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1、什么叫做方证状态
假定人处于某种疾病的状态，在内会形成抗病与抗非稳态的模式，在外表现为经人体自身协调、拮抗而最终表现出的自觉症状与他觉症状。当前人所处的这种状态，可以用一个方剂进行统筹治疗，进而把这种状态称之为“某某方证状态”，通常这样最契合的方证状态是唯一的。
桂枝汤的方义《方剂学》教材概括为“解肌发汗，调和营卫”，另外可以调和脾胃，调和阴阳。但临床若用四字词语去寻找疾病的证治目标，不免过于宽泛，临床使用缺乏目的性，所以绝大多数人会去先探究桂枝汤的方义，再寻找病机，并以为掌握了大法，任何疾病都在掌握之中，事实却并非如我们所愿。我们需要在头脑中构建一个“桂枝汤的方证状态”，让这种状态可以触摸，可以感知，从而在人群中快速找到符合桂枝汤证的人，在病人身上快速发现桂枝汤证。这个过程的构建不需要掺入其他学说，只需要对仲景原文进行拆解、重构、分析、归纳，一个活生生的桂枝汤证人就会跃然纸上。这样做可以加深对本方的理解，方便临床使用，从桂枝汤属解表剂的思维定式中走出。这种对方剂的治疗状态的构建，本质还是描述，为方证对应服务。
经方治病与辨证论治（以脏腑辨证为主，主要用时方治病，以下辨证论治均为此意）有什么不同？经方治病强调方剂与临床病症的对应关系，也就是方证对应。忽略辨证的过程，注重主症的识别，选方过程即是病症与方剂间的搜索匹配过程。方证对应的显著特征是诊治一体，药人一体，即诊即治。比如诊断为桂枝证，治疗就用桂枝汤，诊断出来了，治疗的方剂也就随之而来，二者是一体的，诊断即是治疗，缩短了医者在疾病过程中的主观干预，减少了医者“意也”的随意性。看到尊荣人，就可以考虑使用含有黄芪的方剂，可以说什么样的体质就用什么样的药，药人一体，密不可分。方证是方剂所对应的较为固定的症状体征，相对具有一定的客观性和确定性，很大程度上是借助了经方经几千年实践总结出的治疗目标的经验；辨证论治的结果是主观思辨的结论, 存在一证多义、一证多方特征，具有抽象性和不确定性，很大程度上依赖医生本人的经验。方证对应侧重于辨具体方剂所对应的方证，如麻黄汤证、大青龙汤证；辨证论治侧重于辨病机层次的证，如脾气虚、心阴虚等。方证对应以方证为治疗用药靶点，辨证论治以病机为治疗用药靶点。
2、桂枝汤证人的体质状态
桂枝汤若仅用于解肌发汗，单独使用桂枝、生姜就可达到目的，没有必要加入大枣、甘草、芍药。麻黄汤用于发汗，没有使用大枣，因为麻黄汤证人没有正气虚弱的体质基础，可径直发汗，可以说麻黄汤本就为体质较实的人外感而设。从发汗的角度而言，黄煌老师说桂枝适用于林黛玉一样瘦弱的人，而麻黄适用于李逵一样的大汉，这是非常形象的对比。桂枝汤证人存在正气的不足，径直发汗的方法并不适合，随着经方的发展，单味桂枝逐渐被桂枝汤所取代。
桂枝汤证人的基础代谢处于较低水平，正气稍有不足。在这样的体质基础下，受到某种因素的刺激后，人体与生俱来的自我调节能力即做出相应的反应，经脏腑、经络、四肢百骸等等物质结构、精神意志的相互拮抗、妥协，最终就可能形成符合桂枝汤证治目标的状态。当然，这样的体质状态也只是更倾向于形成桂枝汤证，也会存在体质状态良好，但因为刺激因素的强度增加而导致桂枝汤证形成的情形，也就是强人依旧存在桂枝汤证的可能性。从最终结果来看，桂枝汤证人的产生属于随机事件。
3、桂枝汤证人是怎么产生的？
桂枝汤证人的正气相对不足，即便如此，勉强下人依旧需要适应环境，所以人体会在“缺衣少食”的情况下对现有资源做出重新分配，紧打紧吃。与人体相对对立的当前环境中存在大量致病因素，出于自我保护，人体会将相对较多的气血输送至体表。但即便是这样重新分配之后，相比正常水平的正气，仍然容易受到环境的影响，而且比常人更敏感。
