“方证”及“方证相对”内涵的是是非非

海阔天空

本人推荐“方证”及“方证相对”的不同论述，旨在引发讨论，求同存异，共同提高。


辨方证不同于辨证


中医“证”和“方证”的内涵是什么？“辨方证论治”和“辨证论治”的区别在哪里？

□ 熊兴江　中国中医科学院广安门医院


　　近来在《中国中医药报》上刊登了大量有关经方方证临床运用的文章，读来令人耳目一新，受益匪浅。自从高等中医药院校教材将“辨证论治”作为中医学的特色和优势约定俗成之后，中医学在临床、教学、科研上均有了统一的标准和规范，辨证论治模式最为强调的“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”的“病机用药”思想渗透在现今中医学的各个方面，同时，业内对于辨证论治以外的疾病辨治思维模式却逐渐淡化。其实，在中医学经典著作中蕴藏着另外一种古老而又独特的疾病辨治体系——方证对应。

一、对“方证对应”的几种不同认识
　　方证对应，又名方证相对、方证相应、方证照合、汤证辨证、方剂辨证、方证辨证等，一般认为是指方药与病症和病机之间存在着契合对应关系。对方证对应中“证”内涵的不同认识是现前争鸣焦点所在。目前较有代表性的观点认为，证是病机意义上的，是疾病某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，具有时间和空间的特性，是一种具有多环节、多层次病理生理特征的时空模型，是疾病状态下的机体阴阳、脏腑、气血紊乱的综合反应。在中医证型中，各种症状的出现并非必然，而是随机的，加之目前中医症状尚无法准确量化，难有客观标准，使中医的“证”具有相当的模糊性。
　　另外，尚有一种观点主张“证”是症状，是诊断的依据凭证。如南京中医药大学的黄煌教授认为方证是以方为名的“证”，方证就是用方的指征与证据，这个“证”是以人的外在表现为依据。古代的方证就是用望、闻、问、切采集到的患者的外在表现，方证的着眼点是“人”而不是“病”。其内涵可以是西医所说的病，也可以是某种综合征；可以是中医的证，也可以仅仅是某个症状，并不局限于阴阳表里寒热虚实，也不是与辨病治疗相对立的一个疾病单位，而是一种与诊断用药浑然一体的辨证模式。它朴实而具体，是中医辨证论治的基本单位。
　　张文选认为，证是方证中的特征性症状，指出作为患者临床表现的“症”是客观存在的临床事实，“症”能够反映疾病的本质，人们所说的《伤寒论》的方证，其“证”字其实就是症状的“症”，《伤寒论》六经提纲辨六经病脉证并治的“证”也是指“症”，为了避免与《中医基础理论》所说的“证”与“辨证”的概念混为一谈，还建议将伤寒学界所谓的“方证”改称为“方症”，且“辨方症论治”体系概念，也统一用“症”，而不用“证”。
由于对证的内涵认识见仁见智，因此业内对方与证之间的对应关系认识分歧较明显。
（1）有学者认为“方证对应”关系可能是方与证之间的适配性或关联性，即“方证相关”，表现为多个或某类方剂治疗某一病证在不同程度上显现疗效；
（2）还有学者认为“方证对应”是一种直接对应与间接对应关系，直接对应是方剂主治证候与患者病症表现的对应，间接对应是方剂之理法与证候的理法（病机治法）相统一。“方证相应”的关键是主要的、关键的病机层面上的对应，方剂所治病证有一定的病机，证候中的病机应与方剂所针对的病机吻合方能取效；
（3）还有学者认为“方证对应”是指病势、病位、病情、病性对应，方证对应关系遵循定位同步原则、定势同步原则、定量同步原则以及定性相异原则；
（4）最后，还有一种观点认为“方证对应”是方剂与特征症、证据、指征的对应，在临床上不管患者的病症多么错综复杂，只要能发现某一方症状的特征性表现，就紧紧抓住这一特征性表现，确定为某方症状，径投该方予以治疗。

二、“方证对应”内涵追溯
　　鉴于方证对应理论所蕴含的独特学术内涵和巨大临床价值，笔者试追溯其原始内涵。
　　方，即是方剂，是治疗的主要手段措施。中医学，古称“方脉”、“方术”、“方技”，意即方是中医学的代表，是中医学的代名词，中医学是一门用方的技术。从中医学的学术发展史不难看出，唐以前的代表著作均以方书为主，体例相似，病下系证，证下列方。如《伤寒论》、《千金方》、《外台秘要》等等，其中所载之方多为经验有效的简便方。后世在此基础上，衍化派生出众多方剂，如《太平惠民和剂局方》、《圣济总录》、《普济方》、《中医方剂大辞典》等。面对浩如烟海的方剂，应当从流溯源，执简驭繁，从作为“群方之主”的经方学起，因为它是众方之根之源，“药少而精，重配伍，药味配伍及药量配比法度森严，变化有一定规律”，“用之得当，常能愈大病，起沉疴”，最经得起历史的考验和临床的重复，并且一直沿用至今而不衰。
证，原为“證”、“証”字，在《说文解字》中前者训为“告也”，后者训为“谏也”，“今俗以証为證验字”，有证据、证明、验证义。《伤寒论》中有“辨××病脉证并治”，《金匮要略》中也有“××病脉证”，其中的证就是诊治疾病的证据指征，就是客观可见的外在征象、表现，就是症状、体征。“方证”中的“证”不是病机意义上的一个概念，而有证据之意，是诊断的依据凭证。中医学是一门极其严谨规范的学科，其方药的使用均要有很严格的证据作支撑。这种使用方药的证据是古人长期对在人体自身反复进行的大规模方药试验结果的提炼和升华。有是证用是方、有是证用是药就是对这种严格契合关系的高度概括。宋代以降，中医学逐渐分化出不同的学术流派，有主张气化学说者，有主张医易同源说者，有主张补土说者，有主张滋阴降火说者，有主张命门说者，有主张温病说者，有主张阳气说者，但是一旦落实到临床治病，还是要用方用药，并且用方指征不可能因为学术渊源的不同、历史的推进、空间的变移而发生变化，正如桂枝汤永远不可能用于麻黄汤证的治疗一样。明确了用方指征，就可以以不变应万变，正如徐灵胎所说：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣。”
　　学术界对《伤寒论》是治疗外感抑或内伤的争鸣不断，若从方证对应的角度来看则一目了然，有是证用是方，外感可以，内伤也可以。值得注意的是，这里“方证”的概念要比教科书中所说的“风寒表证”、“肾阴虚证”等提法更加明确具体，这是对现行脏腑辨证、八纲辨证等模式的具体化。如“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，这里的“头痛发热，汗出恶风”即是桂枝汤的使用指征，这与同为风寒表证而表现为“头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”的麻黄汤证差异显著。

