芍药功用论

伤寒忤合

芍药功用论

“人类到底有没有治病的药？”刘希彦在《大医至简》自序中如是写道，“答案是人类是没有治病的药的。为什么？打个比方，我们创造了一台电脑，造了台洗衣机，我们今天就可以修电脑，今天就可以修洗衣机。而我们人呢？人是造物主造的，是上帝造的最精密的仪器，是被造物。从哲学上来讲，我们永远修不了自已，除非我们有拥有和上帝同等的智慧，就好像一台洗衣机永远不可能修它自己一样。”最初，我在这段文字旁注：“哲学的诡辩！”

但他的观点似乎提醒我们一个事实:人类目前仍然无法战胜细菌病毒等致病微生物！也没有能力与已知所有疾病抗衡。人类在自然界虽有不小的创造力，却仍处于被动地位，在身心健康问题上尤为明显。

药物和毒物没有绝对的界限，这是众所皆知的，从某种意义而言，确实没有直接治疗疾病的药物，就好像所有的毒药都不是使人直接死亡那样。药物之所以能发挥积极作用，是在于帮助人体恢复相对正常的状态，药物达到治疗目的的途径是有限的，如同食物一样，总不可能吃人了草之后长出犄角，换做羚羊就是如此。很明显，药物作用于人体的途径是由人体自身决定的，是人类几百万年进化而来的机制，并且在接下来的几万年内不会有很大改变。

现代中药学中关于药物的功效都是由让人觉得十分押韵且相近的四字词语组成，比如芍药的功效概括为:缓急止痛，柔肝缓急。这是偶然天成，还是中医发展中刻意为之？这些功效的概论真的是药物的本质作用吗？从《本经》记载来看，芍药能主腹痛、破坚积、止痛、利小便、益气等等，缓急止痛似乎只关注到了很少一部分的作用，那么为何教材要这么总结呢？出自同时期、同一人之手的经方体系，很难想象会出现若干种使用药物的理论，基于经方体系的完整性、严密性、系统性，采用“一元论”的方法解释才可满足基本的客观事实需求。

以下，我借助对芍药的理解和认识，对这个置若罔闻的问题提出自己的看法。

芍药功效文献记载：

《本经》：味苦，平。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。生中岳山谷。

《药征》：主治结实而拘挛也，旁治腹痛、头痛、身体不仁、疼痛、腹满、咳逆、下利、肿脓。

《张仲景50味药证》：芍药主治挛急，尤以脚挛急、腹中急痛、身疼痛为多。

《伤寒论》、《本经》、《别录》中芍药的功效与后世所用的“白芍”是截然不同的，这在笔者《芍药源流考》一文中做过详细考证，此处不再赘述。

以往在说明桂枝汤方义时，讲芍药酸敛阴柔，与甘草配伍酸甘化阴，故能敛汗；其与桂枝甘草之辛甘化阳相配合，调和营卫。从我接触到这种观点时，就没有停止过怀疑，遂从具体方证来分析，提出我对于芍药功效的认识。

桂枝汤相对麻黄汤的发汗力较小，且方后将息法要求温覆、喝热稀粥帮助发汗，矛盾的是，治疗太阳中风证时人体需要主动汗出，达到营卫平衡的目的，在这样的前提下还执意使用有碍发汗的芍药的可能性有多大？有人说：“芍药是为了补益营阴，所以不能去”。但实际承担这种作用的是大枣而并非芍药。《本经》云大枣：“安中养脾，补少气少津，身中不足。”大枣用于补虚补津是显而易见的，如炙甘草汤用大枣30枚，当归四逆汤用25枚，皆用于虚证明显的方证，而《伤寒论》中没有方证可以证明芍药具有补益营阴的作用。且退一步说，假如芍药具有补益作用，那么它如何达到“调和”的目的？如果芍药具有敛汗并且补益营血的作用，理应在桂枝加附子汤证中加重芍药的用量来敛汗养血，此举岂非两全其美？又说：“过量的芍药会阻碍阳气的敷布。”不知这种理论是自我臆测还是从方证条文得出来的结论，却没有满意的回复。

