《伤寒论》合病是病时相合

李国栋

《伤寒论》32条曰：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”太阳与阳明合病，应是病时相合，即太阳时辰与阳明时辰相合，而不应是病证相合，即太阳表证与阳明里证相合。如果是病证相合，则阳明里证自下利者必有燥屎，法当先解表，后攻里，不应为葛根汤主之。经曰太阳与阳明合病，必为太阳病时辰与阳明病时辰相合。人之气，法天之道。天之太阳为气盛在天顶，人之太阳为气盛在头顶。如第1条太阳之为病，法当头项强痛。天之阳明为日行西下，人之阳明为气下腹中。如180条阳明之为病，法当胃家实。此乃天人相感，人之气运，法天之气运。
在太阳与阳明时辰上合病者，太阳之气在表部与邪气相争，表现为项背强几几；阳明之气在里部与邪气相争，表现为自下利。自下利乃太阳之水气下迫，以天之阳明为日行西下，人之阳明为气下腹中，病家之太阳水气乘阳明之气下行腹中之时，便下迫入腹，故而出现自下利。从葛根汤证自下利的表现上，可以看到葛根汤病证表邪不得外解，则下迫而入里。葛根汤方，以葛根升提阳明而发泄太阳，阳明之气得升，则下利得止。方以葛根为主药，表里兼治，名曰葛根汤，名副其实。
36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳与阳明时辰上合病，喘而胸满者，必无汗，这是太阳气实，水气不能外解，而向里压迫胸膈膜，影响呼吸，故喘而胸满，此为表实，所以宜麻黄汤发泄在表之实邪，莫误以为是阳明里热熏肺而喘。此条与32、33条的不同点是，32条是太阳邪气内迫大肠，故下利；33条是太阳邪气内迫胃脘，故不下利而呕；此条是太阳邪气内迫胸膈，故喘而胸满，而无下利，也无呕。太阳邪盛向里压迫，压迫到胸膈则喘而胸满；压迫到心，则心中悸；下迫到大肠，则下利；入胁，则胁下满；入腹，则腹满。故腹满而喘者为阳明里实，喘而胸满者为太阳表实。
172条曰“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”太阳与少阳合病，应为从中午太阳时辰上，病人开始发热，到下午阳明时辰上，发热缓解，至夜间不发热，到早上少阳时辰上又发热，持续至中午太阳时辰上发热不止，到下午阳明时辰上则发热缓解。这种情况，应为病人之太阳表部感受邪气，但其阳明胃气较弱，表邪则乘其较弱而入里。病时自太阳时辰至阳明时辰，天之阳气下至阳明，人之阳气与天之阳气相应，亦下至阳明，假如病人阳明胃气不弱，则必抗御表邪，表邪不能入里，就不会下利，病人就会在阳明时辰上持续发热。而病人阳明胃气较弱者，则表邪乘弱入里，到阳明之时，阳明胃气下降，则入里之邪气必因胃气下降而从里出，所以自下利。自下利则邪热亦从里出，故在阳明时辰上病人发热缓解，到次日早上少阳时辰，天人相应，人之少阳升发之气得天之少阳升发之气相助，又奋力抗邪，正邪分争，就又发热。如此表现，即为太阳与少阳合病。经曰与黄芩汤，不说黄芩汤主之，是因为黄芩汤清降里热，比较适合由于胃气较弱而邪热入里发生自下利者。自下利者，必然荣气弱，故黄芩汤方，以黄芩清泄肺胃之热，以芍药益荣气之虚且兼以泄热出里，以炙甘草、大枣扶助胃气之弱。黄芩汤方用于太阳与少阳合病而自下利者，其组方可谓严谨。若呕者，是胃气上冲抗邪，故加半夏生姜辛散之性，辅助胃气以祛水邪。自下利者，是病势趋里，邪从里出的表现，所以不用葛根等升发药。与黄芩汤，用黄芩、芍药清降邪热，这是顺应自下利者之邪热从里而出的病机趋势。若将此太阳与少阳合病，看作是太阳与少阳合证，则难以理解与黄芩汤之法。黄芩汤方没有发散表邪之药，那就是无太阳证。所以，经曰“太阳与少阳合病”，必为太阳与少阳之病时相合，而不是太阳与少阳之病证相合。如果是病证相合，太阳外证未解而与黄芩汤清内热，必然引表邪入里，这样的治法，与医理不符。若外证未解而有内热者，可以内外双解，如葛根黄芩黄连汤法、柴胡桂枝汤法等。太阳与少阳合病与黄芩汤，必无太阳外证，但为少阳内热从下利而出里，其邪气在里，故可与黄芩汤。
