八卦向八间。（文字的发展及科研的进步）
乾坤天地山为艮，水火坎离震雷安。
巽风兑泽二进制，先后有别道法签。（计算机语言•机器语言与易道异体同源）
六十四卦方圆列，周流运转理明宣。
五音律吕一十二，天健地德人和圆。（和谐共鸣，世界大同）
太公有道百家鸣，世存医书圣贤传。（百家争鸣及中医学术发展大集成和流传途径变化）
素问灵枢难经著，汤液药录本草编。
伤寒杂病仲景论，根基牢筑务本谈。（四大经典做基础——名老中医之路）
四诊五辨治则异，殊途同归命先全。（关系到饭碗的看家本领）
古传今制数千载，无字之处会意参。（启示引导反思，文字表达的深层次意思需要认真体悟，实践是检验真理的唯一途径。）
虽有它法云捷径，指路之灯如是还。（治病勿求于本，本即是人。——医学入门三字经）（医学的根源是一定要探索明白的，就像研究探索人类的起源）
若愿医界大成就，博览群论业经年。（职业规划蓝图，群论非止于医，如相对论，生物进化论等。理论要与实践结合。）