再议桂枝去桂加茯苓白术汤 首先要提出的是关于桂枝去...

伤寒忤合

再议桂枝去桂加茯苓白术汤

首先要提出的是关于桂枝去桂加茯苓白术汤证不同版本间条文的差异：
宋版《伤寒论》第二十八条:“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”[１]（以下的条文序号皆为宋本《伤寒论》的序号）
(日)康平本《伤寒论》:“大阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可大发汗，宜桂枝二越婢一汤。服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”[２]
(日)康治本《伤寒论》:“服桂枝汤，或下之后，仍头项强痛，翕发热，无汗，心下满微□，小便不利者，桂枝去桂枝加茯苓白术汤主之。”[３]
芍药三两  甘草二两（炙） 生姜（切） 白术 茯苓各三两  
大枣十二枚（擘）
上六味，以水六升，煮取三升，去滓，适寒温，服一升，小便利则愈。
   
对于桂枝去桂加茯苓白术汤，历来争议最大之处即在于“去桂”或“去芍”，亦皆不去径用桂枝加茯苓白术汤者，如吉益东洞[4]。“去芍说”认为原文乃误抄，如《医宗金鉴》云:“去桂应以去芍药为是。”[5]尾台榕堂《类聚方广义》云:“桂枝去桂加茯苓白术汤‘去桂’二字可疑矣。”[6]汤本求真亦认为是“去芍药”[7]。
以《医宗金鉴》的说法为例分析，其曰:“去桂当是去芍。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？……若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。”[5]
    《医宗金鉴》之言看似有理，实则不严谨。桂枝去芍药汤证为误下后致胸中阳气受挫，阳气不运而胸满，本证是误下之后，使水气停于心下；况胸中与心下的位置存在差别，无法比较，结论自然不可信。
随着桂枝去桂加茯苓白术汤临床应用的案例报道越来越多，“去芍说”难自圆其说。有感观点虽多，用之临床却不易，下面从仲景原文出发进行详细分析，并提出自己的认识。

一、原文析义
曾读一些关于本条的论述：“服桂枝汤，或下之”造成的证候是“仍头项强痛……小便不利”。这种观点直接把“仍”字后的五个证候视为治前就已经具备，显然是不合逻辑的，因“心下满微痛，小便不利”并非桂枝汤的使用指征。故原文应当从某处开始，描述的是治后产生的证候。鉴《伤寒论》20条至30条皆论述太阳病误下、桂枝汤误用以及汗不得法的情形，皆为桂枝汤证有汗的情况，故可认为从“无汗”开始都是治后产生的证候。
对于条文中的“或”字，从字面义难以说通。大塚敬节《临床应用伤寒论解说》说:原文“复下之”之“复”字为“或”，但或字而不改换为“若”“复”字则文意难通[8]。《中华大字典》:“或，不知姓名之称。不必之词。犹又也。犹有也。他人也。”[9]“或”字是在引导一种客观出现的情形，指代不明具体对象的人。
日本流传的康平本《伤寒论》要早于宋本《伤寒论》，该书是在日本流传过的能够表现出宋林亿等校正前状态的唯一版本，在体例上相对较少受人为因素干扰。关于桂枝去桂加茯苓白术汤证的内容，它则是把27条和28条合为一段（见文章开头所引），27条和28条同样承接上文描述服桂枝汤后的变证，恰好上面的各种变证里还缺少一种服桂枝汤后用下法的情况，而28条就是这样的情况。另根据康治本《伤寒论》载“服桂枝汤，或下之后”，可以明确为服用了桂枝汤后再使用的下法，而不是“服桂枝汤”与“下之”并举。
综上所述，本条断句应为：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热。无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”

二、方证成因
若假设原本仲景“去桂”，则桂枝去桂加茯苓白术汤中仅有一味发散的生姜，且有大枣牵制其发散之性，本方整体发挥的应是通利水气的作用，煎服法后注明“得小便利则愈”，说明此方不是为发汗而设，假设成立。
另外条文中未言恶寒、恶风之证，根据《伤寒论》第3条，恶寒、恶风是太阳病的特征症状，说明这里的“表证”并不是典型的太阳病。翕翕发热、头项强痛之所以仍不解是在表的营卫还没有恢复正常，这两个症状并不代表正邪就在表进行抗争。如果同时出现表里证，根据《伤寒论》原文第90条提出表里先后的治则，应先解表，但从方药的组成来看，并不具备发汗解表的作用，也提示了并不存在实际意义的表证。正邪斗争的焦点在里，在表的这两个症状属于“疑似表证”，要使“表证”成立，则还需要第一条中“脉浮，头项强痛”等症状的出现来支撑。日本千叶古方派藤平健提出“热之替代现象”[10]，小仓重成提倡“潜证”之说[11]，用以强调临床上出现的疑似表证。