jtlzl18

拜读,  谢谢!

海阔天空

方证相对是辨证论治典范
——兼与熊兴江医师商榷
□ 吕志杰　河北医科大学中医学院

　　●所谓方，指方剂；证，指证候、病机。认识疾病的关键是辨“证”，治疗疾病的主要武器是“方”。方与证乃是仲景医学的核心。
　　●根据六经辨证与脏腑辨证等辨证方法，得出其“证”（病机），施以相对应的方药，便为“方证相对”的真正含义。
　　●仲景书“辨××病脉证并治”体现的方证相对规范，临床验之有效，是后世中医学者广泛认同并遵循的“辨证论治”思想之源头、之典范。

　　近来在《中国中医药报》上连续刊载了有关经方“方证相对”方面的文章，特别是近日（2010年7月1日）熊兴江“辨方证不同于辨证”一文，引起了笔者的特别关注，令笔者想起已故当代“伤寒”大家刘渡舟先生晚年撰写的“方证相对论”（《北京中医药大学学报》1996年1月1日）一文。该文曾深深地影响了笔者对仲景书的研究。现结合学习刘渡舟先生“方证相对论”的感想，谈点自己的见解。

一、“方证相对”的提出
　　刘渡舟先生经过考证、研究后认为，最早提出“方证相对”的，乃是公元682年唐朝的伟大医学家孙思邈。
　　孙氏在《千金翼方•卷九•伤寒上》中说：“旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟……今以方证同条，比类相对，须有检讨，仓卒易知。”这表明，孙氏最初见到的《伤寒论》条文，在“证”的下面没有“方”的衔接。孙氏经过一番研究、编次，改为在证之下衔接相对应的方子，使方随证立，互不分离，仓猝之际，便于检用也。
　　对孙氏的这种改进，刘渡舟先生归纳了三大好处：“突出了方证的重点和优势；促进了方证的集合与归纳；加强了辨证论治的速度，打开了通向《伤寒论》的大门。”
　　宋代林亿等《金匮要略方论•序》中亦提到“方证”这个关键词，即“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”

二、“方证相对”的含义
　　“方证”又称之为“汤证”、“丸证”、“散证”等。不难理解，“方证”的“方”，乃概指方剂。而“方证”的“证”则需要深入探讨，加以明确。
　　“证”指证候
　　刘渡舟先生说：“《伤寒论》的证，又叫‘证候’，乃是反映疾病各种痛痒的一个客观‘验证’。证有客观的规律性，又有其特殊性，它可供人分析研究，综合归纳等诸多妙用。”“在临床辨证时，应先抓主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲，纲举而目张，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解。……六经的主证，是辨证的核心，只有先抓定主证，才能突出辨证的重点，这种宝贵的遗产是任何人都可以继承的。”
　　上述可知，所谓“方证”的“证”，所谓“六经的主证”及各种杂病的主证，乃是反映某一经络或某一脏腑的主要证候；该主证一般不是一个症状，而是互相联系、具有自身规律性的一组证候群。
　　“证”指病机
　　刘渡舟先生说：“证的精微之处，古人则称之为‘机’，凡事物初露的苗头都带有机义。……古今医家能通天地，决死生而百发百中，而皆善于识证知机，辨证之学岂可轻视之哉！中医以辨证为先，惟《伤寒论》的辨证论治之法，祖述岐黄之学，发明汤液之旨，高出人表，独领风骚，而为中医之魂也。”由此可知，欲明辨病机，则必须精通经典，博览群书，上知天文，下知地理，中知人事，独立思考，方能百发百中，立于不败之地，而为苍生大医。
　　证之与病，如影随形
　　刘渡舟先生说：“证不是捏造出来的，它是生理病理客观的产物，它同病可以分开，而又不能绝对地分开。所以证之与病，如影随形，从‘取证’的意义来讲，它优于近代医学。”由此可知，我们常说的“同病异治”、“异病同治”之“病”字，既指病又指证。就是说，相同的病或证候，由于证（病机）不同，故应采取不同的方法治疗；不同的病或证候，由于证相同，故应采取相同的方法治疗。
　　总之，“证”是伤寒热病与各种杂病发展过程中的不同证候群，根据六经辨证与脏腑辨证等辨证方法，得出其“证”（病机），施以相对应的方药，便为“方证相对”的真正含义。

