阳明病有燥屎不可下

dingwei

许叔微医案：

一人在春天偶感风寒，病了近十天。症状是发热汗出，大便不通，小便如常，昏昏沉沉，睡眠多，脉长大而虚。

我说：“这是阳明病。”

他兄长说：“我弟弟症状和上次那个老李警官的差不多，也属于阳明病，莫非也用大承气汤？”

我说：“虽然你弟弟也是阳明病，但此阳明非彼阳明，你弟弟的阳明病不能用下法。仲景说，阳明自汗，小便利者，为津液内竭，虽坚不可攻，宜蜜兑导之。”

于是用了三剂“蜜兑”。先拉出燥屎，然后大便溏稀，拉完后出了一身汗，病就好了。

许叔微评论：

这篇的阳明证和上一篇老李警官的阳明证虽然相似，但不能忽视自汗小便利的症状。自汗出和小便利说明津液在表，里没有津液，就不用大承气汤。

病人症状大体相同，脉证稍有差异，用的药就有变化，开方前一定要仔细斟酌。就像算命，生成八字一样的人，贫富贵贱也有区别，因为没有精确到分秒。

原文：

庚戌仲春．艾道先染伤寒．近旬日．热而自汗．大便不通．小便如常．神昏多睡．诊其脉．长大而虚．予曰．阳明证也．乃兄景先曰．舍弟全似李大夫证．又属阳明．莫可行承气否．予曰．虽为阳明．此证不可下．仲景．阳明．自汗．小便利者．为津液内竭．虽坚不可攻．宜蜜兑导之．作三剂．三易之．先下燥粪．次泄溏．已而汗解．论曰．二阳明证虽相似．然自汗小便利者．不可荡涤五脏．为无津液也．然则伤寒大证相似．脉与证稍异．通变为要．仔细斟酌．正如以格局看命．虽年月日时皆同．贵贱穷通不相侔者．于一时之顷．又有浅深也．



第一、坚硬

这篇没啥好说的，燥屎在自汗且小便利时，不用大承气汤。反过来说明，大承气汤证出汗的话，会有小便不利。许叔微提到的仲景条文，是宋本里的233条：

233、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻下之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

对比下许叔微看到的版本“阳明自汗，小便利者，为津液内竭，虽坚不可攻，宜蜜兑导之。”

我还是觉得后者比较好，注意坚和硬，应该又是避讳。想到某些汉方家认为心下坚比心下硬更硬，看来不对，完全是一回事。

转自微信公众号“东汉末年”翁骁炜原创