邪气窜犯人体的规律是，哪里虚弱就窜犯哪里。病人阳明胃气较弱者，表邪就会乘弱入里。因为阳明胃气较弱，则无上冲抵抗表邪之力，表邪必然乘弱入里。邪气入里，则水渍胃肠必下利。
256条：“阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”阳明少阳合病，必下利，脉滑而数者，宜大承气汤，这不是病证相合，而是病时相合。这和太阳与阳明合病者一样，都不是病证相合，而是病时相合。若为太阳与阳明合证，有桂枝加大黄汤为法；若为阳明与少阳合证，有柴胡加芒硝汤为法。还有“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，也必为病时相合。太阳少阳合证，有柴胡桂枝汤为法；阳明少阳合证，有大柴胡汤为法。此阳明少阳合病，宜大承气汤，则无法以合证解释，因为大承气汤虽然能通阳明，但不能解少阳，所以阳明少阳合病宜大承气汤，无法以合证理解。而从六病之时位上认识合病，就比较容易理解。阳明少阳合病，从阳明时辰到少阳时辰之间，经过了三阴时辰，法当有宿食。阳明时（下午）得病，则中午进食不得消化，经过三阴时辰至少阳（早上）时，则必有宿食。宿食影响肠胃则下利；宿食为实热证，故脉见滑而数。为什么此条经过了三阴病时，不命名为“阳明和三阴与少阳合病”呢？因为宿食和脉滑而数，皆为阳病（证），按理阳病入阴（夜）时，人之阳气不得天之阳气为助，与邪交争无力，会表现出病情缓和之状。阳明少阳合病，病人在阳明时发病，病势明显，如经曰：“日晡所发热者，属阳明也。”入阴（夜）则病势得缓，至少阳时病势又显，所以名曰阳明少阳合病。阳病入阴（夜）时，会表现出病情缓和之状，如《金匮要略》曰：“……不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。”此条就是阳明病大承气汤证，“日晡时烦躁者，不食，食则谵语”是在阳明时病情加重，“至夜即愈”是至夜则病情缓和。
认为合病是病时相合，有两个理由：一是若认为合病是病证相合，从道理上说不通，如“太阳与阳明合病者……葛根汤主之”“太阳与阳明合病……宜麻黄汤”，葛根汤、麻黄汤都是用于太阳证的，而太阳与阳明合证用此二方，很难理解。二是《伤寒论》之合病只有阳病相合，没有阴病相合。如果认为合病是病证相合，那么既然有阳病相合，也就应该有阴病相合。可是《伤寒论》为什么没有阴病相合呢？应该是阴病在病时上相互重叠的原因。三阴病的病时相互重叠，难以分得清楚。还有非阳非阴之时，如冬至时节，酉戌时天色已黑，此时就不能称为阳明时，因为阳明时必应是天色还亮的时候，也不能称为太阴时，因为太阴时辰还没有到；夏至时节，卯辰时天色已亮，此时就不能称为厥阴时，因为厥阴时必应是天色还没有亮的时候。像这样，因为时空的变化，三阴时就更不容易分辨清楚，所以《伤寒论》没有阴病相合。若不是这样的理由，不是病时相合，而是病证相合，就应该有三阴合病。如225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”此条若从证候上辨别，就应该是“三阴合病”，因为脉浮而迟之表热属于表阴病证即厥阴病，下利清谷之里寒属于里阴病证，下利属于太阴，清谷属于少阴。有三阴合证却没有“三阴合病”，也可以佐证“三阳合病”是病时相合，阳明少阳合病也是病时相合。