三、“方证相对”的验证
　　唯物辩证法认为，“理论的基础是实践，又转过来为实践服务。”自古至今，长期的临床实践验证了“方证相对”的科学性，笔者的临床经验也佐证了方证相对的神奇疗效。
　　一位26岁的男性患者，主因间断性发热，关节痛5年，伴周身浮肿半年，加重7天，以“狼疮性肾炎”收入院。住院半月后，发热复作，体温39℃，时至初夏，虽发热而喜衣被，周身浮肿，肌肉目闰动，腹胀时痛，手足欠温，神疲头晕，口干不欲饮，大便溏，小便少，舌淡红，体胖质润，苔腻而罩黄，脉滑数，沉取无力。血压23/14KPa(172/105mmHg)。曾服清热解毒药如银翘散，肌肉注射柴胡注射液、安痛定等，发热不退。因考虑患者证候与《伤寒论》第82条与316条所述真武汤证颇类似，而其发热特点则为第11条所述的真寒假热证，即“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也……”此外，脉滑按之无力，此《濒湖脉学》所谓“滑脉为阳元气衰”之象；舌体胖、质润、苔腻均为阳虚寒湿，其舌苔罩黄可断为虚热之象。总之，病机为阳虚水泛而发热，真武汤为的对之方。服药一剂，即汗出热退，体温渐趋正常，诸症遂减。
　　以上治验体会到，要取得“方证相对”的良效，熟记《伤寒论》条文，领会其精神，辨证准确至关紧要。

四、“方证相对”是辨证论治之典范
　　刘渡舟指出：“凡是一门科学，都具有一堵墙，必须设法找到门径，才能登堂入室，目睹科学的奥秘。《伤寒杂病论》这堵墙是比较厚的，怎样才能穿入呢？必须从方证大门而入。”所谓方，指方剂；证，指证候、病机。认识疾病的关键是辨“证”，治疗疾病的主要武器是“方”。方与证乃是仲景医学的核心。总之，仲景书“辨××病脉证并治”体现的方证相对规范，是后世中医学者广泛认同并遵循的“辨证论治”思想之源头、之典范。故笔者对熊君“辨方证不同于辨证”之见不能苟同。

海阔天空

方证对应是一个永恒课题
□ 高建忠　山西中医学院第二中医院　徐春丽　山西省中医药研究院

　　中医临证的主要治疗手段是辨证论治。医生通过四诊合参，辨出某某证，然后处方用药治疗这一证。也就是说，治疗的对象是证，治疗的工具是方。疗效的有无，取决于所开之方与所辨之证是否吻合。“有是证，用是方”，只要方证对应，就可取得疗效。
　　但，方证对应并非机械的、标准化的。面对同一病症，不同的医生也许会开出不同的方，不同的方与同一的证似乎也能做到方证对应。
　　举 例
　　患者李某，男，23岁。起病3天，症见鼻塞，浊涕色黄，头痛（前额较甚），口苦，咽干，大便干，纳食尚好，无恶寒、发热，舌质红，舌苔黄，脉数。诊断为鼻渊（急性鼻窦炎）。面对这一患者，可以有如下4种治法。
　　方法一：辨证属少阳、阳明合病，治疗以清解少阳、阳明为法，方用大柴胡汤加减。处方：柴胡12克，黄芩12克，清半夏9克，枳实9克，白芍9克，酒大黄（后下）9克，生石膏（先煎）24克，白芷9克，生甘草3克。3剂，水煎服。
　　方法二：辨证属肺胃热盛，治疗以清泻肺胃为法，方用凉膈散加减。处方：连翘15克，黄芩12克，栀子12克，薄荷（后下）9克，酒大黄（后下）9克，竹叶3克，桔梗12克，生甘草3克。3剂，水煎服。
　　方法三：辨证属升降失司，浊阴滞窍，治疗以升清降浊、泻热通窍为法，方用苍耳子散加减。处方：苍耳子9克，辛夷（包煎）9克，白芷9克，薄荷（后下）9克，黄芩12克，栀子12克，酒军（后下）9克，生薏苡仁15克。3剂，水煎服。
　　方法四：辨证属热毒壅滞，窍生痈脓，治疗以清热解毒排脓为法，方用五味消毒饮加减。处方：金银花15克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵15克，桔梗12克，白芷12克，生薏苡仁15克。3剂，水煎服。

　　分 析
　　方法一采用的是六经辨证法。六经辨证法是在阴阳学说指导下构建的。病性分阴、阳，辅以表、里、半表半里三种病位，即一分为六，而成六经辨证。案中急性起病，一派热证、实证，病性属阳无疑；无恶寒、发热，除外太阳；口苦、咽干属少阳，头痛、黄涕、便干属阳明，故辨为少阳、阳明合病，进而施以相应治法方药。
　　方法二采用的是脏腑辨证法。脏腑辨证法是在五行学说指导下构建的。以五脏为中心，把人体一分为五，辅以寒热、虚实、表里、气血等，即成脏腑辨证。案中病位在鼻窍，鼻窍属肺；头痛重在前额，前额属阳明经；且肺胃相连，热常相移。结合涕黄、苔黄、口苦、脉数，辨为肺胃热盛，进而施以相应治法方药。
　　方法三采用的是升降辨证法。升降辨证法实际上仍然隶属于脏腑辨证法，金元医家李东垣最早明确把升降辨证法引入脏腑辨证法中，属于脏腑辨证法的进一步发展。此法移用于五官清窍病的治疗中，用途极广。本案患者属清窍受病，清窍功能正常，有赖于清阳上走清窍，清升浊降有序。而一旦发病，如鼻塞、流涕，明显属于清阳不能上走清窍，浊阴窒塞不降。治疗总以升清阳、降浊阴为法。只是用药时需要考虑升降失司所涉及到的脏腑，以及浊阴的寒热属性、升清阳与降浊阴的主次比例等。案中处方以苍耳子、辛夷、白芷、薄荷升清阳，通鼻窍，以黄芩、栀子、酒军、生薏苡仁降浊阴，清郁热。
　　方法四采用的是辨病用药法。辨病用药法是针对病而处方，也就是古人所说的“一病有一病之专方。”这种用药法在临床上也很常用。只是这里的病专指中医的“病”，实际上仍然属于以方治证，只是这种证对于这一具体病是相对固定的、特定的。也就是说，这种用药法的前提是“一病有一病之专证”。例如痈病，总属热毒壅滞气血而成，因此常见证即热毒壅滞证，这时就可以用一清热解毒之专方治疗这一专病了。案中鼻渊，即属鼻窍内出现痈脓，属痈病，选用治疗痈毒之专方五味消毒饮加排脓之品，亦属方证对应。
　　可以肯定地说，以上四方基本上都做到了方证对应，都会取得疗效，只是疗效有高下之分而已。