三、“桂枝”和“芍药”的作用
   
刘渡舟先生在《伤寒临证指要》中说：“《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法，而无和阴之法。就像只有真武汤的扶阳剂利水，而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之于有偏的。”[12]刘渡舟先生的一番话，实际指出了应该要有一种去桂的方剂与去芍的桂枝去芍药等经方对应，本方其实就是“苓芍术甘汤”。
藤平健于1972年报告了本处方的有效病例，现介绍如下：
25岁女性，感冒一周，发热不退。卧床不起，高热，面赤，无汗，项背强，脉浮数，脉管紧张度中等。投用葛根汤，无效。后每二日往诊一次，或投用桂麻各半汤，或桂二越婢一汤，或柴胡桂枝汤等，数度变化方剂。尽管如此，仍早上热度稍退，傍晚体温升至38.9℃，丝毫不见好转征兆，茫然不知所措地度过三周。再次仔细诊察，发现心窝部颇膨胀，亦有压痛。自诉后颈部一直掣痛，虽身有热，但汗出少，心下有振水音。此时猛然想到，或许这正是所谓桂枝去桂加茯苓白术汤证，于是立刻煎药使服之，此药确实见效。持续三周不退的高热，亦于翌日开始减退。数日后恢复健康，并能够工作。[13]
    笔者按：这则案例发病初期出现的项背强痛，脉浮数，发热等确实是外感病的特征，方证对应上符合葛根汤证，用之却不效，后再投各种解表剂皆无效，让人费解。诊查发现心下有振水音，结合项背强痛、发热使用桂枝去桂加茯苓白术汤，发热减退，证实了本方的有效性。提示临床上应注意重视由内在的病邪产生类似表证的情况，如果没有注意到，反而一直使用解表剂，不仅无效反而会有加重病情的可能。
    最后，问题的关键指向了桂枝和芍药这两味药。
桂枝配伍芍药通常认为是调和营卫，但是少有人去探知其中的机理。江部洋一郎等在《经方医学》中通过模型具体阐释了桂芍调节胃气升降的原理。他们认为桂枝通过提升胃气，使得在表的卫气和营气得到补充，并推动营卫在表的运行；芍药则使胃气通降，帮助营卫回流。[14]
使用桂枝的场合，则说明人体自身的抗病，模式需要将胃气向上向外输出，用以补充卫气，如桂枝人参汤证的表里同解、桂枝甘草汤证的心下悸；使用芍药的场合，则是帮助人体的胃气向下向内回流，如芍药甘草证的脚挛急、桂枝加芍药汤证的腹满时痛。
仲景通过改变桂枝、芍药的相对用量，在桂枝汤的基础上改变方剂整体的作用方向，从而顺应人体的抗病趋势，达到因势利导的治疗目标。
本方证不能使用发散、升提的桂枝，因水气停聚心下，利小便才是最佳方法，“疑似表证”以及心下满微痛，小便不利诸证也会随之而解。五苓散是使用桂枝利发散水气的代表方，其方后注“多饮暖水，汗出愈”，这与本证的“小便利则愈”形成了鲜明的对比，本证用桂枝剂来发散水气反而会加重病情，这就是藤平健所报道的案例中用各种解表剂无效的原因。
基于诸多原因，如水气，痰饮，里寒等，使胃气气机不畅，体表营卫运行受阻，造成了疑似表证，若不从根本上解除阻碍生理性正气运行的某种病邪，一味勉强地使用含有桂枝的方剂发散会使病情恶化。