如果芍药是酸敛之性，势必会收敛胃气，原本需要重振旗鼓外出抗邪的胃气则会受到阻碍，更难驱邪外出，并不符合人体抗病之趋势。可见这种解释疑点重重，难以圆通。

至于治疗“脚挛急”的芍药甘草汤，多先入为主地认为是局部的气血津液供养不足，用芍药甘草汤补益气血可以缓急止痛。纵观经方，仲景常用的直接补益药是饴糖、大枣、人参而非芍药。假如芍药甘草发挥的是收敛加补益的作用，势必使气血收敛，运行减慢，另气血的化生需要一定的时间，如何使气血快速到达患处以缓急止痛呢？芍药甘草汤证多见于经常不活动或者剧烈运动的人，缺乏运动的人不是气血不足，而是气血不通；剧烈运动的人也不是整体气血虚，而是气血运行过快，导致局部气血容易发生壅滞，导致局部组织对气血的摄入出现一定程度的障碍，最终使局部气血供养不足而出现拘急疼痛。此与乳酸在肌肉的累积类似，此时通利血脉才是正治。又如枳实芍药散治疗妇人产后腹痛，枳实下气通腑是无疑的，为何要配伍收敛的芍药来阻碍行气呢？桂枝茯苓丸治疗妇人癥痼，桃仁、丹皮皆为化瘀所设，用芍药难道也是收敛化瘀力吗？类似不能解释的问题太多，迫使对传统解释做出挑战。

在笔者《芍药源流考》一文中，提到在先秦时期，芍药与牡丹是互称的，显然牡丹皮是化瘀药，那为何就不可以认为芍药也是化瘀药呢？仲景所用的芍药是当时的野生品，与今天的白芍栽培品不同，仲景所用的芍药以化瘀功效为主的。

从《本经》对芍药功效记载来看，多数是围绕“血”来总结的，如“除血痹”、“破坚积”、“疝瘕”，故应当把芍药的功效分析着眼于血。

芍药主要发挥的是通降胃气以及通顺血脉的作用。需要说明的是，这里的“胃气”指的是由胃腐熟水谷所产生的精微物质，属于后天人体产生的最为原始的能量，是各种形式能量的基础形态。

以下是关于芍药“通降胃气”功效的分析。

通过比较《伤寒论》第21条桂枝去芍药汤证以及第279条桂枝加芍药汤证，可以得出一个容易被忽略的事实：芍药相对桂枝的用量可以决定桂枝汤类方的治疗病位。

桂枝去芍药汤证是太阳病误下导致的胸满，桂枝加芍药汤证是太阳病误下导致的腹满，两者都是在太阳病的情况下误下所致，而在方药的使用上只有芍药一味的差别。简言之即通过增加芍药用量，方剂的整体作用逐渐下移。从“胸满”到“胃”再到“腹满”即是桂枝去芍药汤证到桂枝汤证再到桂枝加芍药汤证的方证病位变化过程，这显然不会是一个巧合。

桂枝汤证的基本状态是：胃气输出模式紊乱所引起的一系列变化，主要病位在胃。桂枝芍药一升一降，帮助胃恢复自身对“胃气”的调控作用，故桂枝汤多用于胃气虚弱、不足导致胃气逆乱的情形，动态的升降调节能刺激胃恢复自身的功能。

桂枝汤证可以转变为桂枝去芍药汤证，仲景提示的途径为“太阳病，下之后”，出现胸满、脉促，此时人体的状态为：误下导致之前的桂枝汤证发生变化，胃气向外输出的模式得到刺激后加强，但通常是虚性亢奋。胃气受到具有泻下作用方药的刺激，应激性地加强胃气向外输出，造成过多的胃气壅滞在胸中，胸中是胃气到达体表的必经之路，而胸中的心肺合血功能是胃气转化为营卫之气的途径，一旦超过原本心肺的转输功能，则会造成“胸满”，心肺合血功能也会超负荷运行从而出现“脉促”。这两个症状出现的本质是：胃气输出模式以及输出途径受阻并综合机体自救等出现的最终结果，在治疗上需要帮助人体输出胃气并疏通输出途径，仲景采用桂枝汤去芍药，使胃气能集中地向上输出，去掉芍药的通降作用的牵制，使得心肺的负担减轻，这便是一种顺势治疗。