打个比方，拿朝鲜半岛局势来说，相对于美日韩联盟强大的军事、经济实力，朝鲜几乎是没有可比性的。但是朝鲜出于保护国家主权与领土完整的根本利益的考虑，他必须做出强硬的反击。因此他对敌对联盟的动作显得十分敏感，朝鲜半岛海域一有军事演习，朝鲜便开始坐立不安，自己大搞核武器实验、导弹试飞等等，并借助国际舆论大肆宣传，以此来震慑对手。其实局外人对这种你来我往的小动作心知肚明，朝鲜是不具备实力和美日韩抗衡的，一旦战争打响，朝鲜必败无疑。当然，我不希望战争发生，我只是借助这个例子来说明桂枝汤证人的内在状态是虚弱的，现在的朝鲜和桂枝汤证人具有一定的可比性。这样的例子在自然界中也很常见，动物为了震慑对手，会表现得十分夸张。比如公鸡受到威胁时，会开放颈部的羽毛；河豚受到刺激时，会膨大身体等等。由于人时刻处于一种森严的戒备状态，桂枝汤证人的生理、精神、心理方面倾向于敏感。表现为对环境的适应力差，气候稍有变化就会出现感冒、过敏等症状，会被周围人调侃是“感冒的晴雨表”。在心理方面，桂枝汤证人多数会表现为对周围人的评价比较在意，情绪多变，戒备心理强等。
桂枝汤证人的体质基础，迫使人体调动正气顾护体表，造成在内气血不足，各个脏腑、经络流行的气血减少。这是在未受到病邪刺激、侵犯的体质状态。也许这种病变十分微小，人自身甚至察觉不到，一旦受到病邪的刺激，原先存在的不和状态便会被放大，这种起先不被注意到的小矛盾会被迅速激化，形成人与疾病之间的矛盾。“上工”往往能发现这样的端倪，在未发病之前就进行人为干预，消灭疾病于萌芽。多数的桂枝汤证人可以直接“望”出来，这一类人的外部特征比较明显。
综合而言，桂枝汤证人是一类体型较瘦弱，气血不足，精神不佳，心理敏感的人群。
再回到仲景的原文描述，分析桂枝汤证人的种种反应症状。
最为典型的是《宋本伤寒论》第13条:“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”在太阳病的阶段中，人体如果表现出头痛发热，汗出恶风这四个症状就可以使用桂枝汤进行治疗。这是典型的方证对应，所谓方证对应是某个方证的治疗范围能够涵盖当前人的抗病状态。原始的经方，是通过单味药物积累起来病不断完善的，与此同时，人们找寻到明确的治疗目标，并将这种目标放眼于人体，互相符合即可使用，不需要其他学说、理论参与，十分高效、明确。查南京中医药大学孙世发主编的《中华医方》，共收录治疗包括伤寒、温病、内、外、妇、心系、肾系、肝系、肺系、脾系等疾病共88489首方剂，数量惊人，随机翻阅，绝大多数方剂却是主治不明，范围空泛，在这一点上经方的优势显而易见。
回到正题，本条应该还有太阳病的脉浮，但脉浮并不是太阳病的特征脉象，阳明病、太阴病、杂病等也可见到。人体表现为头痛、发热、汗出、恶风、脉浮，可以看出人体目前的抗病趋势在表，人体欲通过输送胃中精微至体表来抗击邪气。在表的正气具体而言就是营卫之气，前面分析过了，体表的营卫之气比较虚弱，外界一有风吹草动就开始沉不住气了，马上与邪气交战。有时在表会有邪气存在，有的却是邪气逃离的情形，这种情形则是人体自乱阵脚。营卫之气在表并行而走的状态被打破，或卫快于营，或营快于卫，这样就造成全身营卫之气分布不均匀，是我们经常所说的营卫不和。营卫缺少的地方易疼痛，拘急，恶寒恶风；营卫过多的地方易发热，汗出，疼痛。胃中精微输送到体表，转化为营卫来驱逐邪气，营卫的量积累到一定程度就会发热。这样看来，发热既有主动的，也有被动的。某种程度上，过度的发热对人体是不利的，比如白虎汤证、白虎加人参汤证、大承气汤证等，这些状态下需要先控制人体自身无节制的“自救”。
站在局外观看，整个体表的营卫分布已经乱成一锅粥，为了恢复原来正常的状态，需要把体表的营卫之气进行一次整顿。需要鼓舞营卫，补充营卫，说得形象点就是一鼓作气，增加兵源粮草。这个状态下，如果人体通过自身的正常汗出，使营卫通行流畅，是可以自愈的。若不能自愈，则需要借助桂枝来疏通卫气，芍药疏通营气，推动营卫在体表的运行。桂枝气味辛温，帮助胃中胃气（胃中精微）输送到体表，使胃气向外向上输出；芍药气味苦平，使胃中胃气向下向内回流，使外周的营卫回到脏腑。桂枝主要作用于输出途径，芍药主要作用于回流途径，二者在对胃气的升降作用上并不对立，而是相互促进，对于人体而言，这两种功能都是人体需要的。需要说明的是，芍药并不是敛阴止汗的功效，它的收敛作用体现为使外周行使过生理功能后的营卫物质进入回流代谢途径，使营卫回流加快，自然汗出就能相对减少。芍药通过疏通营血，使气血的分布相对均匀，进而达到缓急止痛的功效。关于这点，不妨对使用芍药的经方做一个全面梳理，会发现酸敛阴柔的功效难自圆其说，查看《神农本草经》就会明白这一点。