四、桂枝去桂加茯苓白术汤的临床应用

（1）原方原剂量治验：
王某，男，21岁，台湾人。2010-12-20。感冒3天。微发热恶寒，鼻塞流涕，咽痒则咳嗽。今天觉恶心欲吐，稍头晕，周身酸痛，腹中肠鸣有水声，腹中隐痛，大便2日未行，小便较少，无腹胀（患者平素容易腹胀）。舌淡而大，苔白薄腻，脉浮而略数。证属水停阳郁在表，与桂枝去桂加茯苓白术汤。
赤芍45g，茯苓45g，白术45g，炙甘草30g，生姜45g（切），大枣30g（切）。
2剂。上药以水8碗，煎剩下3碗。一天分3次服。
上药夜间服第一次后，次晨醒后周身疼痛已除，稍有腹泻。服完1剂后，鼻塞流涕减轻，恶心腹痛亦减，小便稍增；服完第二剂后，诸症基本消除，感觉病减九成，无恶寒发热，腹中隐痛已除，无水声，无头晕，小便正常。刻下仍有鼻涕，腹泻日2次，有口腔溃疡，舌苔较前略厚。外证已除，改以参苓白术散善后，调其脾胃。[15]
笔者按：本案中病人发热、恶寒、无汗、周身酸痛、脉浮而略数，一般会使用葛根汤，但病人腹中肠鸣有水声，可见在内有水气，不能简单用解表剂，应该关注水气这个因素。本案用经方原剂量进行治疗，且未做任何加减，参考价值很大。
（2）兹举一例我应用本方的诊疗案例：
某男，20岁，体型偏胖。2017-5-20诊。两天前感冒，主诉发热。头痛，精神不佳，项部拘急。自服葛根汤加柴胡黄芩，诸证不减，发热更甚，就诊于我。刻诊：面色潮红，头面部发热，颈部强痛明显，脉稍数，脉浮偏细，脉管紧张度中等，腹诊察心下有压痛，轻度振水音，予桂枝去桂加茯苓白术汤原方3剂，未嘱发汗，服完1剂，诸证不变，约2小时后再服一剂，热势开始减退，第二天晚上再服1剂，次日体温正常，诸证解除，遂外出游玩。
     本案若因头项强痛，发热等症状便直接投予桂枝加葛根汤或者葛根汤，这在方证对应上是不严谨的，因为这些解外方证并不具备心下有水气的症状。

五、结语

关于方名，我认为叫“桂枝去桂加茯苓白术汤”是有其特殊用意的。若仲景鉴时医“不精究方术，唯名利是务”，出现这个方名就在情理之中。我想，在时医眼里一个类似表证定会被误认为太阳表证，思维局限在太阳病的汗法中，如何还能想到用一个不具备解表作用的方剂呢？仲景为了让时医在外感治疗过程中重视本方的使用，才会继续用桂枝冠以方名，并用“去桂”二字提醒其他医家本方的特殊性。与仲景所设想的一致，后世对本方的理解上果真出现了巨大分歧。
从临床实践来看，桂枝去桂加茯苓白术汤是一张具有很大意义的方，不可因为错简等因素把此方认为是去芍之误，仲景用心良苦，后人岂能辜负！














参考文献


[1]刘渡舟.伤寒论校注.北京：人民卫生出版社，2013:50.
[2]钱超尘.康平本康治本伤寒论.北京：学苑出版社,2012：48.
[3]钱超尘.康平本康治本伤寒论.北京：学苑出版社,2012：7.
[4]顾旭平译.现代日本汉方处方手册.上海：上海中医学院出版社，1989:49.
[5]吴谦.医宗金鉴.第二版.北京:人民卫生出版社，2002:73.
[6]尾台榕堂.类聚方广义.北京：学苑出版社，2009：30-31.
[7]汤本求真.皇汉医学. 北京：中国中医药出版社，2012:54.
[8]大塚敬节.临床应用伤寒论解说.北京：中国中医药出版社，2016:127.
[9]中华大字典.北京:中华书局，1978:904-905.
[10]藤平健.汉方临床笔记考论篇.大阪：创元社，1986:311-328.
[11]小仓重成.潜证.日本东洋医学杂志，1981，31（3）：179-181.
[12]刘渡舟.伤寒论临证指要.北京:学苑出版社，2003:80-82.
[13]藤平健.桂枝去桂加茯苓白术汤证临床多见.汉方的临床.1972,19(12)705-709.
[14]江部洋一郎等.经方医学第一卷.北京：学苑出版社，2010：180-188.
[15]李宇铭.原剂量经方治验录.北京：中国中医药出版社，2014:78-79.

rst39583

谢谢，学习分享

coorus

说是“疑似表证”，却只能承认是体表营卫的问题，这跟“真表证”又有何区别？
支持留芍，为何不说说芍药为何证而设？
若经过“下之”，芍药更不可用，这点又为何避而不言？

伤寒忤合

coorus 发表于 2018-7-19 10:16
说是“疑似表证”，却只能承认是体表营卫的问题，这跟“真表证”又有何区别？
支持留芍，为何不说说芍药为 ...

