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本帖最后由 汤一笑 于 2021-12-23 12:34 编辑
从创新角度看现代中医学的发展变化（二）
汤一笑
第二部分，关于针灸的现代化
中医体系内，针灸系统的现代化程度显然比方剂系统的要高，这大概与针灸是直接物理方式作用于人体“穴位”的治疗方式有关，也与针灸的国际化程度更高有关。上世纪初期以来，承淡安、朱琏等人就开始致力于推动传统针灸学的现代化（或称科学化），但上世纪50年代中后期，基于现实和统战需要，政府对中医的政策转变，倡先以学习整理继承发扬为主，“中医科学化”运动陷入停顿，于是承氏谨慎转回传统，朱琏的“新针灸”也昙花一现。尽管如此，现代针灸无论是在实验室还是在临床都不断地冲破传统的框架，学术只要活着，它自然会吸收时代的营养长出新的枝叶，这是历史的必然。针灸传播到国外，它就没有了传统的束缚，中国医生小心翼翼不敢干的事西方理疗师却能踊跃尝试。如今西方国家的针灸可分两类：西方现代针灸和西方传统针灸，前者就不说了，一想就知道什么意思，后者所谓的“传统”，也不是我们认为的“传统”，实际相对于所谓“中国传统针灸”，它们仍然是一种“创新”体系，如法国苏理学派针灸理论主要基于明代针刺手法，注重调整气机与阴阳平衡，治疗力求让所有的脉象平衡（治疗前、中、后都要把脉），其继承者更是有所创新；英国华思礼的“五行针灸”体系也很有特色，他认为大多数的疾病是因为人体五行中某一“行”较弱所致，其取穴和治疗也有创新之处。因为基础理论的不同，西方现代针灸正试图切割与中国传统针灸的关系而独立，这是中国针灸界必须迫切面对的国际挑战。几十年来，针灸界的创新其实是很旺盛的，中国针灸的新趋势与西方现代针灸其实很相似。
现代针灸根据所使用的腧穴系统大略可以分为两派：使用传统经穴系统的体针派；使用全息穴位系统的微针派（微指局部），后者据说是建立在全息生物医学理论之上的，但全息生物学顶多属于一种个人的生物学假说，主流生物学界并不认为它是一门“科学”，尽管如此，此学说在针灸界还是比较流行的。总之，微针派理论与传统经络学说是没有什么关系的，常见的微针派如耳针（法国）、脐针、头针、鼻针、手针等。其实还有其他一些别于这两派的创新派，如针刀派，理论和技术也是和传统针灸完全不同的。当然，传统针灸（教科书派 改良派）目前还是整个学界的主导。
黄龙祥先生指出，较之古代针灸 ，当代针灸临床变化最大的是刺法——从直刺到透刺、从浅刺到深刺的改变，这也导致了穴位概念的古今变化 ——今天的一个穴可以包含古代多个穴。当然黄氏所说的是中国的情况，相对于中国的“硬针灸”（李永明语），现代西方针灸用针短而细，不重手法和针感，被称为“软针灸”。
几十年来，尽管政府、学界投入了大量的金钱和精力，传统经络学说至今未能证实或证伪。而医学史界通过对早期经络形成的细致考究后，普遍倾向于认为传统经络是古人在“血脉”（古今把脉都在血管上）和天人相应理论的基础上，进行“虚构”的人体整体观，即传统经络其实是虚实结合并非完全实质的一种存在（基于此，传统经络学说还能被证实吗？）显然，古人这种方式下产生的经脉系统，只能是部分符合生理血脉的分布，部分又不符合，而这种状况恰给今天的经脉实质研究者造成了不切实际的研究“希望”和无尽的困扰。再一方面，现代科学指导下的中外实验针灸学在针灸作用机理的研究方面却取得了相当可观的进步，这样的时代背景下，自然会有不少学人意图建立全新的现代针灸学体系，尤其是完全没有传统束缚的国外针灸界。