　　结 语
　　中医是一门充满智慧的科学，中医的很多东西是需要通过“悟”才能逐步明白的。当我们面对“辨证论治”，力图将其条理化、规范化，力图将其说清道明时，我们会发现，我们的语言、文字似乎不足以做得到。这也正应了老子那句话：“道可道，非常道；名可名，非常名。”
　　方证对应，这是每一个临床中医毕生研究的课题，这个课题只有研究过程，永远没有结题的时候。我们可以总结、传承许许多多方证对应的实例（例如张仲景在《伤寒论》中所总结的），但这只是实例而已，并不是方证对应的全部。

海阔天空

《伤寒论》的方证体系初探
刘秀清   冯世纶
   
刘渡舟老师在第一次中日《伤寒论》学术讨论会上讲:“使用经方的关键在于抓住主证。”并指出:“本书内容多能理论联系实际，理法方药兼备.体现了中国医学辨证论治的独特体系”。这一精确论断，博得国内外学者高度评价，并重视了对经方的研究。笔者在刘老的启发下对《伤寒论》的方证体系进行了初步探讨。
    1方证概念
    《伤寒论》有桂枝证(第34条)、柴胡证(第104)等名称，是以方名证的范
例。实际《伤寒论》共有112(113)方都是“证以方名，方由证立，有一证必有一方，有是证必有是方，方证一体”，的内容，这便是《伤寒论》的主要构成。凡读过《伤寒论》的人都清楚，它的主要内容是112个方剂和其适应证，是论述某方剂的适应证即称某方证，如桂枝汤方证、麻黄汤方证、承气汤方证等。这种以方名证的形成，是古人长期医疗经验的总结，不但是写作方法的简赅需要，更是构成《伤寒论》的主要内容和理论体
系的特点。
    2《伤寒论》的渊源是古代方证
    对于张仲景撰写《伤寒论))的渊源，历来存有争议。近来随着考古学、考证学的发展，人们逐渐明了:《伤寒论》是属《神农本草经》、《汤液经法》经方流派的。尤其引人注目的是，《伤寒论》的主要内容源于《汤液经法》的大小、二旦、六神等方剂及方剂的适应证。如桂枝汤方证源自于大青龙汤方证;黄芩汤方证源自于小阴旦汤方证;小柴胡汤方证源自于大阴旦方证;白虎汤方证源自于小白虎汤方证;竹叶石膏汤方证源自于大白虎汤方证;黄连阿胶鸡子黄汤方证源自于小朱鸟(雀)汤方证;真武汤方证源自于小玄武汤方证…。关于张仲景改变方剂名称的原因，陶弘景说得很清楚:“张机撰《伤寒论》避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识尔”。由陶弘景所著的《辅行决脏腑用药法要》可清楚地看到，《汤液经法》的主要内容，是记述前人所用某个方剂的组成和其适应证，张仲景主要依据这些方证撰成了《伤寒论》。
    3六经理论的形成诞生了《伤寒论》
    由《汤液经法》可看到，其主要内容是记述前人所用经验方药和适应证，尚看不到系统的理论。但丰富的方剂和适应证，是前人长期临床经验总结，孕育着经方理论的形成。张仲景通过学用《汤液经法》等方证经验和其它医书，认识到了每个方剂治愈疾病，不但与症状特点有关，而且与疾病的病性(寒、热、虚、实)、病位(表、里、半表半里)有关，即与八纲有关。这样用人纲把方归类，大体有六类不同的方证，即①用干发热、恶寒、身疼、脉浮等症的方证，如桂枝汤方证、麻黄汤方证，这些方证病位在表，病性属热实阳，称谓为太阳病;②用于发热、汗出、口渴、大便难、脉数等症的方证，如白虎汤方证、大承气汤方证等，这些方证病位在里，病性属热实阳，称谓为阳明病;③用于寒热往来、口苦咽干、胸胁苦满、目眩等证的方证，如小柴胡汤方证、大柴胡汤方证等，这些方证病位在半表半里，病性属热实阳，称谓为少阳病;④用于恶寒、无热、脉微细，但欲寐等症的方证，这些方证病位在表，病性属寒虚阴，称谓少阴病;⑤用于自利不渴、腹满而吐、食不下等症的方证，如理中汤方证、附子理中汤方证、吴茱英汤方证等，这些方证病位在里，病性属阴寒虚，称谓太阴病;⑥用于口渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、四肢厥冷等症的方证，如乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤等方证，这些方证病性在半表半里，病性属阴寒虚，称谓为厥阴病。这便是张仲景总结完成的方证和六经理论体系，此即《神农本草经》和《汤液经法》时代已积累了许多前人治疗有效验方、经方和理论，孕育着经方方证和理论的形成，张仲景是经方方证和理论的接生婆，使《伤寒论》降生于东汉。
    4方证给人以规矩
    历代医家对《伤寒论》的所谓“六经实质”等理论问题认识分歧，争论不休，但都能应用《伤寒论》的方药治好不少疾病，这是为什么呢了这是因为每位医生都掌握了《伤寒论》的一些方剂和其适应证。由于中国地大物博，文化发达，在古代即存在百花齐放、百家争鸣的学术空气。中医也是如此，在春秋战国时代已存在不同的流派上3」，表现在对疾病症状的认识、病因病机的解释有所不同，对药物的性能、主治叙述不同。发展至现代，更是八仙过海各显神通。如症见:心下逆满，气上冲胸，起则头眩，心悸短气等症。有的人可认为是脾阳虚弱，水饮上泛;有的人可认为是伤寒表不解，心下有水气……，但治疗有可能都用苓桂术甘汤这一方药，使疾病痊愈。这是因为，他们都熟悉《伤寒论》的苓桂术甘汤这一方药和其适应证，在掌握苓桂术甘汤方上是一致的，是《伤寒论》的方证经验给了后人以规矩。因此，陈修园在《长沙方歌括•小引》中指出: “大抵入手工夫即以伊圣之方为据，有此病一必用此方，用此方，必用此药……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证，明明提出大眼目。”是说学习《伤寒论》的主要功夫，是学习其各个方证。
    六经和八纲，是辨证的基础，并于此其础上即可制定治疗的准则。不过若说在临床实际应用，这还是远远不够的例如太阳病浓法当发汗，但发汗的方剂很多，是否任取一种发汗方药即可用之有效呢?实际是不行的，因为中医辨证，不只是要辨六经八纲，而更重要的是还要通过它们辨方药的适应证，即辨方证。太阳病当然要发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方法方药。具体的讲，即于太阳病的一般特征外，同时还要详审其它情况，选用全面适应的发汗药，才能取得预期的疗效。如太阳病，若头痛发热，身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风，无汗而喘者，则宜与佳枝汤;若项背强几几、无汗恶风者.则宜葛根汤;若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁若，则宜与大青龙汤……。以上诸方均属太阳病的发汗剂，但各有其不同的适应证，若用得其反，不但无益，反而有害。因此，辨方证是六经八纲辨证的继续.是更具体、更进一步的辨证，中医治病有无疗效，其主要关键，就在于辨方