经方时刻都在关注人体本身可贵的抗病趋势，不多一兵一卒，不少一米一粟，这是我所理解的经方的奥妙之处。

桂枝加芍药汤证的状态则基本与桂枝去芍药证相反。通过使用具有泻下作用方药后使胃气大量流失，使得胃中以及肠腹的胃气虚损，此处并不像桂枝去芍药证能使胃气向上向外输出得到增强，与之相反则使其直接亏损。第279条原文没有提到使用下法后原本的桂枝汤证是否会出现下利，可以肯定的是，此后病人会出现“腹满时痛”，这是由于胃气不足无法供给肠腑进行正常生理活动足够量的胃气；加之之前的泻下药物对肠腑的损伤，使得肠腑的气血处于不足的状态，因而传导功能减弱，使糟粕或者矢气聚集在肠腑中，表现为腹满；而“时痛”具有肠壁气血不足以及糟粕堵塞压迫的因素在其中；我想，既然出现了实邪在肠腑，即便胃气不足以驱邪外出，也会尝试增加下焦胃气的输出吧，这便使得腹满更为严重，从这里不难看出，形成“腹满，时痛”的原因是多种因素的综合结果，但人体的抗病却是简单明了的。

不论原因如何，这都是下焦胃气供应减少最终的结果，仲景通过桂枝汤加芍药使得胃中胃气通降供给至下焦肠腑，增强肠腑传导糟粕的功能，帮助因虚致实的糟粕排出体外，这种治疗方式顺应了人体自身的抗病趋势。相反如果直接使用承气汤类方来破除实邪显然不是一种明智的选择，厚朴枳实大黄之类，更像是加快肠腑自身使用胃气从而达到加快蠕动的方式，对“硬件设施”要求较高，并非像芍药补充肠腑胃气后加快蠕动，两种治疗形态有明显差异。

关于芍药通顺血脉的作用，从《本经》记载以及仲景经方使用的相同之处就可以得出。《神农本草经》：芍药，味苦，平。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。生中岳川谷。《名医别录》：芍药，味酸，微寒，有小毒。主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛。一名白木，一名余容，一名犁食，一名解仓，一名铤。生中岳及丘陵，二月八月采根，暴干。（须丸为之使，恶石斛芒消，畏消石鳖甲小蓟，反藜芦。）
   

从《本经》和《别录》中关键词“除血痹”“破坚积”“疝瘕”“通顺血脉”“散恶血”“逐贼血”“消痈肿”分析，芍药具有明显的通破散消之力，乃具秦汉时期大丈夫尚武之精神，而非宋明尚文书生的酸敛阴柔之形象。

《伤寒论》方含芍药凡34方，《金匮要略》方含芍药凡35方，具有明显针对瘀血的方有如下：排脓散、芎归胶艾汤、黄芪桂枝五物汤、温经汤、桂枝茯苓丸、大黄䗪虫丸、枳实芍药散、当归芍药散、当归散、土瓜根散等10方，其他隐含芍药通顺血脉作用的方亦不少于20方，可见在秦汉时期芍药作为化瘀药应该是一种共识。

需要说明的是芍药通顺血脉主要是帮助营血回流，这一功能结合了一部分芍药通降胃气的作用。人体气血生于中焦，由脾转运至上焦，并将部分气血藏于肝，后由心肺合血作用通过脉道以及经络输布至四肢百骸，一部分贮存在下焦，外周脉道以及经络中的气血则经过其他脉道以及经络回流至肝脏、胸中、心。气血周流顺序大致为：心（肺）—经脉—络脉—经脉—肝—心。芍药特殊的通降作用使得在对气血循环作用上出展现出了侧重，即对气血在“经脉—肝—心”的循环途径上有推动其回流的功效。与桂枝相对而言，桂枝能推动气血输布，而芍药能推动气血回流，二者对气血的运行上具有相互配合、补充的特点。由于气血输布的过程集中在上焦心肺，故胸中的病变一般不适用芍药而多用桂枝；气血回流途径集中在中、下焦，故多用芍药。