在国人沾沾自喜的不知不觉中，中国针灸之林的一些草木在西方医疗世界已经长成了根深叶茂的大树，墙内开花墙外果的现象日益多见，如西方日益流行的干针（西方独自重发现）正在借中国针灸的砖瓦盖西方针灸的大楼。对中国针灸界而言，“狼”真的来了！黄龙祥先生就曾指出：“一旦西方肌筋膜链学说最终形成完善的理论体系，其科学性和实用性也全面超过中国的经筋学说之时，中国针灸丢失的将不再是一针一术，所有在筋膜区域操作的针法都将可能被收编。……为干针和西方徒手治疗技术提供理论支撑的肌筋膜链学说，其更大的意义在于挑战了现代医学理论的基本观念，促使其将目光从实体结构向虚空结构转移，……将带来一场医学革命，这场革命正是时代对中医和西医同时提出的严峻考验。”由于涉及国家话语权的问题，面对国际挑战，中医针灸界建立能够有效指导临床实践并与现代科学通约的现代针灸学体系已经迫在眉睫，且是无法回避的历史任务。黄龙祥先生由此发出中医学理论创新要尽快“向前走”的呼吁。但正如王家福先生指出的那样“中国学人的根本欠缺是缺乏体系性构建的能力”，这是中国传统文化的一大弱点。参见黄龙祥《从两次理论行走悟中医针灸之道》。
（附：黄龙祥针灸尴尬之问：传统针灸的宝藏几乎都是由西医医生，特别是西医外科医生发掘、应用并广而告之，推广到全世界。为什么针灸的科学价值不能由针灸医生来鉴定，去推广，而非要借助西医的力量？是我们自己没有力量，还是身在庐山不识山？）
2010年11月16日联合国教科文组织将《中医针灸》列入“人类非物质文化遗产代表作名录”。那么“中国针灸”必须坚持其独特的特点（至少是一些传承人），这是传统又穿上了一层盔甲。2010年前后，学界也出现了若干本《现代针灸学》的著作。我感觉大概可以分为两类，一类是改良派的现代针灸学，一类是革命派现代针灸学。改良派早期如承淡安，近期如袁其伦的《现代针灸概论》（1990年），他认为现代针灸学是以现代科学技术知识为基础，去整理、认识和指导针灸学的理论、法则和临床实践。现代针灸学的体系应该与古典针灸学和近代针灸学既有联系又有区别，但在理论和临床方面应本质上是基本一致的。袁氏基于对传统经络实质的追问，认为中医传统经络的物质基础主要是血管及其交感性神经复合结构。
我比较惊讶的是革命派现代针灸学。20世纪30年代，日本针灸界普遍抛弃经络理论而重视腧穴的作用（注：这其实也是中国针灸学术传统的一支正宗），用现代神经生理学解释针灸治疗机理，流行“经络的本质是神经”说，这些对当时中国的针灸学界影响很大。中国出版的针灸书中腧穴主治最早采用现代医学语言表述的是1931年出版的《高等针灸学讲义》日文中译本，对中国近现代针灸学者影响较大。
我国针灸界的革命派，建国初期的代表就是朱琏的《新针灸学》，朱琏先生是西学中，信仰唯物主义，本身就是革命者。她是建国初期卫生部针灸研究所的创建者及所长，其所著《新针灸学》发行于国内外，是中国现代针灸学国际化的第一个传播使者，此书多次修改再版，也曾是中医学院的针灸教材。朱氏“新针灸”之所以“新”是因为用较为彻底的现代医学眼光看待中医针灸，她基本上对传统经络持怀疑态度，认为没有神经、血管之外的经络存在。朱氏认为人体机能调节或管制的主导系统只能是神经系统，因此其新针灸学完全基于现代神经学说，认为针灸治疗原理是通过调整神经系统功能来影响疾病的发展和愈后，并率先提出针灸治疗的作用机制离不开大脑皮层高级中枢的参与。朱氏《新针灸学》完全以现代医学疾病分类方法制定临床诊治思路。她针灸临床诊治主张“辨病不辩证”，且以辩现代医学的病为主。其腧（输）穴的主治功能表述也完全西化，都为现代医学的病名病症。朱氏一生都坚持自己的学术主张。黄龙祥先生评价《新针灸学》拉开了构建中国现代针灸学大厦的序幕，是开山之作。它不仅深刻影响了中国针灸现代教育的方向，而且还影响了接下来的中国针灸的科研方向。参见黄龙祥《针灸所70年筑基路上的几行脚印》一文。
