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此以宋本《伤寒论》为蓝本，解析《伤寒论》曰“阳明病”和“阳明证”的不同点。宋本《伤寒论》，是以搜集到的多种版本的《伤寒论》，经过对比、整理而成文的。以180条为例：“阳明之为病，胃家实（一作寒）是也。”此条“一作寒”，就是保留了某版本“阳明之为病，胃家寒是也”的原貌，反映出《伤寒论》此条有“胃家实”和“胃家寒”的不同版本。这是宋本尊重历史原本的态度。有人猜测说宋本作了很多修改，但是从宋本原文看，很多条文都保留了例如“一作汗出”、“一作紧”、“一作目眶痛”等反映多种不同版本的原文，证明宋本是尊重原文的。
中医理论之阴阳的基本定义为：阳属实、属热，阴属虚、属寒。从阴阳基本定义出发，阳明之为病，应为胃家实，而不应为胃家寒。阳明病证是实热证，必为胃家实。如204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血……宜抵当汤下之。”实者当攻，虚者当补，经曰阳病证，必为实证。
“阳明之为病，胃家实是也。”是说“阳明之为病”，就是阳明证。阳明之为病，把“阳明”和“病”分开，是因为“阳明”一词不仅有病证（病性）之意，还有病时和病位之意。如244条：“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”此条阳明是指病证（病性）；再如240条：“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”此条阳明是指病时；又如243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”此条阳明是指病位。
97条曰：“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”185条曰：“伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”转属阳明则渴，则汗出，而渴为热，汗出亦为热，故阳明为热证。“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤证之食谷欲呕属阳明，是病位属阳明，而不是病性属阳明。如果是病性虚寒属阳明，那《伤寒论》就不能看了，因为像这样自相矛盾的条文太多了。
阳明证为胃肠实热，与之相反，太阴证为胃肠虚寒。如277条：“自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。”这个属太阴，就是病性属太阴。太阴虚寒，故下利而不渴。如果不是虚寒，则下利者必渴。少阴虚寒下利而渴者，其证小便色白。阳明下利而渴者，小便色黄。
279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”这个属太阴，是病位属太阴，而不是病性属太阴。因为太阴证是脏有寒，脏有寒者法当温补，不应加芍药凉之，更不应加大黄攻之。
阳明证必为实热证，而阳明病却有虚寒证，如191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”为什么阳明病有虚寒证，而阳明证为实热证呢？这是因为阳明病具有发病的时间因素，而阳明证没有发病的时间因素。也就是说，无论什么时间出现胃肠实热证，都是阳明证。而在阳明时得病者，就称为阳明病，无论是实热证还是虚寒证，只要是在阳明时辰上发病，就称为阳明病。如下列条文：
208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。”阳明病，为什么会有外证恶寒未解呢？如果是太阳与阳明合病或并病，则不应称为阳明病。
225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”阳明病，为什么会有四逆汤证呢？
229条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”
234条：“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”
235条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”
需要特别提出的是225条，不要以为是王叔和弄错了，误把四逆汤证的条文，编排到阳明篇了。王叔和再怎么误编，也不会把四逆汤证和承气汤证弄错。从这点也可以看出，王叔和是尊重《伤寒论》原文的，并没有在条文编排顺序上作过移动。当然不排除对原简散乱所作的整理，但是并没有谁发现王叔和有根据自己的见解而调整《伤寒论》原文的证据。
如果说阳明病有经病和腑病的不同，那么阳明病小柴胡汤证、阳明病桂枝汤证、阳明病麻黄汤证是阳明经病吗？所以，如果不从发病时间的角度考虑问题，《伤寒论》很多条文都难以理解，不只是阳明病的问题，其他“六病”都有如此问题。如6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”温病就说温病吧，为什么要冠名曰太阳病？太阳病证邪热在表，没有入里，本为不渴，那么“太阳病发热而渴”就不是太阳病证，为什么要称之为太阳病？44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。”此条曰：“太阳病，外证未解，不可下也。”隐含了太阳病有里证。如106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”桃核承气汤证属阳明。再如125条：“太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”抵当汤证属阳明，为什么冠以太阳病呢？若不从发病的时间上考虑，就很难理解。如203条：“阳明病，本自汗出。医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”阳明病证忌发汗，如218条：“伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。”203条之“阳明病，本自汗出，医更重发汗”，若是阳明病证，则只会使病情加重，不可能病瘥。
