中药西用初探之咳喘病

医海一粟

    咳喘是中医门诊寻常病症，若按教课书式辨治，临床具体操作颇感不便，为何？这牵扯到鉴别方证时的“不在迥异，而在微殊”的复杂，用药时既要考虑“先证而治”的动态变化；又要顾及诸药配伍宜忌等多种问题。
    困惑有年，细考现代中西医诊疗方式，区别重点在于药物来源及其应用指导原则之不同，至如拍片、听诊、吸氧、雾化等都不是其本质区别。启愤发悱多年，某日忽悟西医治则实属物理常识，确有提纲挈领之优势，不应因中西医名称而分割。渐觉若从咳喘病的中西医所有治法入手，找出两者的共性规律就能方便、有效的指导临床。
   毋庸置疑，对因与对症治疗是中西医学的共同治则，西医的抗炎对因与镇咳、祛痰、定喘对症之四法同样适合中医的遣方用药，如此正确处置咳、痰、喘、炎的辩证关系就成为连接中药西用的桥梁。再把咳喘相关中药照此方法也归结为相应四类，在坚持西医辨病与中医辨证相配合与坚持中药传统功效与现代药理应用相结合的原则指导下，即可据实按需的来中药西用：就是在当前诊治的西医疾病的中医证候中，尽量去选择辨证施治所用的各类别中药里的，符合西医学治疗所需药理作用的那些品种。或者以此为基础，再加用少量辩治用药类别外的一些具有治疗所需药理作用的品种（但尽量不要在违背辨治原则且没有经验的情况下，冒然去做主药使用，尤其是有毒品种）。这样就既可发挥西医选药简单、条理、方便、准确等程式化优势，又能贯彻中医辨治法契合病情实际的长处，并降低临床矛盾或重复用药等不合理情况的发生，就使所处方药具备消除“咳、痰、喘、炎”的高效之属性，确实方便临床具体操作。   
   试分析如下：
   一、镇咳药是治咳喘病的标志性药物之一，西药有中枢性与外周性之分，中药据药理也是，但还具中医特色的表、里；寒、热；虚、实及归经等多种自身属性，所以坚持中医特色与遵循镇咳原则并行不悖。
    相对单纯镇咳为主效中药有百部、马兜铃、款冬花、杏仁、枇杷叶、天竺子、天浆壳、白屈菜等多种；祛风镇咳类有蝉蜕、钩藤、蜈蚣等味；润燥镇咳类有当归、制首乌、首乌藤、天冬等，收敛镇咳类有罂粟壳、五味子、五倍子、诃子、白果等，种类繁多临床尤需根据寒、热；虚、实；润、燥诸宜忌不同选用。
   为什么说百部是相对单纯止咳药？因为据现代药理研究它还有抗敏感菌的作用。为什么又说镇咳类药物种类繁多？比如活血止痛的延胡索，但药理证明其还有镇咳作用，如遇到那种咳嗽病人且身体某个部位还疼痛的就尽量选用之，所谓搂草打兔子——一举两得，岂不更好？用药技巧诸如此类就不详谈······
   比如小儿冬季常见的肺炎支原体肺炎感染后的类百日咳综合征极期的痉咳，运用强效镇咳药止咳乃首务，蜜百部、蜜马兜铃等药是极效之品。但百部性温，马兜铃性寒，在平常运用时需要注意区别使用，现在一谈马兜铃色变，这里仅是举例说明。不过痉咳如呛仅用镇咳还不够，须辨别其寒热属性。其病不论寒热，痉咳如呛的原因都是风邪挟极稠之痰客于肺系顽固难咯所致，故化痰祛风也是必备手法。一般说来涕清、痰透明，舌咽色淡而不红者，发热再高伴恶寒者还属偏风寒证，要以荆芥、苏叶解表散寒祛风为主，百部镇咳，旋复花、半夏、细辛温化寒痰，再加前胡性凉类药一两种防前药太温而祛痰为佐，厚朴、麻黄、蜈蚣解痉常能取效。涕浊、痰浊不透明色或黄或白，舌咽色红，发热不恶寒者属偏风热证，要以荆芥穗、薄荷解表疏风散热为主，百部、天浆壳镇咳，黛蛤散、胆南星、天竺黄、葶苈子等清化热痰，蜜麻黄、地龙、蝉蜕、夏枯草解痉平肝等法也有良效。
   这里最需注意的是祛痰和镇咳的辨证关系：强力祛痰不可伍以强效镇咳，因所产生的大量痰涎因为镇咳不能排出就会在气道造成痰栓阻塞，从而诱发该气管所处肺的局部不张。
   对于咳喘初起三五日时，不是咳嗽频频影响睡眠，不能轻用镇咳，虽然多数咳嗽初起还没生痰，证属干咳，但用镇咳影响排痰，致邪内伏，小儿尤易造成肺炎喘嗽类的发生，所以在对因的基础上此时只能加少量桔梗类肃肺药，投以杏仁、枇杷叶类轻镇咳剂，不可贪速效之功，贸然运用百部等强效药。 除非单纯的鼻涕后滴所致的咳嗽频频难已。
   咳嗽日久，痰已微不足道或压根就是干咳，可以镇咳为主--急则治标，辅以对因之法--缓则治本。
   附医案 ：
   1、男孩李，7岁，年前因呛咳夜不能卧十日就诊，前因咳嗽如呛，甚则呕吐，以支气管肺炎住某中医院五日，输注头孢与阿奇霉素加雾化等咳不已，刻下发热已退四日，鼻流清稠涕同时后挂于咽后壁少许，听诊呼吸音粗，便干，舌尖红苔白。嘱咐出院，停雾化等西医法，纯服中药如下
   处：荆芥10麻黄6旋复花6百部10蜈蚣1天浆壳6蛤壳15胆南星6桔梗6木蝴蝶6甘草3     配方颗粒7剂  
   复诊，咳嗽服一剂即微，现在唯流白浊涕多，滴挂咽后壁致清嗓，不咳嗽。
   处：辛夷6白芷6紫苏子6麻黄6蝉蜕6姜半夏6厚朴3陈皮6薏米15肿节风10甘草3    配方颗粒7剂
   复诊，鼻涕轻微，羞言孩子祖父本中医者，因舐犊而不治云。
    2、小外甥女去冬一岁，一日流涕微咳，服荆苏类一剂后，不意咳重，又加桔杏类再服两剂，第三日晚咳声连连，胞妹惊恐，邀去家诊，进门即闻巨咳如呛，咳后伴有鸡鸣样吸气音，欲呕不得，头埋膝间，抬头面目青紫，泪涕俱下，再嚎哭无声。查其涕清，咽喉、唇舌淡白，无恶寒发热，听诊呼吸音粗。
   处：荆芥10细辛3生姜3麻黄6旋复花6姜半夏6厚朴3前胡10百部10蜈蚣1甘草3    配方颗粒1剂，均分六次，每四小时一次。药后咳轻，两三小时一次，欲咳则惊恐异常，咳后即嚎哭连连，嘱其检查：白细胞不高、双肺纹理增粗······
   三日后减轻，欲小其剂量，不料外出小区下受凉鼻涕又滂沱，咳复重，一次欲翻白眼，有惊厥之势，上方去厚朴、半夏、前胡加紫苏子、蝉蜕、胆南星继服三日，咳次数减少，也不似前几日强度，呕恶轻，精神略显萎顿，食欲差，此百部类镇咳虽效好，但伤胃也重故，加陈皮减胆星又服四剂而愈。
   临床体会：用百部类强效镇咳如不加麻黄类提神，病人服后精神多萎靡不振，这如西药苯丙哌林、二氧丙嗪、富马酸酮替芬等镇咳药无二样。
   二、祛痰药，痰多为主的咳喘患者应该在对因的基础上采取相应的祛痰法来治疗，咳嗽频频不息也不可运用镇咳法，除非确定由单纯的鼻涕后滴所致。
   辨痰首先应确定痰质咯吐的难与易，其次是痰量的多少，第三是痰色的清与浊。
  （一） 痰稠难咯者欲使之易咯，易咯则咳嗽频率减少，声调降低，咳嗽自轻。
    1、增加气管的清稀痰液的分泌功能，使稠化的痰液增加湿润成分类，属添水行舟法，比如桔梗、前胡、白前、紫苑、远志类；若痰易咯而妄用之徒添咳嗽，何也？使痰量增多，咳嗽次数相应增加，不重若何？
    2、使粘稠痰液变稀化类，属添油行车法，如川贝母、瓜蒌皮、蛤壳、南北沙参，胆南星等；
    3、使粘稠痰液分泌减少类，属釜底抽薪法，如葶苈子、白芥子、紫苏子、法半夏、制南星、平地木、肿节风、半边莲等。燥痰也可少量用之，但需以前1+2为主，此为辅。     
  （二）
    1、痰量多者欲使之少而易咯，易咯量少则咳嗽频率降低，咳嗽也轻，用上文（一）之3类药；
    2、痰量少而难咯者用（一）之1＋2类药；
    3、痰量多而清稀如水透明易咯者欲使之稠化，干姜、细辛、茯苓、炒苍术类可用，服后痰量减少咳嗽频率降低，咳嗽遂轻，但要注意：使其痰稠量少则又容易产生痰变难咯的弊端，所以射干麻黄汤里加紫苑。
   