证是否正确。
    5辨方证不是对号人座
      以上所述已说明，用经方治疗各种疾病，要掌握方药和方剂的适应证，这
是应该的。但有的人误认为学习经方，《伤寒论》只要记住一些方药和其适应证就行了，不必再学习其理论有的甚至认为:经方不辨证.只要套用《伤寒论》什么条文什么方治什么病，“对号入座”即可。这是错误的认识，其错误在于没有认识到，辨方证是继六经八纲辨证之后更具体、更详细的辨证，没有六经八纲理论指导为前提，就不能正确把握方证。刘渡舟老师说：“失去了客观的依据与理论上的指导，辨证论治也就成了无源之水和无本之木，这必然悖离中医之道。”中医有许多方书，记载了许多方剂和其适应证，但都比不上《伤寒论》影响广泛、深远，原因之一是因为没有象《伤寒论》那样完整的、富有科学性的、严密的理论体系。例如桂枝汤方证，《伤寒论》不但写明了它的方药组成和适应证，而且更强调了它属于营卫不和的太阳病，必须在六经辨证理论指导下才能准确使用桂枝汤，不深入研究《伤寒论》的理论是不会运用桂枝汤的。为此张仲景列举了许多桂枝汤的类似证，症状乍
看是桂枝汤证，实际不是桂枝汤证。如第28条:“服桂枝汤，或下之，仍头项痛.翁宴发热。”第152条:“其人繁萦汗出，发作有时，头痛。”第166条:“病如桂枝证……寸脉微浮”等，与桂枝汤证的某些症状相似.但因水、因饮、因痰、因病位、病性等不同，与营卫不和的桂枝汤证有本质的区别。要辨清属哪个方证，必须要清楚《伤寒沦》有关六经、八纲及各个方证的病因病机，不但要了解每个方证的适应证，还要清楚每个方证的禁忌证、变证等。那种只知其一、不知其二的对号入座的治疗.往往贻误病情，加重病情。
    那种误认为辨方证就是对号入座的看法，还在于没有理解仲景“随证治之”的原则，且不知在《伤寒论》中，只将桂枝汤方证的发展变化，就列举了28个本证和18个变证，甚至药味不变，只一味药的剂量变化，也要考虑与证相适应，方证名称也随之改变。如桂枝加桂汤证，只是把桂枝增加二两，则适用于“气从少腹上冲心”证者，其辨证之具体，细细人微可见一斑。因此，柯琴指出:“仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便用此方，是仲景活法。”即是说辨方证是临床更具体、更灵活的辨证论治。
    6对方证的再认识
    由于《伤寒论》的方证经临床干锤百炼，不论是经方派或时方派都注重应用和研究，对其认识也就不断地深化，逐渐地认识到辨方证的科学性。如沈自尹认为:“从广义上说，以汤方辨证亦属辨证范围.故称之为方剂辨证……，以药物的系统方，来调节病理的系统——证，寻找方剂效应值的一体化，就是方剂辨证的涵义所在。现行中医的各种辨证立法，侧重于从疾病的病因、病理、病位、病性、病状表现、病势阶段、分型等方面辨识疾病过程，旨在探求病体的症结所在。而方剂辨证所探求者，除此而外，还在干探求方药的效能所主及方证的契合关系等••••••一定意义上说.它可概括整个辨证施治的内容”。这里很清楚地指出了辨方证不是简单的对号入座，而是更详细更具体更全面的辨证论治。不少人认识到了辨方证的重要意义，中药治病，不在用药的多少，而在方证相适应、对应。如何天麟说:“在临证处方时，一般认为“对症”下药，疗效较好，实际亦不尽然。笔者曾治一女孩，因感寒而发热喘咳，脉浮，苔白，初投小青龙汤加杏仁两剂即热平，咳减，但喘仍作，小便甚少。二诊见原方已效，乃加获菩利水，服后病不减而尿仍少。三诊前方去麻黄续服，喘咳止小便亦畅。岳美中治一妇女慢性肾炎，其尿频、血尿，用猪答汤三剂而愈。20天后又发，因见脉虚加入山药一味，病情反重，复用猪菩汤又效。后病发来诊，加海金沙竟又不效，再用原方而愈。于此获得更大启发，正如《沈括良方自序》所说:“药之单用为易知，药之复用为难知。世之处方者，以一药为不足，又以众药益之。殊不知药之有相使者，相反者，有相合而性易者，可知方有常方，法无常法，在辨证论治基础上，执一法不如守一方”。是说辨方证一定要准确，加减用药也要像桂枝加桂汤那样要对证，而不是对症。经方的方证在临床运用已有几千年的历史，只要认准了有是证，则就用是方，不要随便加减，多余的加味，往往造成画蛇添足，欲治反误。
    我国历来重视方剂和适应证的研究，后世方如潮涌出现，皆是证明，如《千金要方》、《和剂局方》、《太平圣惠方》等等，其内容主要是讲方证。《伤寒论》因不但有方证经验，而且还有完整的理论体系，因此在世界上广为传播，尤其是对日本汉方医学的影响深刻。日本在明治维新时期，决策者要取消“汉方医”，当时身为西医的汤本求真先生，眼看着亲生女儿因痢疾用西药治疗无效被夺去了生命，因之悲愤感慨不已，转而发奋学习《伤寒论》，临床应用效如抨鼓。并结合临床体验，著成了应用《伤寒论》方证经验的《皇汉医学》，于是又使日本的汉医学重振旗鼓，使方证对应派成为日本的主流派。近来不少人从临床和实验室探讨了方证的对应关系。如伊藤嘉纪通过对五苓散方证的研究认为:五苓散方证的病理状态，是渗透压调节的降低，五苓散的利尿作用是通过调整调节点来恢复水液代谢正常的。给正常人和动物服用五苓散看不到利尿现象，如让人和动物出大量的汗.造成津伤表虚出现五菩散方证后，再给服五苓散，则看到明显的利尿作用。因而，认为五苓散与五苓散方证之间，存在着特异的方证对应关系[Cal藤平健在论述出血病的治疗时指出，中医的处方，是由
几个生药组成发挥一独特治疗效果的方剂，这个处方可看做是一个齿轮。而出血疾病，由于各种原因而表现各种不同的症状，这些不同的症状好似不同的齿轮，两者如能紧密咬合，则可使疾病很快治愈;如两方面的齿轮咬合不紧，就像汽车中的齿轮咬合一样，齿轮不合，则汽车就不能开动，也就是说，治病方药不对证，治疗也就无效(9.i
    总之，《伤寒论》是中医学讲究辨证论治而又自成体系的经典著作。它的撰成渊源于古代《汤液经法》、《神农本草经》等医书，至《伤寒论》已形成有完整理论的方证体系，成为祖国医学伟大宝库中的灿烂明珠，造福于医学卫生事业。随着现代临床和实验室的研究，人们将更进一步认识其方证和发展其方证。