近年如陈少宗的《现代针灸学》（2011年），陈氏现代针灸学体系首先是大张旗鼓与传统针灸学体系切割的，传统经脉理论、气血、辩证这类概念在其现代针灸学中完全没有地位，即他不是拆了旧房盖新屋，而是另起高楼，各自独立，互不干涉，这就是他的“必须同时尊重针灸学的两种发展模式”论——既要坚持和保护“既有模式内已臻历史完美”的“老城”（古典针灸学），又要积极发展建设“新城”（现代针灸学）。这种革命方式确实高明，能很好地避免针灸学界内部的无谓争端和内耗，又能迎接国际现代针灸崛起的挑战。陈氏现代针灸学关于针灸原理、机制的探索完全是建立在现代生物医学（包括系统生物学）体系基础之上的，以神经—内分泌—免疫网络学说及针灸效应的四大规律为理论核心。针刺手法注重的是强弱刺激与针刺效应的关系。其学说认为“辨病论治”是针灸现代临床的大方向，按他的说法是“临床实践的客观需要催生了现代针灸学”。
按陈汉平先生的说法，我国近几十年在针灸研究方面，除了针刺镇痛（麻醉）原理外，尚未能出现更多被国际科学界公认的成果。针刺镇痛原理的研究推动了针灸学术的现代化进程，使针灸疗法渐被世界主流医学所认同，促进了针灸向世界的传播。上世纪70年代试图以针刺麻醉代替药物麻醉的临床研究激情过后，因为针麻的缺陷及诸多原因，针麻逐渐式微。2000年之后，上海周嘉教授的针麻团队又改良以针药复合麻醉的方式重新复活并发扬光大了这项技术。
黄龙祥先生通过对近 50 年来针灸临床文献的系统分析发现了针刺穴位镇痛的规律：在需要较大刺激强度与较长刺激时间的针刺麻醉镇痛以及痛证（特别是急性痛）的治疗中，穴位作用的特异性不明显。其中针刺麻醉的镇痛作用主要取决于刺激强度、刺激时间、针刺深度，而急性痛的治疗适合深度较浅的针刺（皮内或皮下，此即“浅刺优效”规律）、针尖朝向痛处，并特别要求针刺过程中配合进行患痛处的活动（注：现代医学发现刺激脑运动皮质治疗顽固性疼痛的效果最好。这是针刺过程中患者要配合进行痛处的活动的科学机理）。另外， 对于痛证的治疗，针刺一个穴位的作用究竟表现为特异性，还是非特异性效应，在很大程度上取决于刺激的强度。
1949年以来，针灸学领域有两大科研项目，一是针刺麻醉（镇痛），二是经络研究。针刺镇痛出了成绩，而经络研究并没有取得什么实质的尤其是受国际学术界认可的进展。原因何在？黄龙祥先生指出，传统经络学说作为一种理论，包含两部分：一是经验事实（关于现象之间规律的知识，即珍珠）；二是对经验的解释（关于现象或规律的本质说明，即链绳）理论说明就好比将经验事实的珍珠串起的链绳。针灸领域一些旷日持久的争论或者理论研究久攻不下的症结正是在于人们长期混淆了针灸理论中这两种不同的成分。经络学说的的科学价值并不在于那十二条经脉线，正如中国古代天文观测资料的科学价值在于对天象的准确、完整的超长期观测记录，而不在于古人对这些天象所作的种种占星术式的解释。科学发展史表明，科学的进步主要表现为科学理论中“说明部分”的不断更新，也即是表现为一个不断更换“珍珠链”，不断与时俱进的过程。黄氏的这些卓见要是放在百年前或当今中医药疗界，大概难免骂声四起，但在针灸界却没有这种情况，说明针灸界整体人士的现代意识远高于中医药疗界。参见黄氏《突破针灸理论创新的瓶颈》（2004年）。
