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[原创] 谈谈六味地黄汤(丸)证

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发表于 2010-3-5 20:34:39 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  补阴的方药有许多,多从营养角度出发,以食疗强壮之剂为基础,兼祛邪之药组方。但前提必须是消化功能必须强健,胃肠有能力消化吸收这些营养滋补之品。如消化功能不佳则不但滋补不成,反有加剧消化不良的副作用,需要合理配伍(配伍半夏、砂仁、白寇仁等),或先行调理消化系统改善消化吸收功能。

  六味地黄汤(丸)证探讨:
  为了理解六味地黄汤证,传统中医学提出了肾阴虚证与之对应,证见腰膝酸软,头晕目眩,耳鸣耳聋,盗汗,遗精,消渴,骨蒸潮热,手足心热,舌燥咽痛,牙齿动摇,足跟作痛,小便淋漓,以及小儿囟门不合,舌红少苔,脉沉细数(《方剂学》)。


考《小儿药证直诀》地黄丸
熟地黄八钱 山萸肉 干山药各四钱 泽泻 牡丹皮 白茯苓各三钱
上为末,炼蜜丸,如梧子大,空心,温水化下三丸。
【原书指征】
①治肾怯失音、囟开不合、神不足、目中白睛多、面色晄白等。
②肾虚:儿本虚怯,由胎气不成,则神不足。目中白睛多,其颅即解囟开也,面色晄白。此皆难养,纵长不过八八之数。若恣色欲多,不及四旬而亡。或有因病而致肾虚者,非也。又肾气不足则下窜,盖骨重惟欲坠于下而缩身也。肾水,阴也。肾虚则畏明,皆宜补肾,地黄丸主之。
③无精光者,肾虚,地黄丸主之。
④肺病春见,肺胜肝,当补肾肝治肺脏。肝怯者受病也,补肝肾,地黄丸;治肺,泻白散主之。
⑤肝有风甚:身反折强直不搐,心不受热也,当补肾治肝。补肾,地黄丸;治肝,泻青丸主之。
⑥早晨发搐:因潮热,寅、卯、辰时身体壮热,目上视,手足动摇,口内生热涎,项颈急。此肝旺,当补肾治肝也。补肾,地黄丸;治肝,泻青丸主之。
⑦日午发搐:因潮热,巳、午、未时发搐,心神惊悸,目上视,白睛赤色,牙关紧,口内涎,手足动摇。此心旺也,当补肝治心。治心,导赤散、凉惊丸;补肝,地黄丸主之。
⑧肾怯失音相似:病吐泻及大病后,虽有声而不能言,又能咽药,此非失音,为肾怯不能上接于阳故也。当补肾,地黄丸主之。失音乃猝病耳。
⑨肝疳白膜遮睛,当补肝,地黄丸主之。
⑩肾疳极瘦,身有疮疥,当补肾,地黄丸主之。
11骨疳喜卧冷地,当补肾,地黄丸主之。


《阎氏小儿方论》治心气不足,五六岁不能言,菖蒲丸。
石菖蒲二钱 丹参二钱 人参半两 赤石脂三钱 天门冬 麦门冬各一两
上同为细末,炼蜜丸绿豆大或麻子大,温水下五七丸至一二十丸,不计时,日三四服。久服取效。又有病后肾虚不语者,宜兼服钱氏地黄丸。


六味地黄汤(丸)证(本人归纳大致如下)
⑴神软或神萎,有耳鸣、目不耐久视、思维变迟钝、用脑易疲劳头昏沉或伴眩晕。
⑵肢软或不耐劳作,或肌肉消瘦。
⑶舌质红而无芒刺,或如草莓,苔少或无,无口苦。
⑷脉无力而偏快。

  六味地黄汤治疗肾怯诸症,“壮水之主”即治“肾怯”意,不能强分阴阳,畏寒疲软之人,只要使用得当,效果也很明显。分析待下文发挥。
  肾阴虚则“相火内扰”,“相火”非“实热”,“相火内扰”乃“固摄”失职之意。本方以“壮水之主”取“肾固摄形骸百官”意。
  “阴虚生内热”,即“虚热”,故治“虚”即所以治“热”。
  “阴虚火旺”即“本虚”“标实”的组合,如肺结核,治“虚”不忘治“火”,如大补阴丸(大补阴丸实际上不是好的治疗法,当扬弃古人的这种哲学式认识论和方法论)。