266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也。”266和279条曰“本太阳病”，才是太阳本证，即“太阳之为病”。279条之“属太阴”，是属太阴病位，而不是属太阴病性。太阴病位属于腹，阳明病位属于心下，故279条“腹满时痛者属太阴”，是说病位属太阴，而243条“食谷欲呕，属阳明也”，是说病位属阳明。
如果不从发病时间上考虑，少阴病之许多条文同样很难理解。如286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”如果此条是说少阴病证脉微者不可发汗，那少阴病证脉不微者，就可以发汗吗？少阴病证为体内虚寒，绝对不可发汗。再如310条：“少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。”少阴病证虚寒下利，怎么能与猪肤汤主之呢？321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”322条：“少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。”医家多解释为少阴病急下证是少阴转属阳明，这个反差也太大了，少阴之心肾虚寒而转属为阳明之胃肠实热者，有谁在临床上见过？厥阴寒热错杂之表寒里热或上寒下热者，才具有虚寒转为实热的机能。如341条：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日。厥少热多者，其病当愈；四日至七日热不除者，必便脓血。”367条：“下利脉数而渴者，今自愈；设不瘥，必清脓血，以有热故也。”而少阴之体内虚寒者，不具有转为胃家实热的机能。
少阴病证没有自愈的条文，也没有少阴虚寒转为阳明实热的条文。287条：“少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦、下利，必自愈。”此条曰少阴病，应是在少阴时辰上发病，并不是少阴病证。假如是少阴病证，则由脉紧至七八日自下利，变为脉暴微，不可能为欲解。因为少阴病证法当急温之，如323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”少阴病证为水气入内，侵犯心肾，法当脉沉，故与附子温心肾。如305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”305条如果不是脉沉，则可与桂枝加附子汤。若脉不沉则不是少阴病证。如《金匮要略》曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴。”少阴病证脉沉微者，不可能为欲愈。故287条是在少阴时辰上发病，并不是少阴证，脉必不沉，才会表现为至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去。290条：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。”此条是在少阴时辰上发病为中风证，而不是少阴证。中风之脉为阳强而阴弱，阳强为表实。此条是阳微而阴浮（强），脉阳微是表部邪气微，阴浮是里部正气复，正复必邪却，故为欲愈。
发病时辰不同，病证特点亦不同。如阳明病承气汤证无下利，少阴病承气汤证无潮热。阳明病桂枝汤证汗出多，如208、234条；太阳病桂枝汤证汗出不多，太阳病桂枝汤本证没有汗出多的条文。阳明病麻黄汤证没有恶风寒，如232、235条；太阳病麻黄汤证多为恶风寒。阳明病吴茱萸汤证表现为“食谷欲呕”而无下利，亦无手足冷和烦躁；少阴病吴茱萸汤证表现为“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”；厥阴病吴茱萸汤证表现为“干呕吐涎沫，头痛”。从发病时间上所具有的病证特点而加以鉴别，更有助于临床辨证施治。如病人在午夜（少阴病）呕吐多、手足冷、特别烦躁，在黎明前（厥阴病）干呕吐涎沫、头痛，又在白天食谷欲呕，则为吴茱萸汤证无疑，不存在“得汤反剧者，属上焦也。”假如没有见“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，也没有见“厥阴病干呕吐涎沫，头痛”，但见“食谷欲呕”，则有可能出现“得汤反剧”。二十年前我曾遇见一位病人一吃饭就想吐，口不渴，脉弦，没有其他明显的症状，与吴茱萸汤，病人一服就出现呕吐，随即告诉我“这药劲儿真大”。方改为柴胡汤加栀子，其气乃平。
太阳病，是在太阳时辰上发病，这是臧东来先生发现的打开《伤寒论》之门的秘匙。东来先生说：《伤寒论》第3条太阳病，或“已”发热”，应为或“巳”发热，即太阳病，或巳发热，或未发热，必恶寒……。巳至未时，天之气盛在上，人之气盛在头，天人相感，则脉浮、头项强痛。或未发热，若是没有发热，那就和恶寒、体痛、呕逆、脉浮紧等，没有了必然的联系。或巳发热，或未发热，为第9条埋下了伏笔。即第9条：“太阳病欲解时，从巳至未上。”是说需要了解太阳病的时间段，是从巳至未上，而不是说，太阳病证欲解除时，是从巳至未上。在太阳时辰上发病，不论什么病证，都称之为太阳病。
“六病”各自的提纲证，包含了“六病”各自的病时、病位、病性和病证的典型表现。医者诊病，必然要问及何时得病，诊其病在何部，并依据脉证表现而辨别其病为寒热虚实之何种性质。“六病证”如果没有发病的时间，而只有特定的病愈时间，则既不符合《伤寒论》原文，也不符合临床实际。《伤寒论》原文，“六病证”没有一条是在其特定的时辰上病愈的，却有阳明病证在阳明时辰上发病的条文，如240条：“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”临床所见，“六病证”其病愈的时间也是不确定的。“六病”欲解时，若为“六病”欲解除时，就失去了实际意义。
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发表于 2018-4-27 21:41:02
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