近年来在欧美，一系列基于规范的临床研究方法基础之上的大样本针灸临床研究论文相继在国际知名学术期刊上发表，大体上，国外研究者一方面肯定了针灸对软组织损伤及相应痛证有明确的治疗作用 ；另一方面却否定了穴位在治疗这些病痛方面具有特异性。后一结论让国内针灸界压力山大。黄龙祥先生仔细分析了国外的这些临床实验，指出问题出在实验设计不合理上，导致不可能得出正确的实验结果。但黄氏也承认，在针刺麻醉镇痛以及痛证（特别是急性痛）的治疗中，穴位作用的特异性不明显。参见黄氏《从三个著名案例看针灸临床研究的复杂性》一文。此文关于针灸穴位的有效性与特异性的区别论述，值得方证学派人士的注意。
对于欧美学界假穴有效以及针刺特殊穴位同假针刺比较无显著差异的实验结论，李永明先生认为一方面可能与中方传统“硬针灸”西方“软针灸”的差别有关；另一方面可能还有更深层次的原因，他还因此提出了“泛穴现象”的假说（2011年？），即人体无处不是穴是一种普遍的生理现象，针刺人体皮肤表面的任何部位都有可能产生一定的针刺生物学效应或起到治疗作用。传统针灸穴位的特异性只是相对的。这个假说可以解释为什么在临床试验中针刺体表“非穴位”同样可以产生一定疗效的现象，还可以解释为什么在东西方针灸临床实践中有多种针灸理论并存。因为发现针灸针只要刺入皮肤即会有明显的生理作用，已经有西方研究者建议在今后的针灸临床试验中避免使用针刺入皮肤作为安慰剂对照。
黄龙祥先生曾介绍现代针灸创新的两条新枝，一是《郭效宗针灸有效点疗法》，它提出了抽象度更高的腧穴新概念和诊疗新视角，为后来“穴位敏化”预设了渠道；二是薛立功《中国经筋学》，它对《针经》的古典经筋学说进行了现代科学阐释和实践总结。经筋学说对比于西方干针界主流的肌筋膜链学说，黄龙祥先生认为前者在治疗病症的范围、治疗策略、具体治法方面表现出明显的优势，而在诊断标准及概念的规范表达上则不及肌筋膜链学说。但总体而言，中国人2000多年前构建的经筋学说与西方医学最新的肌筋膜链学说相比，仍占优势。
李永明先生指出，近50年来，有关针灸机理的研究主要集中在对中枢系统的影响，比如针刺对脑啡肽的改变和有关神经通路。但目前仍然有很多皮肤等周围组织的针灸现象和疗效一直没有明确的科学解释。2021年的诺贝尔生理学或医学奖授予温度感受器和触觉感受器的分子机理研究成果。李先生认为这两项成果将会促进了针灸机理研究的进展，为研究针灸的组织学原理打开了一扇大门。因为针灸疗法正是通过温度（灸）和触觉（针）的皮肤刺激产生疗效的。
近些年，中医针灸界有一个比较有争议的问题就是“辨证论治”，由于针灸治疗的特殊性，针灸学界很多人都认为原本针对中医内科学提出的“辨证论治”，对于针灸临床而言，是一双“不合脚的鞋”，脱离临床实际。依我的理解，古人针刺是“随病所而刺之”，目前中外针灸界临床使用最多的可能是“辩经论治”和“辩病论治”，理法思辨色彩较淡，这也是针灸能流行世界的一个因素。 （注：近有肖相如先生认为，《伤寒论》追求的是特异性方证，“辨证论治”是无方可用时的退而求其次的无奈之举。此说若对比古典针灸就一目了然了，特异性方证 ——特异性穴证，无穴可用或原定法无效时，才设法去找阿是穴之类。针灸一直承继的是汉唐古传统，古人确实就是这种追求！这就明白近年针灸界为什么很多人认为辨证论治“不合脚”了，因为他们本能觉得原本简单的常识被带“偏”了。）
现代针灸的针具与古典针具其实是有很大不同的，《内经》中所描绘的九针现代临床之中基本仅保留了毫针一脉，这也是金元以来主用毫针的传统。