以下则需要花一点笔墨探讨芍药的气味问题。

后世认为芍药酸苦是基于什么样的临床事实或是何种理论？芍药的酸味理论大致从明代开始流行，基于芍药缓急止痛的事实做出的推论，可口尝赤芍、白芍都没有酸味，不像五味子酸涩地让人记忆深刻，即便如此也不能说明芍药不具备酸味，因为芍药发挥作用是在内的脏腑而不是口中。严格来说，只有通过芍药在内的作用并观察最终治疗结果从才能推测其气味。

现在假设芍药具备酸味，那么它应该具备收敛的作用，这与苦味的涌泄是不同的。借用正气与邪气斗争的模型解释，芍药的功能应该为收敛人体与邪气斗争的气势，从而减少机体的损害。要知道正邪交争的战场可都是在人体内，这种收敛作用有时显得尤为珍贵；其弊端在于，若使用的时机或者情形不对，便会使正气败退，相对地助焰邪气。芍药的酸味，会收敛人体过度的抗病趋势，这无疑也是减轻症状的重要方式，这与后世认为的白芍能柔肝缓急的相关性很大，考虑到这点则有必要深入下去而不可轻易否定其酸味。

在此之前，有必要补充说明一个中医基础理论问题——肝为“罢极之本”。

现代医学研究发现“肝”（解剖器官）是人体唯一一个接受双重血管供应的器官，具有肝动脉和门静脉两个供血系统，肝动脉和门静脉的供血为800ml/min和1000ml-1200ml/min,而心脏在人体静息状态下的输出量为4000ml-6000ml/min,接近一半的心脏输出量都回流至肝脏，这也许是古人认识到的“肝藏血”功能的生理基础。另外，肝脏具有低压灌注系统，其肝动脉压力远大于门静脉，肝静脉处压力几乎为零，门静脉进入肝脏的压力为0.93-1.6kPa(1kPa=7.5mmHg),使肝脏内部阻力很小，保证了血液循环的有效进行。

有学者通过临床实验研究以及病例总结分析发现，肝病患者出现疲劳症状的概率很高，这与多数认为“罢极”是指人体耐受疲劳能力是比较符合的。但肝作为“罢极之本”与“心为生之本”、“肺为气之本”“肾为主蜇封藏之本”等并列于《素问·六节藏象论》的根本性作用不至于如此狭义吧。

“罢”古作“罷”，由“罒”与“能”组成。“罒”为“网”，“能”为古代一种似熊的野兽，本义即用网捕捉似熊的一种野兽。造字者用一种似熊的野兽形象并以网置其上，意在表达捕获、控制具有强大力量的事物的意义，引申可以理解为：驾驭、调控。这与肝为“：将军之官”的认识是十分契合的。“极”字的训诂相对复杂，主要义项为：从一种状态进入下一种状态的拐点，达到某种时间、空间状态下的最高状态。“罢极”的合义大概则是：调控气的运行，具有控制气的极性状态的作用。

个人理解为：肝是控制气的关键脏腑，是人体应对各种应急反应的处理器，接受全身各处的突发变化信息，再将这种信息输送到各个脏腑，它们再根据这种指令作出相应的反应。肝可以控制减弱其他脏腑过激的生理功能，表现为“罢”；肝可以提高脏腑生理功能水平，，表现为“极”。如此总结也许像是大脑的功能，但大脑处理的更多的是高级的信息，对于脏腑之间的信息调节，大脑是难以参与的，否则大脑就能意识到脏腑间出现了何种病变，并对此作出调节。遗憾的是，大脑并没有这样的直接功能，否则很多疾病我们可以进行带有主观意识的自愈。

如果芍药能提高肝脏本身的“罢极”功能，即提高应对刺激的阈值，那么可以认为芍药具备柔肝缓急的作用，那这种功能的实现是否非酸味莫属呢？

当肝脏自身出现营卫供给的减少，使得肝脏变得兴奋（虚性），这种兴奋的表现形式就是肝气的横逆。于是机体调动各个脏腑来加快产生精微物质，这种负荷势必就落在了脾胃的身上，这也许是肝气易犯脾胃的原因。桂枝通过升提胃气，在一定程度上减轻了肝脏的疏泄负担，那么也可以认为桂枝具有缓肝、疏肝的作用；同样的，芍药能加快营血回流至肝脏，能使肝脏的兴奋得到抑制，那么芍药也具备缓肝的作用。这时认为芍药具备“酸味”是合理的。

