谈谈六味地黄汤（丸）证

肖鹏

　　补阴的方药有许多，多从营养角度出发，以食疗强壮之剂为基础，兼祛邪之药组方。但前提必须是消化功能必须强健，胃肠有能力消化吸收这些营养滋补之品。如消化功能不佳则不但滋补不成，反有加剧消化不良的副作用，需要合理配伍（配伍半夏、砂仁、白寇仁等），或先行调理消化系统改善消化吸收功能。

　　六味地黄汤（丸）证探讨：
　　为了理解六味地黄汤证，传统中医学提出了肾阴虚证与之对应，证见腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋漓，以及小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细数（《方剂学》）。


考《小儿药证直诀》地黄丸
熟地黄八钱 山萸肉 干山药各四钱 泽泻 牡丹皮 白茯苓各三钱
上为末，炼蜜丸，如梧子大，空心，温水化下三丸。
【原书指征】
①治肾怯失音、囟开不合、神不足、目中白睛多、面色晄白等。
②肾虚：儿本虚怯，由胎气不成，则神不足。目中白睛多，其颅即解囟开也，面色晄白。此皆难养，纵长不过八八之数。若恣色欲多，不及四旬而亡。或有因病而致肾虚者，非也。又肾气不足则下窜，盖骨重惟欲坠于下而缩身也。肾水，阴也。肾虚则畏明，皆宜补肾，地黄丸主之。
③无精光者，肾虚，地黄丸主之。
④肺病春见，肺胜肝，当补肾肝治肺脏。肝怯者受病也，补肝肾，地黄丸；治肺，泻白散主之。
⑤肝有风甚：身反折强直不搐，心不受热也，当补肾治肝。补肾，地黄丸；治肝，泻青丸主之。
⑥早晨发搐：因潮热，寅、卯、辰时身体壮热，目上视，手足动摇，口内生热涎，项颈急。此肝旺，当补肾治肝也。补肾，地黄丸；治肝，泻青丸主之。
⑦日午发搐：因潮热，巳、午、未时发搐，心神惊悸，目上视，白睛赤色，牙关紧，口内涎，手足动摇。此心旺也，当补肝治心。治心，导赤散、凉惊丸；补肝，地黄丸主之。
⑧肾怯失音相似：病吐泻及大病后，虽有声而不能言，又能咽药，此非失音，为肾怯不能上接于阳故也。当补肾，地黄丸主之。失音乃猝病耳。
⑨肝疳白膜遮睛，当补肝，地黄丸主之。
⑩肾疳极瘦，身有疮疥，当补肾，地黄丸主之。
11骨疳喜卧冷地，当补肾，地黄丸主之。


《阎氏小儿方论》治心气不足，五六岁不能言，菖蒲丸。
石菖蒲二钱 丹参二钱 人参半两 赤石脂三钱 天门冬 麦门冬各一两
上同为细末，炼蜜丸绿豆大或麻子大，温水下五七丸至一二十丸，不计时，日三四服。久服取效。又有病后肾虚不语者，宜兼服钱氏地黄丸。


六味地黄汤（丸）证（本人归纳大致如下）
⑴神软或神萎，有耳鸣、目不耐久视、思维变迟钝、用脑易疲劳头昏沉或伴眩晕。
⑵肢软或不耐劳作，或肌肉消瘦。
⑶舌质红而无芒刺，或如草莓，苔少或无，无口苦。
⑷脉无力而偏快。

　　六味地黄汤治疗肾怯诸症，“壮水之主”即治“肾怯”意，不能强分阴阳，畏寒疲软之人，只要使用得当，效果也很明显。分析待下文发挥。
　　肾阴虚则“相火内扰”，“相火”非“实热”，“相火内扰”乃“固摄”失职之意。本方以“壮水之主”取“肾固摄形骸百官”意。
　　“阴虚生内热”，即“虚热”，故治“虚”即所以治“热”。
　　“阴虚火旺”即“本虚”“标实”的组合，如肺结核，治“虚”不忘治“火”，如大补阴丸（大补阴丸实际上不是好的治疗法，当扬弃古人的这种哲学式认识论和方法论）。