承淡安先生上世纪30年代东渡归来后，积极引进日式针灸器具，探索改良针灸器具，现代的毫针、火针、艾条、火罐及三棱针等基本都是经过他当年改进定型的，承氏革新的针灸器具在建国后基本得以延用。他当年在《中国针灸治疗学》中，对毫针的制式标准和质量要求作了严格的规定，从而奠定了现代毫针的制作标准。不锈钢是1912年德国人毛拉发明的，1935年日本人开始用不锈钢制造针灸用针，承淡安先生于1951年尝试以不锈钢制作针灸针，1953年，在承淡安先生的倡导下，我国开始生产不锈钢的针柄缠丝针灸针。
一次性无菌针灸针的革命性使用也是西方针灸先行带领的。梅万方先生（1946年—2014年）1978年在英国发明了一次性针灸针并产销。一次性针灸针在国内的发展，我见到国内最早的报道是1987年，由苏州医疗用品厂研制成功"一次性使用无菌针灸针"，之后业界就有人不断呼吁推广使用一次性无菌针灸针。国际标准化组织(ISO)于2014年2月3日正式出版《ISO17218:2014一次性使用无菌针灸针》标准，这是首个在世界传统医药领域内发布的ISO国际标准，随即中国政府规定三年内针灸医疗行为全部改用一次性使用无菌针灸针，这也是针灸史上一次重大的事变，从近代的强调针具消毒到一次性无菌针，这是针疗技术现代化的标志之一。目前，在国际市场上高中端针灸针基本被日韩品牌占据，中国厂家目前的生产技术比较落后，市场份额已大幅缩小。
电针是毫针刺激与电生理效应的结合，以微电流刺激代替手法运针。起先我以为电针也就几十年的历史，但实际上电针已经应用200年了，发明电针的自然是西方针灸家，1810年法国医师白利渥慈（Louis Berlioz）提出针上并用电流的想法。1825年萨朗弟爱（Sarlandiere）医师首用电针治疗神经痛和风湿症。之后一直不断有西方医师进行电针治疗的研究和实验。在西方电针应用一百多年后，1934年，我国的唐世丞开始将电子管产生的脉冲电流应用于临床医疗试验，发表了《电针手术及学理》、《电针学之研究》，因时代原因没能推广。承淡安先生在上世纪30年代也实验过电针灸。我国真正在临床上推广使用电针仪的是西安卫校朱龙玉先生，他在1951年开始深入开展电针的临床研究，并大力倡导电针，影响很大。1968年我国晶体管低频脉冲电针仪研制成功，并迅速得到推广使用。2007年针刺手法电针仪研制成功（具有模仿针刺手法的12种手法模式）。目前，我国用脉冲电针治疗的患者已接近于针灸科总病例的半数以上。电针疗法目前是遍及世界各国的理疗法。
电针的应用和研究又延伸出大量的非针刺电疗仪，如电热针、电热灸（红外线）、微波针 、激光针、磁极针、平衡针灸仪、超声波治疗仪、经络生物电治疗仪等等，目前市场上这类产品五花八门龙蛇混杂，这类电疗仪的具体疗效如何？目前很难有客观权威的评价。
针灸国际化的半世纪以来，中国针灸已经变成世界针灸，如今是各国百花齐放。从2021年6月底在北京召开的香山科学会议第704次学术研讨会的会议纪要来看，在现代医学和国际化冲击下，中国针灸学目前正处于“内忧外患”的尴尬局面，欧美现代医学大量严谨的实验研究结论对传统针灸学的理论和实践均提出了严峻挑战（其中以否定传统穴位有特异性治疗效果最为尖锐）。西方现代针灸学术正在引领潮流，中国针灸界在国际舞台上正逐渐失去以往的话语权和主导权。重新构建一个让科学界都能理解和认可的新针灸理论体系再次被多位学者提起，任重道远。会议认为针灸的国际化一定不要以捍卫性为前提，要抛弃阵营，科学地看待传承和发展。要接纳和尊重世界针灸的多元化发展。
近现代以来中医针灸的变化很能给人以启示，不论主动或是被迫，现代化的汹涌浪潮终究难以抗拒，不管前路如何，革新改变或大或小难以避免。针灸学的现代变化，最大的启发应是——传统技术即使不用传统理论也能建立起一套具有显效的全新诊疗体系。其“保护老城，另建新城”的新模式或是传统医学轻装前行的一种好办法。
