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《伤寒论》24条曰:“太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”这是太阳中风初服桂枝汤,在不汗出的情况下所表现出来的变化。因为桂枝汤证卫气强,初服桂枝汤,不汗出,则卫气不能外泄,必然向内压迫,故烦。如46条“脉浮紧、无汗、发热、身疼痛”的麻黄汤证,服药已,其人发烦目瞑,就是阳气重,阳气过盛,不能外泄,而内迫心胸则发烦,上冲头目则目瞑。24条初服桂枝汤,反烦不解者,不是脉浮紧,而是脉浮缓,脉浮缓者通常不应该烦,故曰反烦。这个反烦也是阳气有点重了,因为不汗出,阳郁加重,所以心烦。先刺风池、风府,疏泄阳郁,然后再与桂枝汤则愈。如果不刺风池、风府,病人仍不汗出,就会由脉浮缓变为脉浮紧。如38条“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”38条太阳中风脉浮紧,就是由脉浮缓变成的,这是由于“不汗出”而造成的。38条太阳中风曰“不汗出”,是和35条太阳伤寒“无汗”相区别。“无汗”是太阳伤寒证的原本表现,“不汗出”是太阳中风证的变化。
25、26条之“脉洪大”,也是由太阳中风证之脉浮缓变成的。脉洪大,是血弱气强,这是大汗出后伤血了。再回顾16条:“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”曰“桂枝本为解肌”,是说桂枝汤本为治疗外感发热初起之脉浮缓而汗自出之方,若其人脉浮紧,发热汗不出者,是太阳中风证之荣气变强了,所以脉浮缓变成了脉浮紧,因而仲师强调“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。“常须识此”,是强调常须识别桂枝汤证的脉证变化,不要令人误用了桂枝汤。麻黄汤证脉浮紧无汗,桂枝汤证脉浮缓汗出,讲一次就记住了,为什么还要“常须识此”呢?联系24条和38条,就会明白,“常须识此”,是强调常须识别太阳中风证的脉证变化;“勿令误也”,这是老师的口气,是教导学生一定要记住,不要用错了桂枝汤。如101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”太阳伤寒证和太阳中风证,若邪气入内,都有可能出现柴胡证,有柴胡证,就要用柴胡汤了。
由此可知,16条之所谓“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,是要密切观察病人在疾病过程中的脉证变化,知晓变化了的脉证是犯了何种错误治法,随着变化了的脉证治之。如267条曰:“若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。”16条之“若其人脉浮紧,发热汗不出者”,就是桂枝汤证罢,此为治坏了的病,须“知犯何逆,以法治之。”
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