海阔天空

辨方证是高层次的辨证方法
□ 张文选　香港浸会大学中医药学院
    辨方证论治体系着重强调的是“方证”。方证的“证”是指方的适应证，是疾病的症状与体征。辨方证能够抓住疾病的本质，具体地揭示病机的细微变化，避免医者的主观臆测，减少主观失误，提高临床辨证的客观性与准确性。
一、“证”不是客观的
　　辨证论治方法着重强调的是“证”。何为“证”？现行《中医基础理论》的概念为：“证，是机体在疾病发展过程的某一阶段的病理概括。”关于辨证，通行的认识是：“所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正的关系，概括、判断为某种性质的证。”可见，“证”不是症状和体征本身，而是由“辨”得到的抽象的概念，是医生主观思维活动的结果，因此，“证”的可靠性完全是由医生的辨证水平所决定的。正因为如此，对同一个患者如果同时由两个医生进行辨证时，所得出的“证”的结论往往不同，甚至会截然相反。这就说明，“证”不是客观的，“证”不一定能够反映疾病的本质。

二、“方证”能够反映疾病的本质
　　辨方证论治体系着重强调的是“方证”。方证的“证”是指方的适应证。著名伤寒学家刘渡舟教授在“方证相对论”一文中指出：“方与证，乃是《伤寒论》的核心。‘证’，简而言之，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及各种痛痒，各种异常现象，一些蛛丝马迹，都可以称之为证，证，就是‘证明’客观存在，而领事物之先。”(《刘渡舟医学全集》)“干呕吐涎沫头痛”，是吴茱萸汤证，“黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤”，是杏仁石膏汤证。方证的“证”字所包含的本质性含义就是疾病的症状与体征。由于症状与体征是疾病最客观最直接的表现形式，因此，“方证”能够反映疾病的本质。
　　此以桂枝汤证为例试作说明，《伤寒论》桂枝汤证为：“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”等，如桂枝汤证兼见“项背强几几”者，就变成了桂枝加葛根汤证，桂枝加葛根汤于桂枝汤加葛根四两，性味辛凉之葛根占据了主导地位，该方的性质也随之发生了根本性的变化；如桂枝汤证出现“腹满时痛者”，就变成了桂枝加芍药汤证，桂枝加芍药汤将桂枝汤中芍药量由三两增加为六两，芍药的量变使桂枝汤的作用发生了质变，芍药配甘草酸甘缓急止痛变成了主要作用，而桂枝只起温通经络的辅助作用；如桂枝汤证见汗出“遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急”者，就成了桂枝加附子汤证，桂枝加附子汤于桂枝汤中加炮附子一枚，其方则由调和营卫的解表剂一变而成为温经补阳、固表止汗的附子剂。可见，症状变化，甚至一“症”之变，疾病的本质就可能发生变化；与症相应，一药之变，桂枝汤的作用也随之而发生了本质性的变化。这就说明，能够反映疾病本质的是一个个具体的症状与体征，是“方证”而不是“证”。
　　因此，辨方证能够抓住疾病的本质，能够具体地揭示病机的细微变化，能够避免医者的主观臆测，减少主观失误，提高临床辨证的客观性与准确性。虽然辨方证也存在医生的主观判断，但是，医者可以把桂枝加葛根汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加附子汤证等既有方证设为对照证，比较对照而辨之。与不设参比对照的辨证论治方法相比，其科学性与可靠性要高得多。