时间的变化，其一般规律对于人体疾病的发生、发展、变化和痊愈所具有的指导意义，不可忽视。如384条：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。本呕、下利者，不可治也；欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈；不愈者，不属阳明也。”经曰“本呕、下利者，不可治也”，是说转入阴经上四五日时，不可治阴证之呕利，因为这是行表阳经界七日，加上转入表阴经界四五日，合为十一二日，过之一日即为十三日，十三日是行其经尽之期，法当阳明胃气来复，阳明胃气来复者，其阴证呕利必自止。十一二日之时，病人欲似大便，而反失气，仍不下利者，此属阳明胃气来复也，“便必硬”，是说大便应当由溏泄而变硬，即行其经尽“当便硬，硬则能食者愈”。如果不了解时间变化的规律对疾病的影响，而在十一二日阳明胃气来复时，仍然温里治呕利，就可能出现“今反不能食”之胃气过热的表现。
《伤寒论》有关时间医学论述，较为突出的有日晡所发热的证候。日晡所发热者，其病变有大便结硬的大承气汤证，有热与水互结在心下的大陷胸汤证，有热与湿抟结在胁下的小柴胡汤证，有营弱卫强的桂枝汤证等。还有“六病”发病时辰，也是需要了解的，即“六病”欲解时。“六病”发病时辰不同，其所表现的病证特点亦不同，如阳明病承气汤证无下利，少阴病承气汤证无潮热。阳明病麻黄汤证大多为不恶寒，太阳病麻黄汤证大多为恶寒。假如不了解发病时辰的不同，所表现的不同特点，就会影响诊断，甚至误诊。例如，少阴肾虚者，常表现为黎明泻；少阴心虚者，常表现为午夜泻。黎明泻为肾虚，医家都知道，而午夜泻为心虚，医家多容易忽视。这一点可以参阅下面病例：
http://heart.39.net/a/2011715/1748337.html肚痛腹泻为何要提防心肌梗死_39健康网_心血管疾病。【案例】黄老太70大寿那天，儿孙们为尽孝道，精心准备了一桌丰盛的晚餐。席间，儿孙们频频向她敬酒，黄老太非常高兴，忘了节制饮食，实在腹胀难受了才停筷回房休息。谁知半夜里腹痛难忍，上厕所稀里哗啦腹泻起来。开始大便尚有粪质，后来完全呈水样。连拉了7、8次之后，老太周身无力，口干舌燥，四肢发凉，眼冒金星，而且胸口闷痛不适。见此情景，儿孙们急忙送黄老太去医院急诊。接诊的是一位刚毕业不久的年轻医生，他根据家属的陈述，认为老太太患上了急性肠炎，遂按胃肠炎处理。但病情并无起色，很快出现血压下降、面色苍白、四肢厥冷。经心电图证实，黄老太得了急性心肌梗死!
http://www.sohu.com/a/132661305_106395明明已经心梗，你却当作拉肚子！这事别再发生了_搜狐健康_搜狐网。病例——患者刘先生，曾经在一周前出现腹痛、呕吐，经过胃肠炎治疗后略有缓解，但是依然有上腹部闷痛和气促的感觉。后来，在一天夜里，刘先生忽然气促严重并满头大汗。这个时候被拉到医院，被诊断为下壁心肌梗死。而当对此进行治疗后，该患者消化道症状完全消失。
值得注意的是，医家多认为心脏病伴有腹泻，是由于腹泻而诱发出心脏病（心梗、心肌炎），其实午夜腹泻者，就是心虚的表现。
关于“六病时位”，可参阅臧东来先生论文：“试论‘六病时位’是《伤寒论》的证治程序”（《中医药研究》2001年6月第十七卷第3期）。

