张仲景舌诊规律初探

梁知行

作者：杨　俊


张仲景有关舌诊的论述,继承了内经舌诊之经验,将舌诊分为舌质、舌苔、舌味三大类,发展了汉以前的舌诊内容,将舌诊广泛用于临床疾病的诊断,甚至作为疾病的鉴别要点来指导临床治疗。在《伤寒论》与《金匮要略》两书中,有关舌诊内容的条文,计三十条,其中以《伤寒论》中太阳病、阳明病居多。《伤寒论》六经分证有四经涉及舌诊。《金匮要略》所述四十余种病证,有七种疾病使用舌诊,辅助辨证。其运用范围之广,远较《黄帝内经》为甚,而且所创“舌胎”一词,为后世沿袋,并发展成为“舌苔”,兹就张仲景舌诊规律初探于后,请读者斧正。


1 　张仲景舌诊的一般规律


张仲景运用舌诊诊断疾病,常根据临床要求不同而有侧重地进行。就大概而言,凡诊察三阳经病证、六腑病证,其重点在于查舌苔的变化; 凡诊察三阴经病证、五脏病证,其重点在观舌质的形态改变。这是因为三阳经病证、六腑病证,多为外邪侵袭所致,其病位表浅,正气尚未虚衰,邪正相扰,每易传聚成苔;三阴经病证、五脏病证,多属转化而致,病程已长,多损伤气血津液,易造成舌质、舌体的变化。故需根据临床需要,有重点地查舌质或查舌苔。《伤寒论》二百三十条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”。二百二十二条:“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主治”。因病邪尚浅, 故均查舌苔的变化。《金匮要略》“中风”病“邪入于藏,舌即难言”,则以舌体变化来作为病邪入藏的征象。


2 　张仲景舌诊的临床目的


张仲景运用舌诊,与其脉诊一样,常常不只说明一个症状表现,而是阐述一种病因病机,或者是作为临床用药。判断预后的一个标准。
　

推求病因:《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》云:“病者腹满,按之不痛者为虚,痛者为实,舌黄未下者,下之黄自去”。腹满按之痛者为实邪,但苔黄为实热之邪,故可攻下。实热外泄,则黄苔自退。又《金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》云:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”。这一条之所以言瘀血,并不在于胸腹满与不满,而是在于“唇痿舌青”。212 　论述病机:《伤寒论》二百二十一条云:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦, ⋯⋯心中懊,口干舌不燥者,栀子豉汤主之”。二百二十二条云:“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎人参汤主之”。同为阳明病,一为热邪留扰胸膈,一为热甚伤津;反映在舌苔上,一润一燥,证理自明。又《金匮要略·中风历节病篇》:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于藏,舌即难言,口吐涎”。脏腑经脉多连舌本散舌下;风邪中脏,脏气不能滋养舌体,故舌体虚用而难言。
　
确立治则《: 伤寒论》一百三十条云“: 藏结无阳证不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也”。又《伤寒论》一百八十九条云:“阳明中风,口苦,咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难”。《伤寒论》二百三十条:“胁下硬满,不大便,宜小柴胡汤”。此2 条因口苦苔白,病在少阳,均不宜攻下。而《伤寒论》一百七十三条、一百七十五条之少阴可下证,其关键莫不在口苦干燥。可见疑是之间,凭舌诊亦可确立治疗原则。
　
判断预后:《伤寒论》三十条云:“脉阴阳俱紧者,口中气出,唇口干燥,蜷卧足冷,鼻中涕出,舌上滑苔者,勿妄治”。一百九十二条则云:“藏结,舌上滑苔者,难治”。
　
鉴别诊断疾病《: 金匮要略·黄疸病篇》“: 腹满舌痿黄,躁不得睡,属黄家”。对此“舌”字,历代医家多疑为“身”字之误,但《金匮要略心典》仍认为是“舌”字,尚有待进一步研究与参证。
　

张仲景舌诊的临床评价


舌诊虽可指导辨证,确定治疗法则,但张仲景临诊,却又不拘于一舌一苔,应用极为灵活。同一病证,舌象不同,治法有别:不同的舌象往往可以反映不同性质的病邪和不同的症理机转,即使同一证候,舌象不同,治疗亦有差别。如前所述之《伤寒论》二百二十一条栀子豉汤与二百二十二条白虎人参汤证,舌苔润燥不同,病情轻重有异,故治疗一轻宣郁热,一苦甘寒清热生津。


同一舌象,机理不同,治疗各异:《伤寒论》一百三十七条:“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之”。一百六十八条:“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》:“腹满,口干舌燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。三者虽都有舌干燥之症状,但一为热盛伤津,一为气不化津,一为饮热内结,诊法迥异,治法当然不同。