但以上还不足以使营卫所有方面恢复正常，营卫因为汗出而使整体水平下降，需要补充营卫的绝对生成量，故加大枣补益生化之源，为胃气生成提供原料。生姜则帮助这种精微全方位的地向周围输出，不断刺激胃腑加速生成胃气，生姜这种全方位的发散作用可以逐水饮，可以化宿食，散浊气，具有比较全面的健胃的作用。至此既然桂芍、姜枣已经对应工整了，完成了营卫升降出入的再分配，为何还需要甘草一味呢？桂枝、芍药疏通营卫确实有功，生姜发散、大枣补益也必不可少，但是这些功能对于原本虚弱的营卫显得并不那么和谐，甘草的加入可以使疏通的作用不那么激烈，持续缓和地发挥各自的作用，时刻配合人体自身的自稳调节能力，使治疗模式与之同步。既顺应了的人体的抗病趋势，也到达帮助人体进行抗病的目的。甘草的作用不可忽视，绝不只是调和诸药那么简单。
概括起来，桂枝汤证人的状态为人体素有正气不足，因为外感邪气（或仅受邪气刺激）、自身情志变化等，中焦气血需要特定地输送到某处，但因为中焦化源不足，中焦的运化力衰退，在自我调节过程中表现出营卫物质缺乏和壅滞。这种状态的形成。在外则表现为仲景所描述的:脉浮弱，汗出，恶风，头痛，发热一组症状。需要说明的是，在这个抗病的过程中，这些症状都只是具备理论上的可能性，实际会不会发生只有正真形成后才能做出判断。以上的症状没有哪一个是桂枝汤证人所特有的，但是其中几个特定的症状组合在一起，就可以进行方证间的鉴别，从而确定桂枝汤证。从本质上而言，桂枝汤一直都是在帮助人体完成某种自身所完成不了的工作，所以桂枝汤具有双向调节作用一点也不奇怪。桂枝汤的解肌祛风、调和营卫功能，实际上是该方对机体功能的双向调节作用，也就是重构人体的状态。机体是一个完整而复杂的调整和控制系统，每时每刻都在调节阴阳之间的动态平衡；在病理状态下，因致病因素的存在，正邪相争，则阴阳失衡，机体的调节功能随之紊乱，桂枝汤功能调和营卫，燮理阴阳，使其紊乱者达到新的动态平衡。现代研究发现，桂枝汤对体温、汗腺分泌、肠蠕动、免疫功能、血压等均具有双向调节作用。
4、怎么应用桂枝汤
1、识别体质
桂枝汤的使用不一定需要具备《伤寒论》中的各种组合症状，体质上符合:精神不佳，皮肤泛白、湿润，容易汗出，精神心理偏紧张，戒备心理强等就可以投予桂枝汤。桂枝汤证人处于紧张状态，多有精神神经功能虚性兴奋的表现，自觉症状中有气上冲，头面烘热，腹部悸动等。若病人无寒热症状，但是通过症状判断，如果胃气虚弱者，结合体质，就可以使用本方。
2、方证对应
病人出现汗出，发热，恶风或恶寒，脉浮，头痛等组合症状，不论何种疾病都可以使用，只有症状集中出现才具备方证对应的意义，否则用之即错。但需要鉴别的是，“汗出，发热，恶风或恶寒”在桂枝加葛根汤证、大黄牡丹汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、白虎加人参汤证、五苓散证、越婢汤证、通脉四逆汤证等也可以见到，但是其他方证不具备桂枝汤证人脉浮弱、头痛等特征以及体质特征，同样的其他方证也会出现桂枝汤证不具备的特征性症状。方证间的鉴别对于方证对应而言是非常重要的。
3、方证范围的扩大
在不考虑方证对应的情况下，结合体质，无寒热症状，胃肾之气不足，在抗病状态上等效为外感太阳中风证，如妊娠反应、妊娠恶阻等均可使用本方。判断出人体当下的抗病状态和模式为胃气外输，但胃气有不足的情况即可。比如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”因妇人需要将胃中胃气输送至胞宫供养胎儿，与太阳中风证需要将胃气外输的抵抗模式一致，在最终结果上等效为外感太阳中风证，故可以用同样的桂枝汤帮助人体补充胃气，帮助输送营卫，疏通营卫，从而解决妊娠反应。
不同的病因病机可以使人体产生同样的调节机制，也就是同样的抗病模式，这与不同的疾病可能存在同样病机是一样的，所以方证对应的范围是很广阔的。仲景通过《伤寒卒病论》的文本所传达给后世的信息主要就是方证对应，不纠结说理，而多数的理也大概是仲景以后的人随意所加。后世对仲景的误读有很多，不开阔视野，永远也只能人云亦云。
桂枝汤值得深入研究，我所写的不过九牛一毛而已，见笑方家。
百日昏晨，一窗收尽。如鱼饮水，冷暖自知。
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发表于 2018-7-19 15:47:19
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