身大热是太阳病表热

李国栋

《伤寒论》所谓“身大热”，是太阳病表热。如11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”病人身大热，是触摸其身体非常热，皮肤发烫，反而想增加衣服，这是热在皮肤，寒在骨髓的太阳病麻黄汤证。热在皮肤是阳气郁积在皮肤，如48条：“若太阳病证不罢者……阳气怫郁在表。”寒在骨髓是水气停聚在骨髓，骨髓属于表部，凡骨节疼痛实证，张仲景必用桂枝解痛。如麻黄汤证骨节疼痛、白虎加桂枝汤证骨节疼痛都是用桂枝解痛。桂枝解痛是发散水气而解痛，故寒在骨髓是水气停聚在骨髓，阻碍阳气在骨髓通行，则骨髓不能得到阳气的温煦，则恶寒。病人身大热，反欲得衣，是太阳病麻黄汤证的典型病状。
病人身大寒，反不欲近衣者，这是寒在皮肤，热在骨髓的表现。寒在皮肤是水气停聚在皮肤，热在骨髓是阳气聚集在骨髓。水气停聚在皮肤，阻碍阳气在皮肤通行，则皮肤不能得到阳气的温煦，故身大寒。身大寒，是病人特别恶寒的自我感觉。这种病状的表现是，当病人将衣被贴近身体时，就会增加烦热，汗出增多；当病人揭开衣被时，就会感到非常冷，也就是身大寒。病人身大寒，反不欲近衣者是太阳病桂枝汤证的特殊表现，12条太阳中风之“啬啬恶寒”就是身大寒。
身大寒，反不欲近衣者，不是真热假寒证。真热假寒证在《伤寒论》中有明示，即“厥深者热亦深”。热亦深，就不是身大寒。热深者就没有怕冷的感觉。厥深者是手足厥冷，不是身体寒冷。11条的“反不欲近衣”与121条的“不欲近衣”也不是相同的病状。11条是身大寒反不欲近衣，这是热在骨髓，是表部热。121条是不恶寒不欲近衣，这是热在胃肠，是里部热。里部热的表现是不恶寒，不欲近衣，而不是“反不欲近衣”。11条身大寒是病人非常恶寒的自我感觉，非常恶寒反而不欲近衣，是反常的现象，故曰“反不欲近衣”。
身大热，反欲得衣者，不是真寒假热证。真寒假热证在《伤寒论》中也有明示，即“身反不恶寒，其人面色赤”。身反不恶寒，当然不欲得衣，而不是“反欲得衣”。临床所见，真寒假热的病人面色浮红，穿衣和盖被比常人要少、要薄，时不时还想把四肢裸露出来，这就是“身反不恶寒”的表现，并不是“反欲得衣”。所以说“身大热，反欲得衣者”，不是真寒假热证，而是太阳病麻黄汤证的特异病状。
《伤寒论》所谓“无大热”，多为无表热，是触摸身体由先前的身大热变为无大热，此为表邪入里。如269条：“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”61、63、136、162、169条等“无大热”，都是表邪入里。无大热，跟身微热差不多。如71条：“微热、消渴者，五苓散主之。”五苓散证消渴是表邪入内。252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”此条身微热也是表邪入里。无大热，是太阳病证已罢，已无太阳病表热。

xuxiang0521

病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；
确实说的就是太阳表证，而不是真寒假热。

coorus

身大热，是触摸其身体非常热，李老师说得没错，那么身大寒也当是客观体征，即触摸其身体温度低，而不可认为是病人“恶寒的自我感觉”，前后呼应的文字（大热、大寒）当以同样的逻辑去理解，不可搞双重标准。身大热而反欲得衣者，正是太阳表证的恶寒发热，高热多为麻黄汤证，但也不能排除桂枝汤证。欲得衣是恶寒，并不是什么“骨髓不能得到阳气的温煦”，病人全身发热，骨髓也是热的，甚至比皮肤更热。

身大寒，反不欲近衣，也不是什么“热在骨髓”，而是将要冻死的人主观恶热而出现“反常脱衣现象”，此人里外皆寒，情况比通脉四逆汤证还要严重，不恶寒的同时，连外热也没有了。

总之，要先搞清楚一点：主观的恶寒恶热，跟身体实际的寒热是没有对应关系的，好像绝大部分中医都会有意无意地把两者混淆起来。

第11条不在伤寒论逻辑之内，可当衍文看。

子予

身大热而反欲得衣者  表热里寒 他是寒证  
身大寒反不欲近衣者    就是里热   他是热证
太阳病  是发热恶寒  他是得衣被觉得热 去衣被又觉得冷  
症状的分析 采集 不能靠猜想  要在临床中体会  表热他是一个症状，表热证 他是一组症候群。这不是一个概念