三、辨方证贵在“识机”
　　刘渡舟先生在阐明“方证”的概念后进而指出：“证之微妙之处，则在于‘机’。何谓机，事物初露苗头的先兆，也叫机先。《辨奸论》则叫‘见微知著’。”(《刘渡舟医学全集》)，可见，辨方证贵在抓疾病本质初露端倪的细微症状以辨识“机先”，可以“但见一症便是，不必悉具”地确定方证的诊断。非主诉的不起眼的个别症状往往是疾病本质的反应，是“机先”外露的“马脚”，是“方证”的微妙之处，辨方证的更高一级要求在于见微知著，在于借助古人已有方证的“镜子”，透过细小的特征性表现抓住疾病的本质。例如，剧烈的偏头痛，只要见有恶心欲吐者，就可辨为吴茱萸汤证，就可以用吴茱萸汤治疗，无须辨头痛的经络部位，不必辨头痛的寒热虚实，用之辄效。再如，难治的咳喘，只要见有舌红苔厚腻一症，就可辨为甘露消毒丹证，就可以用甘露消毒丹治疗，不必考虑是温病还是杂病。
　　因此，“辨方证”能够根据主诉主症以外的特殊“症”来抓方证，能够抓住疾病的特殊矛盾而重点出击，专方专治；能够根据个别、微妙的“症”预知“机先”，测识“病机”的隐匿之处而施以出奇制胜的治疗。

四、辨方证和辨证的区别是高下之别
　　辨方证的方是前人久经使用而历验不爽的效方，法度严谨，疗效可以重复；辨证论治的方是医者自己组方，没有严格的要求，比较松散，加减变化随意，疗效难以重复。
　　辨方证论治有深厚的理论为依托，有前人已经建立的规范可遵循，它充分吸取了古人的经验，是借助前人的经验而用方治病；辨证论治则是根据中药学、方剂学的一般理论用方治病。两种体系辨证用方的思路截然不同，其起点与要求有高低之别，成功与获效的几率更有大小之异。
　　经方临床家胡希恕先生在《经方传真》中提出：《伤寒论》有桂枝证、柴胡证，是以方名证的范例；“辨方证是六经、八纲辨证的继续”，“是辨证的尖端”。刘渡舟先生提出：“《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别。”(《刘渡舟医学全集》)所谓“辨证知机”，就是辨方证的方法。

chenchshan

好文章

王雍

真知灼见

海阔天空

方证相对论
刘渡舟(北京中医药大学)