在《伤寒论》的范畴讨论的“表证”是指发生于肌肤表面的病证，并且由外感邪气所引起的。桂枝去桂加茯苓白术汤的表证特异性在于它的“表证”并非由外感邪气引起，而是体表不得降下回流的水气所致，所以我暂且称为“疑似表证”。芍药在桂枝去桂加茯苓白术汤中的意义在于“小便不利”和“心下满微痛”，芍药发挥通降心下水气的作用，故能解除以上两症。在芍药药证关联数据中，腹痛和发热出现的频次最高，均为18次，置信度为16.67%。实际上本方证中发热、心下满微痛、小便不利均属于芍药主治症。关于使用下法后不可用芍药的问题，大概是说《宋本伤寒论》第21条吧，这里去芍药并不是因为使用了下法，而是下法形成了“脉促，胸满”的状态，若是形成了第279条的桂枝加芍药汤证的“腹满时痛”，反而要加倍使用芍药，具体机理以后有机会写一篇“桂枝去芍药汤机理”来交流。

coorus

伤寒忤合 发表于 2018-7-19 15:16
在《伤寒论》的范畴讨论的“表证”是指发生于肌肤表面的病证，并且由外感邪气所引起的。桂枝去桂加茯苓白 ...

您所谓“体表不得降下回流的水气”正是“气上冲”的桂枝证，而桂枝汤所治的表证，并不论产生的原因，只要机体的反应相同，治法就相同。
心下满微痛是由于心下有留饮，为茯苓、白术证，并不是芍药证，腹痛才可能是芍药证。若芍药真能治小便不利、心下满微痛，那就不需要加茯苓白术了，留桂也并不影响利尿，此证用桂枝加芍药汤就能解决。您举出的医案中用去桂留芍加茯苓白术的方有效，其实主要就是靠茯苓白术的作用，并不能证明去芍留桂加茯苓白术的方就会无效，这个逻辑请千万弄明白。
（15）太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。（21）太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。两条比较，可见“脉促”为去芍药的原因，脉促即脉聚集于寸部，而尺部相对空虚，对应着胸满（桂枝证），也对应着下虚（当去芍药），不用芍药的真正原因就是下虚。

伤寒忤合

coorus 发表于 2018-7-19 20:35
您所谓“体表不得降下回流的水气”正是“气上冲”的桂枝证，而桂枝汤所治的表证，并不论产生的原因，只要 ...

在针对芍药功效问题上我不能同意您的观点，对于桂枝去桂加茯苓白术汤，只能说您说得在理，但是如果没有使用经验却不可妄下结论。关于桂枝所治疗的气冲以及您所提到的芍药不得用于下虚者，我会发专文再与您讨论。如果您认为桂枝去桂加茯苓白术汤证中关于水气均为茯苓白术的药征，仲景自然没有必要在桂枝汤原方基础上进行加减，直接使用茯苓白术汤岂不更为简洁？要理解芍药在本方证中的功效，首先要打破芍药酸敛阴柔，缓急止痛的常规思维。

下心

观楼主伤寒理念难道是LYM？

coorus

伤寒忤合 发表于 2018-7-19 23:38
在针对芍药功效问题上我不能同意您的观点，对于桂枝去桂加茯苓白术汤，只能说您说得在理，但是如果没有使 ...

28条当然不仅仅是茯苓白术证，只用茯苓白术显然不妥，但临床可能发生这样的事：一个感冒发烧的患者，同时有水饮，后来自己排尿排了好多，就自愈了（西医不加区别地建议感冒患者多饮水，可能也是有见于此），所以使用去桂加茯苓白术汤治疗表证兼水饮的患者时，虽然没有用桂枝解表，但仍有一定概率能够解表。这时医者就会得出错误的结论：去桂是对的，而去芍是错的。各种医案中医者的分析普遍存在这种逻辑错误，信服者便得到了一个错误的“经验”，使自己离真相又远了一些。

我也不同意说芍药酸敛阴柔，芍药是个破实的药，低配版的大黄。期待与您继续讨论。

葵之葵之

下心 发表于 2018-7-20 01:34
观楼主伤寒理念难道是LYM？