  发挥
  六味地黄汤证,实乃“精虚”证,六味地黄汤乃治疗“精虚体质”的代表方。古人称“肾藏精”,而“肾虚”即“精虚”的结果。
  根据现代生理学的知识结合古人的“肾虚”学说及“命门学说”,我设计一种“精虚证”模型,取代现行的“阴虚”、“肾阴虚”、“肝肾不足”、“真阴不足”等术语。


  “精虚”证模型:
  由于各种原因(如营养素匮乏、毒素及自由基损害、过度劳神劳力及房劳、生理性衰老等)导致神经元内部合成的神经递质总量下降,因而容易“突触传递”疲劳,引发下游组织(包括突触后神经元、下级神经元及靶器官)的功能改变。
  因内分泌系统的作用模式是泛化了的“旁分泌”(神经元)模式,对于某些内分泌器官(肾脏、肾上腺、卵巢、睾丸等)同样适用。
  免疫系统通过“神经-内分泌-免疫网络”作为神经系统和内分泌系统的“靶器官”,也涉及其中。
  造血系统内部造血微环境也类似“旁分泌”模式,故也适用。


  六味地黄汤因能保护组织细胞(如保护肝细胞、保护肾组织、保护肌纤维等)并通过改善“精虚”证模型,故而为体质性方药。


  由于方内还有对“症”的特点,故能兼利尿(如水肿)、止血(如月经量多)、治眩晕、治粘膜溃疡(如口腔溃疡、胃溃疡、尿道刺激征)、抗炎症(如类风湿)等。

  我平常用中成药六味地黄软胶囊给患者服用,治疗“精虚”证之盗汗、乏力、阳痿早泄、更年期综合症、遗尿、口中咸味、耳鸣、神经衰弱,均有明显的效果。

  六味地黄汤的应用在明清时期大大扩展,并且已经被滥用至今。现在有许多医生给糖尿病患者使用六味地黄软胶囊,还有肾病患者使用六味地黄汤,(一些患者蛋白尿短暂下降),而我没有看到患者长期获益的希望,恰恰相反的是许多患者的肾脏经历5-6年治疗后逐步加重到肾功能不全,蛋白尿好几个(+)。
  
六味地黄丸还被明清医家化裁使用,如一贯煎,杞菊地黄丸,知柏地黄丸等。
  
  生地一味为温病派滥用,如吴鞠通等。
  明清时期兴起的温病学派,大都伤寒功底薄弱,这跟当时社会盛行的张仲景与金元医家平起的观念有关,以为张仲景的方法只能治伤寒,不能治温病。对于传染性疾病发生DIC的特殊类型(“热入营血”模型)泛化为温病发病的一般规律,显然既不符合叶天士原意(叶也提到其他类型的发病模式,如用大黄类、黄连类、用化湿类等同《伤寒论》所述的一致),更不符合临床。对于体质上已经有出血倾向的,可以仿姜春华截断疗法,预先使用地黄类。对于普通人大可不必。
  
  熟地一味为“精虚”家必用之药。

  对于熟地的使用,张景岳最在行。张景岳喜温补,也从熟地一味上看得出来。他创制的金水六君煎从二陈汤化裁而来,治疗虚人动则气喘效果相当好,张锡纯则吸收了张景岳的经验,也擅长使用大剂熟地治疗各种虚证。张景岳还创制了左归丸、右归丸、胃关煎、玉女煎等。
  使用熟地需要量大,至少30g,且要配伍砂仁,以免消化不良。
  金水六君煎治疗老年人慢支肺气肿、心功能不全、上呼吸道感染的效果极佳,往往2-3剂就收功。对于免疫功能低下的老年人,神软,动则气喘,伴早搏、乏力,纳差,便溏,抗菌药效果不佳,我常用金水六君煎加生脉散(类似炙甘草汤和麦门冬汤):熟地30 砂仁10麦冬30 党参10 五味子10 制半夏10 茯苓10当归10 陈皮5 炙甘草5 煎汤当茶热饮,有时仅金水六君煎,效果也很好,患者们很久都不复诊。

(2010-03-05)

声明:从前的帖子中有不少认识肤浅、褒贬武断的论断,主要是笔者当时学术修养不够,在以后的帖子中逐步修正中……




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