021 怎样辨治冠心病

芭窗夜雨

冯世纶

冠心病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、阻塞以及血管功能改变(痉挛)的疾病。临床主要症状是胸骨后或心前区疼痛，常放射至后背、左臂内侧或颈咽、下颔、剑突下，同时伴有胸闷、气短、心悸、汗出等，严重者出现心力衰竭、心律失常、休克等。依据病情、病史、体征、心电图及血清心肌酶的测定可作出诊断。本病的中西医结合研究报道已很多，现仅就其辨证论治的注意事项及治疗经验略加阐述。

短气未必都是虚，半表半里胸痹实

冠心病多有胸闷、胸痛，认为是痰饮瘀血阻滞的认识颇为一致，而怎样从整体上看待本病的标本虚实尚有分歧。有人根据患者多有气短、四逆等末梢血液循环不好、心肌供血不足的表现，认为冠心病多属虚证，其治疗应以益气养血活血为主。冠心病多属中医胸痹心痛范畴，有虚亦有实。正如《金匮要略·胸痹心痛短气病》云：“平人无寒热，短气不足以息，实也”。正是说气短不一定是虚，冠心病常见的气短常属邪实之证。如果这种气短，又伴见胸胁背痛、胀满、口苦咽干、大便干结等，则属痰饮瘀血阻于半表半里之实证，治宜和解少阳、祛痰化瘀，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸的适应证，药用：柴胡12g，枳实10g，白芍10g，半夏10g，黄芩10g，生姜10g，大枣4枚，大黄6g，桂枝10g，茯苓12g，桃仁10g，丹皮10g。如心烦、身热者，可加生石膏；如热甚明显，大便燥结者，可加芒硝。

痰饮瘀血阻胸阳，祛痰活血理应当

四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力、脉沉弦细等，是冠心病因血液循环不好出现的症状，中医辨证看似阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，其本也不是气虚，而是痰饮瘀血阻滞。此证在《金匮要略·胸痹心痛短气病》有论述：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这里的阳微阴弦，即指寸微而尺弦之脉，是心阳上虚，寒饮下乘，为寒饮瘀血阻胸之应。治疗当以祛痰活血为主，宜用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸：瓜蒌45g，薤白10g，半夏12g，桂枝10g，茯苓12g，桃仁10g，白芍10g，丹皮10g，黄酒20ml(兑入)。如胸胁刺痛明显者，加郁金；如胸脘满胀明显者，加橘皮、枳实、生姜；大便干结者，加大黄。

心律失常津气衰，益津养血望复脉

心慌、心悸、心下痞、纳差、口干、脉结代，心电图示房性或室性期前收缩，也是临床常见的症状，中医辨证当属津血虚而致脉虚不能相继。治疗应以益津养血为主，宜炙甘草汤：炙甘草12g，生姜10g，人参6g，桂枝10g，生地黄50g，阿胶6g，麦门冬15g，麻仁12g，大枣10枚，黄酒20ml（兑入）。但心律失常也有虚有实，病有常有变，欲知其变，当细审其证。如症见胸背痛、心下支结、心悸、乏力、汗出等症，此为血虚水盛证，宜用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治之。

痰饮停久致心衰，温阳利水本应该

长期患冠心病，往往发生心功能不全，出现心悸、短气、浮肿等症，提示正气明显虚损，应据证用补或祛邪为治。《金匮要略·胸痹心痛短气病》记载：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”这里的心中痞，指心中痞塞气不通之意。气结在胸，谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心，谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤，功能降逆行气以消胀满，故主之。而人参汤亦主之者，以中气大虚，饮自下乘，亦可产生气结胸满之证，两者虚实不同，临床要细辨。病久常见中气大虚，饮自下乘之证，如症见胸闷、下肢浮肿、心下痞满、气短或喘满、口唇紫绀等，治以温阳利水，宜用木防己汤：木防己12g，人参18g，桂枝10g，生石膏45g。如大便干者，去生石膏加茯苓、芒硝。

传说

一直对木防己汤不太理解，哪位老师可以指教一下，谢谢！
说治以温阳利水，宜用木防己汤，但方中木防己性寒，石膏性也寒，而且量也比桂枝、人参大，怎样理解温阳利水呢？
另外，木防己常用于治疗痹症，于热痹好理解，治疗寒湿痹症也经常用，怎样理解呢？其寒性到底有多大？谢谢！

林泉

防己，《神农本草经》：味辛，平。主治风寒，温症，热气，诸痫，除邪，利大小便。

《名医别录》：味苦，温，无毒。主治水肿，风肿，去膀胱热，伤寒，寒热邪气，中风，手脚挛急，止泄，散痈肿，恶结，诸蜗疥癣，虫疮，通腠理，利九窍。

可见防己温中祛饮，并不性寒。
从条文分析：膈间支饮。其人喘满。心下痞坚。面色黧黑。其脉沉紧。得之数十日。医吐下之。不愈。木防己汤主之。虚者即愈。实者三日复发。复与不愈者。宜木防己汤去石膏。加茯苓芒硝汤主之。
可见木防己汤是一个温中健胃祛饮的方剂，按照六经辨证，当属于太阴里虚寒，兼有水饮郁热之证。

westwest

好好學習了,謝謝分享!!

春天2011

好文感谢分享