gugu

大家不妨举几个临床实例，比如某某病某某体质，来说明这种情况。

李国栋

这不是什么双重标准，而是实际情况。
身大热，是扪之全身发烫。身大寒，假如是扪之全身冰冷，那肯定是死人。身大寒，就是太阳病桂枝汤证的“啬啬恶寒”。本人有过亲历。啬啬寒寒，是揭开被子就冷的要命，病人原话：“揭开被子，外边就是冰,啬啬发抖。”盖上被子，又会汗出烦热，不能揭被，也不能盖被，只好用手撑起被子，使被子不贴近身体，这就是“不欲近衣被”。那个病人出汗多，衬衣都脱了，光着身子，所以是不欲近被。
全身发热，骨髓也是热的。骨髓中的水气也是热的。但是水气不能温煦骨髓，津液才能温煦骨髓。例如一些高龄老人，夏至高温还穿棉衣，就是津液过少，水气过多。
麻黄汤证身大热，为什么身热还恶寒？就是水气在骨髓，阻碍了津液在骨髓通行。例如阳明证也是身热，却不恶寒而是恶热，就是皮肤和骨髓没有水气，津液在表部通行无阻。

coorus

李国栋 发表于 2020-6-24 20:23
这不是什么双重标准，而是实际情况。
身大热，是扪之全身发烫。身大寒，假如是扪之全身冰冷，那肯定是死人 ...

请查一下“反常脱衣现象”，这是人体温过低后出现的热幻觉所致，另外，也请了解一下体温中枢在太阳病中扮演的重要角色，看看恶寒的本质是什么，了解之后也就不会诸多臆测了。

心宁2019

coorus 发表于 2020-6-24 19:12
身大热，是触摸其身体非常热，李老师说得没错，那么身大寒也当是客观体征，即触摸其身体温度低，而不可认为 ...

这同样是前后矛盾的说法，因为这样理解身大寒便不是“当以同样的逻辑去理解”而亦搞了“双重标准”。

大热大寒皆指“表”，而皮肤骨髓亦是表里之词而非实物。

表热或曰表有热象而恶寒与表寒或曰表有寒象而恶热临床上皆可见到，仲景爷不过是提示我们不能只看表面现象，同时还要重视病患的真实表达，正所谓“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”是寒证还是热证，是阴证还是阳证如果搞错了，不但不能救人可能还会杀人。

李国栋

coorus 发表于 2020-6-24 20:51
请查一下“反常脱衣现象”，这是人体温过低后出现的热幻觉所致，另外，也请了解一下体温中枢在太阳病中扮 ...

冻死前反常脱衣和反不欲近衣不是一回事。冻死前反常脱衣是脱下衣服，反不欲近衣是不欲贴近衣服。反不欲近衣是热在骨髓，是实实在在的骨髓发热，不是冻死前的骨髓寒。
太阳病伤寒和太阳病中风之恶寒，就是表部有水气。否则就不会有太阳病误下之所出现的结胸。这是中医认知理论，和西医认知的体温中枢不是一回事。用体温中枢臆测太阳病，恐是中医理论西化。

liangxiong

表里。表为标，里为本
何也？因为吃药吃到里，作用于里，药对表的作用是对里作用的延伸。故里与药是直接对应关系。里热就是本热，里寒就是本寒。寒热的真假也是从用药药性的角度说的。这是一层意思。

        另一层意思是参照系的问题。所谓寒热，在太阳阳明少阳太阴部分，寒热参照的标准大致不变，热冷标准还算一致，但少阴开始，参照标准有被拉下的嫌疑，特别是到厥阴，参照系降低了，以某程度的寒为常，所以会“怕热”。

coorus

心宁2019 发表于 2020-6-24 21:27
这同样是前后矛盾的说法，因为这样理解身大寒便不是“当以同样的逻辑去理解”而亦搞了“双重标准”。

大 ...

是的，大寒大热皆指体表温度而言，不知你的看法与我差异在何处？

coorus

李国栋 发表于 2020-6-24 22:07
冻死前反常脱衣和反不欲近衣不是一回事。冻死前反常脱衣是脱下衣服，反不欲近衣是不欲贴近衣服。反不欲近 ...

您仍认为恶寒必有寒，恶热必有热，这就没办法了。

李国栋

快冻死的人全身冰冷，反而脱下衣服，一定是感觉热，而非幻觉，这是残阳外浮，必死。就像手足厥冷并且下利者，当不能食，而反能食者，一定是感觉饥，这是胃气将绝，必死。

经曰“身大寒，反不欲近衣”，这是医者观察到的病状，“寒在皮肤，热在骨髓”是医者分析的病机，因为热在骨髓，近衣则增热，所以不欲近衣，但是也不能脱衣，脱衣则非常寒冷（身大寒），也就是太阳中风之“啬啬恶寒”。这绝不可能是快要冻死的人全身寒冷如冰。全身寒冷如冰者，不可能“热在骨髓”。不吃透这一点，就不知道太阳病中风还有这种表现。

李国栋

11条之“寒在骨髓”和“寒在皮肤”之“寒”，是指水气，并不是指温度。如41条：“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”此条“寒去欲解”之“寒”，就是指水气，是说心下水气欲解。166条：“病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”此条“胸有寒”之“寒”，是说胸中有饮，此“寒”也不是说温度。否则的寒，胸有寒者当与人参汤温之，不当与瓜蒂散催吐。瓜蒂苦寒，胸有寒者怎么能用苦寒之药？

李国栋

11条之“寒在骨髓”是水气在骨髓，“寒在皮肤”是水气在皮肤。如41条：“伤寒，心下有水气……发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。”41条“渴者，此寒去”就是心下水气去。因为伤寒全身发热，不可能心下寒冷。同理，伤寒全身骨髓发热，不可能皮肤大寒如冰。