    凡是学习《伤寒论》需要讲求方法，然后得其门而入，才能做到登堂入室，事半而功倍。因此，对学习来讲，就有远近之分，难易之别了。记得子贡说过:“夫子之墙数仍，不得其门而入，不见宗庙之美，百官之富”。
    《伤寒论》这堵墙很厚，怎样才能穿入?这是一个至关重要的问题。
    我不遗余力地为之上下求索。有一次看到晋•皇甫谧的《甲乙经•序》，才得到了答案。
    序文说:“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎?”
    我从“仲景本伊尹之法”、“伊尹本神农之经”，两个“本”字中悟出了中医是有学派之分的，张仲景乃是神农学派的传人，所以，要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。
    为此，我要先讲一讲《伤寒论》的方证大义:
    《伤寒论》的方，叫做“经方”。来源于伊尹的《汤液经》，而被西汉的太合公淳二查和东汉的长沙太守张仲景继承而流传至今。
    “经方”的特点，药少而精，出神人化，起死回生，效如捍鼓而为方书之祖。
    《伤寒论》的证，又叫“证候”，乃是用以反映疾病痛痒的一个客观“验证”。证有客观的规律性，又有自己的特殊性，它可供人分析研究，综合归纳等诸多妙用。
    “证”不是捏造出来的，它是生理病理客观的产物，它同病可以分开，而又不能绝对地分开。所以证之于病，如影随形，从“取证”的意义来讲，它优于近代医学之上。
    由于病不能离开证而孑然独存，所以我不承认辨证而与辨病的距离有天渊之别。
    “证”的精微之处，古人则称之为“机”，凡事物初露的苗头都带有机义。昔日张仲景见侍中王仲宣，时年二十余，谓曰:君有病，四十当眉落，眉落半年而死，令服五石汤可免。仲宜嫌其言忤，又“贯且长也”，受汤勿服。居三日，见仲宣，谓曰:服汤否?曰:已服。仲景曰:色候固非服汤之诊，君何轻命也? 仲宣犹不言。后二十年，果眉落，后一百八十七日而死，终如其言。
    以上的记载，反映了张仲景预知生死可谓神乎其神，但是他说出了“色候固非服汤之诊”，还是通过色脉之诊而知其必然的。
    古人说的“月晕而风，楚润而雨”等见微知著的本领，似乎发在机先，令人难于揣摩，如果以中医的理论衡量，实不能离开“证”的存在与反映，而机之发也不能无证。
    古之医家，能通天地，决死生而百发百中，而皆善于识证知机，辨证之学岂可轻视之哉!    中医学以辨证为先，惟《伤寒论》一书，祖述岐黄之学，发明汤液之旨，对于辨证论治，独领风骚，高出人表，而为中医之魂。
    《伤寒论》总结了六经辨证的规律，又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证四个层次。
    在临床辨证时，应先抓主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲，纲举而目张，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解。
    例如:太阳病中风的桂枝汤主证，是以汗出，发热，恶风为主;伤寒的麻黄汤主证，是以无汗，恶寒，身痛为主。少阳病的柴胡汤主证，是以口苦，喜呕，胸胁苦满为主。阳明病的白虎汤主证，则以烦渴欲饮，身热汗出，脉洪大为主;大承气汤的主证，则以不大便，腹满疼痛，潮热谵语为主。太阴病理中汤主证，而以吐利，腹满，饮食不振为主。少阴病的四逆汤主证，则以四肢厥冷，下利清谷为主。厥阴病乌梅丸主证，而以消渴，气上撞心，心中疼热，呕吐，下利，吐蛔为主。
    六经的主证，是辨证的核心，只有先抓定主证，才能突出辨证的重点，这种宝贵的遗产是任何人都可以继承的。
    至于兼证:是指附于主证的兼见之证，比如说在桂枝汤主证的前提下，而出现的“喘”，或者是“项背强几几”等证。
    变证:是指医生误治之后，使原来的主证一变而成另一种证候。如误发少阳之汗而变生的谵语，误下太阳而变生的下利。
    夹杂证:其来源有二:一种是人的体质不同，感邪虽一，发病则异;一种是先有宿疾，后感伤寒，则使老病与新病，标病与本病，表病与里病交叉出现。
    以上介绍的《伤筹论》证候之学，千姿百态，丰富多彩。说明证候的出现是无穷的，而古人遗留辨证的东西则是有限的。所以就有一个继承与发展，创新与开拓的问题摆在我们的面前。自仲景以后，后世医家在六经辨证的基础之上，涌现出脏腑辨证、三焦辫证、卫气荣血辨证等许多的辨证方法，蔚成了辨证学的大观。扩大了辨证的范围，补充了六经辨证不逮之处。
    应当为之指出的，中医的辨证方法，并不等于“照本宣科”，墨守成规，死气沉沉而
毫无生意。古人说的“医者意也”，这个“意”字，就跳出了教条的框框，赋予了医人的独立思考，运用思维、理论、经验以及调查研究获得的材料，建立自己的“辨证观”，用自己的才智进行辨证论治，则天马行空，独往独来。纵观历代的医学家多有这种人物而显示当时的医学成就和它的伟大之处。
    总的来说，认识疾病在于证，治疗疾病则在于方。
    方与证乃是伤寒学的关键，而为历代医家所重视，所以，“方证相对论”的提出，起到了非凡的积极作用。
    然而最早提出“方证相对论”的，既不是明清的“错简派”医家，也不是日本江户时代的“古方派”医家，乃是公元682年唐朝的伟大医学家孙思邈提出来的。
    孙思邈在他著的《千金翼方•卷九》一篇序文中说:“论曰:伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青知母诸冷物投之，极与仲景本意相反。汤药虽行，百无一效，伤其如此，遂披伤寒大论，鸿集要妙，以为其方，行之以来，未有不验。旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟，中庸之士，绝而不思，故使间里之中，岁致夭枉之痛，远想令人慨然无已。今以方证同条，比类相附需有检讨，仓卒易知。夫寻方之大意不过三种:一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也。”
    根据孙氏以上之言分析，他重点讲述了以下三个问题。
    （1)“方证相对论”的提出
    经王叔和撰次的《伤寒论》条文，证与方不上下相连，也就是“证”的下边没有“方”的衔接。这种格局不利于学习《伤寒论》和临床实践应用。有鉴方证相离，不能一气呵成，孙氏提出“旧法方证，意义幽隐，……览之者造次难悟”，所以他主张“方证同条，比类相附”，改为在证之下载其方，使方随证立，证随方呈，方证由不相顺接，而变为“方证互相对应”，扭在一起，互不分离。
    以上这种改进，为伤寒学带来了三大好
处:
    ①突出了方证的重点和优势;
    ②促进了方证的集合与归纳;
    ③加强了辨证论治的速度，打开了通向《伤寒论》的大门。
    自从孙思邈提出“方证相对论”的改革方法以后，又上升为学习方法与捷径，它被
认为是唐代伤寒学的一大发明。
    （2)严厉批判了伤寒误用凉药的错误
    《伤寒论》第一张方子是桂枝汤，第二张方子是麻黄汤，显示了伤寒者，乃风寒之邪伤人也。《阴阳大论》云:“从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。”
    但是，人们对伤寒的认识，在寒、温之间，见解游移不定，节外生枝，概念混淆不清，反而违背了仲景著书本意。
    因此，以寒训温，指鹿为马的问题不时发生，以凉药治疗风寒则习然不察。
    今人学习《伤寒论》，我认为有三个难题: 用经络学说一难也;用气化学说二难也;用
桂麻治疗伤寒三难也。
    孙思邈痛心疾首地指出:“太医疗伤寒，惟大青、知母诸冷物投之，极与仲景本意相
反，汤药虽行，百无一效”。对用寒凉之药治疗风寒之误，铿锵有力，说得淋漓尽致。
    陶渊明有“今是昨非”的惊句，喜用寒凉，低毁温热，“矫枉过正者”，应引以为戒。
    （3)建立治疗风寒三方
    孙思邈对《伤寒论》众多方证之中，提纲挚领，经过认真的筛选之后，他说:“夫寻方之大意，不过三种:一则桂枝，二则麻黄，三则青龙”。并且具体地写出“太阳病，用桂枝汤法第一”(五十七证，方五首);“太阳病，用麻黄汤法第二”(一十六证，方四首);“太阳病，用青龙汤法第三”(四证，方二首)。
    由此可见，太阳病治疗风寒之方，皆为“正对之法”，至于柴胡等诸方，皆属吐下发汗后不解之事，则非是正对之法。
    太阳病确立桂枝、麻黄、青龙三方，按类立阵，如大将建旗鼓，望之各归摩下，而使方证对应井然不紊，“凡疗伤寒不出之也”。
    日本江户时期的古方派医家吉益东洞所著的《类聚方》是在孙思邈的“方证相对论”启发之下而形成的。这本书的质量较高，尤以临床价值不容忽视。国内医家多以为“方证相对”始于东洞之手，乃有“吾道东矣”的说法，在此为之更正，以免讹误。

jkted

謝謝！！

丁香

中医界经方应用成主流则中医局面为之一振。