　　发挥
　　六味地黄汤证，实乃“精虚”证，六味地黄汤乃治疗“精虚体质”的代表方。古人称“肾藏精”，而“肾虚”即“精虚”的结果。
　　根据现代生理学的知识结合古人的“肾虚”学说及“命门学说”，我设计一种“精虚证”模型，取代现行的“阴虚”、“肾阴虚”、“肝肾不足”、“真阴不足”等术语。


　　“精虚”证模型：
　　由于各种原因（如营养素匮乏、毒素及自由基损害、过度劳神劳力及房劳、生理性衰老等）导致神经元内部合成的神经递质总量下降，因而容易“突触传递”疲劳，引发下游组织（包括突触后神经元、下级神经元及靶器官）的功能改变。
　　因内分泌系统的作用模式是泛化了的“旁分泌”（神经元）模式，对于某些内分泌器官（肾脏、肾上腺、卵巢、睾丸等）同样适用。
　　免疫系统通过“神经-内分泌-免疫网络”作为神经系统和内分泌系统的“靶器官”，也涉及其中。
　　造血系统内部造血微环境也类似“旁分泌”模式，故也适用。


　　六味地黄汤因能保护组织细胞（如保护肝细胞、保护肾组织、保护肌纤维等）并通过改善“精虚”证模型，故而为体质性方药。


　　由于方内还有对“症”的特点，故能兼利尿（如水肿）、止血（如月经量多）、治眩晕、治粘膜溃疡（如口腔溃疡、胃溃疡、尿道刺激征）、抗炎症（如类风湿）等。

　　我平常用中成药六味地黄软胶囊给患者服用，治疗“精虚”证之盗汗、乏力、阳痿早泄、更年期综合症、遗尿、口中咸味、耳鸣、神经衰弱，均有明显的效果。

　　六味地黄汤的应用在明清时期大大扩展，并且已经被滥用至今。现在有许多医生给糖尿病患者使用六味地黄软胶囊，还有肾病患者使用六味地黄汤，（一些患者蛋白尿短暂下降），而我没有看到患者长期获益的希望，恰恰相反的是许多患者的肾脏经历5-6年治疗后逐步加重到肾功能不全，蛋白尿好几个（+）。
  
六味地黄丸还被明清医家化裁使用，如一贯煎，杞菊地黄丸，知柏地黄丸等。
  
　　生地一味为温病派滥用，如吴鞠通等。
　　明清时期兴起的温病学派，大都伤寒功底薄弱，这跟当时社会盛行的张仲景与金元医家平起的观念有关，以为张仲景的方法只能治伤寒，不能治温病。对于传染性疾病发生DIC的特殊类型（“热入营血”模型）泛化为温病发病的一般规律，显然既不符合叶天士原意（叶也提到其他类型的发病模式，如用大黄类、黄连类、用化湿类等同《伤寒论》所述的一致），更不符合临床。对于体质上已经有出血倾向的，可以仿姜春华截断疗法，预先使用地黄类。对于普通人大可不必。
  
　　熟地一味为“精虚”家必用之药。

　　对于熟地的使用，张景岳最在行。张景岳喜温补，也从熟地一味上看得出来。他创制的金水六君煎从二陈汤化裁而来，治疗虚人动则气喘效果相当好，张锡纯则吸收了张景岳的经验，也擅长使用大剂熟地治疗各种虚证。张景岳还创制了左归丸、右归丸、胃关煎、玉女煎等。
　　使用熟地需要量大，至少30g，且要配伍砂仁，以免消化不良。
　　金水六君煎治疗老年人慢支肺气肿、心功能不全、上呼吸道感染的效果极佳，往往2-3剂就收功。对于免疫功能低下的老年人，神软，动则气喘，伴早搏、乏力，纳差，便溏，抗菌药效果不佳，我常用金水六君煎加生脉散（类似炙甘草汤和麦门冬汤）：熟地30 砂仁10麦冬30 党参10 五味子10 制半夏10 茯苓10当归10 陈皮5 炙甘草5 煎汤当茶热饮，有时仅金水六君煎，效果也很好，患者们很久都不复诊。

（2010-03-05）

声明：从前的帖子中有不少认识肤浅、褒贬武断的论断，主要是笔者当时学术修养不够，在以后的帖子中逐步修正中……