但如果是输向肝脏的营卫过多，使肝气上冲，这时使用疏肝剂量的桂枝只会使肝气上冲更甚，基础剂量的芍药使营气回流至肝也会加重症状。桂枝如果使用治疗“气上冲”的剂量，可以通过使正常途径的肝气上输，从而减少肝气的病理性冲逆，芍药用到大剂量也会使肝血疏通，这样可以视为芍药发挥了涌泄的作用，表现出苦味。

实际芍药的酸味与苦味并不具有严格界限。小剂量的芍药通过通降营气，推动营气的运行，在整体上表现出了缓急迫的作用，于是可以认为芍药此时是酸味；使用到桂枝加芍药汤的六两剂量，芍药疏通营气的能力加强，则可以推动腹中邪气的外出，可认为此时芍药具有苦味。《伤寒论》280条云“设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”这条说明，大剂量的芍药是具备类似大黄一样通降胃气的作用，可以达到“疏通”肠腑的作用，芍药因此得名“小大黄”。

从根本上来讲，芍药发挥的是通降胃中营气的作用，并将这种作用发挥在血脉中。如此可使营血加速通降、营血加速回流。由心肺合成的气血经由血脉发挥作用后，则会进入回流途径，而芍药能推动气血的回流，一部分气血回流至肝脏，这是芍药缓肝急的作用原理。因为能通降胃中营气，则能使停留于心下的水气下降至肾或者小肠，这种通降作用，同时能为肾脏补充气血，加速肾的气化，这是《本经》所记载的“益气，利小便”的基础。

以上的思考来自于《经方医学》的启示，江部洋一郎先生的关于桂芍相对剂量调节从而改变经方整体作用的论述确实是一则重大发现，我只是做了一些发挥而已。

现代中药学相对较为封闭，规定了药物各自的功效，并在考试中做出了文字上严格的区分，造成了初学者们对药物使用天然的胆小心理。更为不利的是，由于框定了各自的功效，往往会忽视其他的功效，并且不利于临床使用，“清热解毒”“利咽消肿”等等，应该只属于某种结果式的概括，从广义上来说，任何药物只要纠正了机体的非稳态，最终显出的结果可以是无穷的，然而中药学发展至今，似乎没有多大精力来关注这样的问题。中药学要发展，更易为现代人所接受，应该做出自己的改进。对药物的共功效作进一步的研究，总体在四气五味的理论下，结合脏腑经络模型，汲取现代医学对生理病理的知识，进行临床研究，中药的诸多神秘面纱才会被逐次揭开。

并且应当指出的是，现代中药学由于内在拒绝现代科技而产生了对其不应有的对立情绪，又或者过分依赖成分分析，抛却传统的行囊而显得形单影只，怎样在古老和现代中权衡过去与未来从来就不仅仅是中药面对的问题。也许，中医要进步，不妨试着进一步了解每一味药物的特性，经方会是一个非常有价值的领域。如果经方的组方原理全部被揭开，中医学应该会产生不亚于一次革命的改变，乃至现代医学也不得不过来借鉴。

coorus

其实芍药的几个别称都很有意思，余容、犁食、解仓，说的都是“腾出空间”。去芍药就是因为已经够空了，如21条；加芍药就是因为太满了，如279条，而且这个满是有物之满，不同于21条的胸满，那只是气上冲的满。279条也是可以有胸满的，如果没有胸满，也必须有气上冲的其他表现，否则不需要留桂枝。胸满不满，决定了桂枝的去留加减，而跟芍药的去留加减无关。21条和279条都是太阳病误下，却有一虚一实截然相反的结果，《伤寒论》太阳病误下后的反应可谓五花八门，没有什么规律。

桂枝汤里用芍药，我的理解是为大枣打前锋的，桂枝汤证的人营血的容纳性差（也就是虚劳体质），导致卫气相对偏盛，需要用芍药先把空间腾出来，好让大枣补得进去，这样营卫就平衡了。

下心

衣之镖《辅行诀五脏用药法要》中对芍药的解析很精彩