查斯鸿

请具体的把时辰合病再将详细点。

梦回杏林

　　与黄芩汤，用黄芩、芍药清降邪热，这是顺应自下利者之邪热从里而出的病机趋势。若将此太阳与少阳合病，看作是太阳与少阳合证，则难以理解与黄芩汤之法。黄芩汤方没有发散表邪之药，那就是无太阳证。

　　1、没有发散表邪的药，不能推定无太阳表证。
　　2、表邪内陷化热所致的下利，治当先止利，后解表，因为利不止就无法阻止表邪进一步内陷。
　　3、没有“顺应自下利者之邪热从里而出的病机趋势”之理。如果要“顺应自身下利泻热”的病理趋势，应该采用“清解里热＋滋阴助利（如再加生地、天花粉之类的药）”之法，而不是“清热燥湿止利”之法。

　　172．太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

　　这句条文我是这样理解的：
　　1、前半句“只有下利”，言“与”［黄芩汤］；而后半条“若呕者”，［黄芩加半夏生姜汤］“主之”，“药－证”之间的对应关系从“或许可行”升级成了“必然可靠”。
　　这说明“若呕者”，内陷的邪气主要还在“气分”，病位主要还是心下（胆胃），“呕”说明人体正气欲从上向外驱邪，无“胸胁苦满”的“少阳经证、柴胡证”故不用柴胡。
　　所以“若呕者”表邪内陷的程度比“自下利者”轻，病位相对较浅，正气相对较足，更偏向于太阳病。
　　而加半夏和生姜两药，不仅仅是为了“止呕”，生姜还有顺人体正气向外御邪之势兼解太阳表证之用。
　　故［黄芩加半夏生姜汤］是“表里双解剂”，用的是“解表清里法”。

　　如果是病证相合，太阳外证未解而与黄芩汤清内热，必然引表邪入里，这样的治法，与医理不符。

　　2、伤寒病“先解表证方可攻下”或者“解表攻里同时进行”，［黄芩汤］确实不符合这样的治则，但“黄芩汤证”的特殊性在于“自下利”。
　　在已经“邪陷化热、肠痹下利”的情况下，“清热止利”才能够“阻止表邪进一步内陷，扶助正气返表驱邪”，使病势“回滚”，逆流挽舟。
　　“无内热不引外寒、热深厥深”，当体内湿热炽盛时，脏腑血管扩张，气血被引向并困滞于里，自然会导致“表气不足、外卫不固”，这就是“积食”容易导致“外感”的原因。
　　此时清里热止下利，可使体内血管收缩，气血返回体表以驱寒邪解外证。［黄芩汤］正是“太阳与少阳合病”出现“自下利（湿热利）”的特殊情况下使用的特殊治法和方药。

　　3、少阳是“一阳、小阳”，所以邪陷少阳所化之热不会很壮盛，“里湿热”导致“自下利”时，不太可能同时出现表热，故只用黄芩清里、芍药缓急、草枣益气。
　　而阳明气血两旺，邪陷阳明热化容易出现“表里俱热、经腑同病”，比如“热利脉促，喘而汗出”的“葛根黄芩黄连汤证”，这种情况下就要一边用“黄芩黄连”清里热止下利，一边用葛根“举陷散邪、辛凉解表”。此方证用芩连清里止利也有助于气血返回体表御邪，而不会“引表邪入里”。

李国栋

哪有先清热止利，而后解表的道理？
清里则必损里气而致里虚，里虚内热者，若表邪未解，必不可先清里。无论是医者误下而出现下利，还是病人自下利，都是里虚的表现。
如34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”
170条：“伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”白虎加人参汤证无下利，其表不解者，且不可与白虎汤清热，何况有下利者，岂可不解表，而先清里？清里必虚里，若有太阳表邪者，则为表实，表实不得外解，岂能不犯里虚？

