常须识别桂枝汤证的变化

李国栋

《伤寒论》24条曰：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”这是太阳中风初服桂枝汤，在不汗出的情况下所表现出来的变化。因为桂枝汤证卫气强，初服桂枝汤，不汗出，则卫气不能外泄，必然向内压迫，故烦。如46条“脉浮紧、无汗、发热、身疼痛”的麻黄汤证，服药已，其人发烦目瞑，就是阳气重，阳气过盛，不能外泄，而内迫心胸则发烦，上冲头目则目瞑。24条初服桂枝汤，反烦不解者，不是脉浮紧，而是脉浮缓，脉浮缓者通常不应该烦，故曰反烦。这个反烦也是阳气有点重了，因为不汗出，阳郁加重，所以心烦。先刺风池、风府，疏泄阳郁，然后再与桂枝汤则愈。如果不刺风池、风府，病人仍不汗出，就会由脉浮缓变为脉浮紧。如38条“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”38条太阳中风脉浮紧，就是由脉浮缓变成的，这是由于“不汗出”而造成的。38条太阳中风曰“不汗出”，是和35条太阳伤寒“无汗”相区别。“无汗”是太阳伤寒证的原本表现，“不汗出”是太阳中风证的变化。
25、26条之“脉洪大”，也是由太阳中风证之脉浮缓变成的。脉洪大，是血弱气强，这是大汗出后伤血了。再回顾16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”曰“桂枝本为解肌”，是说桂枝汤本为治疗外感发热初起之脉浮缓而汗自出之方，若其人脉浮紧，发热汗不出者，是太阳中风证之荣气变强了，所以脉浮缓变成了脉浮紧，因而仲师强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“常须识此”，是强调常须识别桂枝汤证的脉证变化，不要令人误用了桂枝汤。麻黄汤证脉浮紧无汗，桂枝汤证脉浮缓汗出，讲一次就记住了，为什么还要“常须识此”呢？联系24条和38条，就会明白，“常须识此”，是强调常须识别太阳中风证的脉证变化；“勿令误也”，这是老师的口气，是教导学生一定要记住，不要用错了桂枝汤。如101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”太阳伤寒证和太阳中风证，若邪气入内，都有可能出现柴胡证，有柴胡证，就要用柴胡汤了。
由此可知，16条之所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，是要密切观察病人在疾病过程中的脉证变化，知晓变化了的脉证是犯了何种错误治法，随着变化了的脉证治之。如267条曰：“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。”16条之“若其人脉浮紧，发热汗不出者”，就是桂枝汤证罢，此为治坏了的病，须“知犯何逆，以法治之。”

无量山人

的确，用好桂枝汤并非易事。很多人说的是头头是道可是实际上糊糊涂涂。谢谢先生不厌其烦探讨这个问题。

附子333

  受教

罗罗育儿

好，学习。

经方之舞

受益匪浅！多谢

海豹飞船

李师用心良苦。小子受益良多。

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