浅析柴胡证与病时的关系

李国栋

《伤寒论》96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕……小柴胡汤主之。”
伤寒五六日中风，应为伤寒中风五六日，中风是倒装句，也就是伤寒五六日或中风五六日，出现柴胡证。为了提醒“五六日”，所以将“中风”后置。伤寒中风，不一定要到五六日才会出现柴胡证，但是五六日是容易出现柴胡证的时日。因为太阳病七日，是行其经尽之期。七日行太阳经界尽，正邪在人体表部分争了七日，如果表部正气虚弱了，表邪就会乘虚入里。如97条：“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”这是解释96条的病机。伤寒中风，正邪在表部分争了五六日，人体表部血弱了，则腠理开（空虚），邪气也将要行表部经尽，当要入里之时，故曰血弱、气尽、腠理开，邪气因而入内。“气尽”之“尽”，是“尽头”的意思，是邪气走完表部经界了，在表部走到尽头了，而不是人体的阳气消耗殆尽了。如270条：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”三阳为尽，是病情表现为三阳病证的状态为尽，而不是人体的阳气殆尽。如果是阳气殆尽，那就没有三阴不受邪的道理。所以说“气尽”，是邪气行表部经界为尽，而且“血弱，腠理开”，是腠理空虚，因而表邪乘虚入内。由此可见，伤寒中风五六日，是易于出现柴胡证的时日。所以149条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。”柴胡汤证具，是具备了柴胡汤证。但是，呕而发热者，不一定是柴胡汤证，如麻黄汤证、葛根汤证，也会有呕而发热的症状，但这是表邪迫胃引起的呕吐。伤寒五六日，表邪渐弱，出现呕而发热，就不是表邪迫胃，而是表邪入内，所以是柴胡汤证具。“呕而发热”和“心烦喜呕”不一样，呕而发热者没有心烦，也不是喜呕。喜呕，是呕的次数比较多。呕而发热者，呕一次就是柴胡汤证。
379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”此条不是伤寒五六日，为什么小柴胡汤主之呢？这是在厥阴时辰上，出现呕而发热。厥阴篇377、378、379条，是对比在厥阴病时辰上出现的三种病状表现。377条：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”厥阴时辰，阳气始升，法当卫气复升，不应当见厥，见厥就是阳气退里的表现。阳气退里而小便复利，则为肾气虚寒，不能制水，故为四逆汤主之。378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”厥阴时辰，阳气复升，不应当吐涎沫。吐涎沫，为上焦有寒，如《金匮要略》曰：“水在肺，吐涎沫。”“上焦有寒，其口多涎。”吴茱萸暖肝，可止肝寒气逆之干呕，生姜温肺胃去水气，可止吐涎沫。379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”厥阴时辰，肝阳始升，此时呕而发热，是表邪入内，阳气拒之，正邪分争，则呕而发热。这也就是说，厥阴时辰，呕而发热者，是柴胡汤证具，故小柴胡汤主之。此条与377条对比：此条呕而发热为肝气强，法当脉弦；彼条呕而见厥为胃气弱，因而脉弱。呕而发热是内热外出，属少阳，故以小柴胡汤解外；呕而见厥、是表寒入里，属少阴，故以四逆汤温里。
101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”伤寒中风，不论几日，有柴胡证，就是表邪入内，与正气相搏，结于胁下，则会出现或往来寒热，或胸胁苦满，或嘿嘿不欲饮食，或心烦喜呕等证状，这些证状，但见一证便是柴胡汤证，不必悉具。临床所见，有的人以往来寒热为主要见证，有的人以心烦喜呕为主要见证，有的人以胸胁苦（持续）满为主要见证，有的人以嘿嘿（不想说话）不欲饮食为主要见证，与柴胡汤，均可药到病除。