附录：关于美国针灸
从李永明等人的相关介绍文章来看，针灸从20世纪70年代初期传入美国，历经半个世纪的发展，从“东方巫术”到如今成为医疗行业争抢的医疗技术，经历了很大的变化，业已形成了与中国针灸非常不同的一个变异流派。美式针灸属于“软针灸”，与日本针灸较有渊源，用的是比较短、细的一次性针灸针【最常用的型号为：0.5～1.5寸长（1寸=12.5mm）、32～36号粗（直径0.28～0.18mm）的不锈钢针灸针】，多采用针管辅助进针，注重无痛进针法，基本解决了进针疼痛的问题，操作上也并不强调手法和针感（只寻求病人有微弱针感），取穴较多，患者在针刺时一般需要在单独的房间里躺卧入静。相对来说，“软针灸”可能会携带更多的心身疗法和安慰剂的成分。美式针灸的疾病谱与中国非常不同，常用于治疗各种急性和慢性疼痛病症、抑郁症、焦虑症、不孕症、过敏症、戒毒、减肥、癌症相关症状等常见病。其中情志疾病占较大比例。近年美国卫生研究院整合健康中心（NCCIH/NIH）已经把针灸的分类从生物疗法改到归类于心身医学疗法。美国人对针灸的接受程度很高，患者大多数为白领阶层，有的人甚至无病痛而仅仅是为了保健或保持状态而针刺，令人有些不可思议。美国绝大部分针灸业者是专业针灸师（华人只占少数），收费较高，从业者的收入可观。私人诊所是针灸业者主要的行医模式，甚至开始出现连锁针灸诊所，由此可见，美国的针灸业的现实业态比我国相对还要好。美国针灸电针经常使用，但艾灸较少使用。
美国政府近年对针灸的研究也很重视，有学者曾做过检索，2010年到2020年8月期间政府资助的针灸相关课题有186项。主持课题最多的机构前三位依次是麻省总医院、加州大学、MD Anderson癌症中心，都是世界最顶尖的医学中心。在针灸学术研究方面，西方临床研究者更注重有关针灸临床最基本问题的研究。比如：针灸能治疗什么病？针灸疗法是否有效？如何选择有效穴位和针刺方法？等等。美国民间有针灸学者发起的“针灸试验者联盟”之类的研究组织。
美国美国国立卫生研究院（NIH）2016 年10月启动了“刺激外周神经缓解疾病症状（SPARC）”的大型研究计划，该计划对通过刺激外周活动缓解疾病症状（即斯巴克【SPARC】疗法）开展研究，按照神经编码刺激内脏器官的传出神经精准调节内脏功能是SPARC的研究目标，即希望探明调节内脏功能的神经环路。国际针灸界普遍认为SPARC计划一定是揭示针灸作用机制的一个强有力的推手。2019年 7月美国 NIH 补充整合医学中心（NCCIH）对“穴位相关问题”进行全球范围的意见征集，是认识到针灸关键科学问题和进军针灸基础研究的一个标志。
受针灸疗法和斯巴克【SPARC】疗法的启发，美国有些先锋医疗公司正在研发各类电流刺激迷走神经的植入式生物电子治疗装置（可以想象这类似微型植入式电针仪），以代替相关传统药物的治疗，有学者称之为“电子药”，这是一个全新的领域。
现代医学科研的厉害之处在于，他们研究针灸，最终目标并不仅仅是验证针刺本身的效果和操作手法，重点在于寻找是否存在某种机制，能够解释那些效果，此机制能不能催生比针刺更好的治疗疗法。最终可能产生一种完全替代针刺的现代治疗方法。
（第三部分另文接续）
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窥视卡
发表于 2021-12-16 13:21:23
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发表于 2021-12-18 17:18:55