梦回杏林

　　实证攻邪即是扶正，虚证攻邪才是损正，“黄芩汤证”为“实证”，“里虚”为湿热内陷所致，清里燥湿止利是解里虚、救里气。
　　如果“清里热必致里虚”，那“里实热证”该如何治呢，［三黄泻心汤］没有使用价值了？

李国栋

里实者，攻里难道里还实吗？好了，先清热止利、后解表，是你的创新，那你就把攻邪当扶正吧，祝你好运。

一阳

我不说话，就是来看李老师和杏林论道的。

百嘉中医

《伤寒论》32条曰：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”如果不学五运六气，这个是比较难懂的，从方子来看，其实还是太阳病为主，如果学了五运六气，就知道这个是属于太阳病阳明证，阳明证从中太阴湿土，因此有下利的症状。六气的标本中非常重要，伤寒论中每个病都有从本从标从中的治疗。

coorus

说说我的理解。

32、33、36条的“太阳与阳明合病”，我认为阳明指的是不大便，表证常伴有不大便，不能视之为阳明病。所以36条不管大便的问题（不可下），只管解表；如果从不大便又变为热利，或者是呕吐，则用葛根解决（据《神农本草经》，葛根主热证的呕吐及下利），其实33条是没有加半夏的必要的。

172条“太阳与少阳合病”用的黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤，我认为不是“太阳与少阳合病”，而是“太阳与少阳并病”，就是先有太阳病，太阳病解之后，再有少阳病，因为太阳病刚解，已经损失了津液，下利也损失津液，所以用了芍药、甘草、大枣一堆药补充津液，而治少阳病的只有黄芩。

还有256条，“阳明少阳合病，必下利”与后文“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”是不相关的内容，并不是以大承气汤治疗阳明少阳合病的意思。“必下利”后，文义似未完，却插入一段突兀的“其脉不负者……”。

下心

这般理解没有问题的 况且还能指导临床 不过我也发现 对于"听话"的病人 伤寒方好用 不"听话"的 用了如杀人 唯有杜康啊

下心

吸烟喝酒嗜茶 暴饮暴食 熬夜作贱 这些因素的存在 让阳病态的欲解变本加厉的苦难 直至落入阴病态 换句话说 阴病好治 阳病难为

下心

阴病带来的是欲念的幻灭 阳病却是滋长 是激发

下心

古人云 小儿和妇人难治 那是因为不读伤寒 现实唯欲念难灭 妇儿倒也治的轻松

李国栋

阳明少阳合病，必下利，是必有宿食，也就是下利是因为有宿食，有宿食是由于在下午阳明时辰发病，脾胃消化功能受制，则刚吃的午饭难以消化，过夜则生宿食，阳明少阳中间隔着三阴，所以出现了宿食，这就是阳明少阳合病的表现。假如是阳明少阳合证，那就没有时间问题，只要病证表现有阳明证，同时也有少阳证，就是阳明少阳合证，那这个宿食是怎么来的？宿食是食物隔宿不化。假如没有隔夜的时间问题，又怎么有宿食？
必下利，是过了一夜到了次日少阳时辰上，有宿食者，必下利，此时按病者脉，其脉不负者，为顺也，也就是下利有宿食者，其脉滑而数者，为顺也，当下之，宜大承气汤。

xiaozheng

coorus 发表于 2018-5-3 20:54
说说我的理解。

32、33、36条的“太阳与阳明合病”，我认为阳明指的是不大便，表证常伴有不大便，不能视之 ...

读李先生文及先生讨论跟帖会给我很多启发，无论正确与否，这是真正的讨论。共赏。
如今这样的讨论不多了，特别是中医领域，神仙太多。真正做学问的很难。
谢谢两位先生。很多认识虽不同，但喜欢这样的讨论。

小可之医门

确实很新颖，给我很大启发

coorus

xiaozheng 发表于 2018-5-4 17:52
读李先生文及先生讨论跟帖会给我很多启发，无论正确与否，这是真正的讨论。共赏。
如今这样的讨论不多了， ...

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