   附医案：
   王女孩5岁，以咳嗽十日就诊，鼻涕清挟黄稠，夜间打鼾，苔腻厚。
   处：荆芥10紫苏叶10葶苈子10莱菔子10麻黄6连翘10肿节风10榧子15甘草3   配方颗粒4剂   
    三日后即复诊，鼻涕少，咳嗽加重，咳声连连，听诊右肺少许干啰音，这是因为只关注于腺样体肥大发炎，而没有考虑肺中痰的排除问题，遂取桔梗6天浆壳6加入剩余一剂药中继服。
   复诊咳轻，右肺干啰音消失。调方继服，愈。
（三）辨痰之清浊以分脓性与否，清者非脓，浊者为脓，一般说从有痰开始就标志着病情深入肺系乃至本脏。
    1、初清不浊是还未化脓，解表散邪则病易止于初期不变性而愈，这是我们临床治疗最理想的转归方向，大致相当于西医病理的卡他渗出期，祛痰药为辅，应以解表药为主。先清后浊，浊而又清是疾病向愈的表现，但也有此时正气衰弱而病进入迁延期证见痰清久而不消的，这时可加诃子、乌梅之类敛肺祛痰之品，宜配玉屏风散、香砂六君丸、平胃散等益气健脾燥湿方药。
    2、久清未浊者属寒，欲使之热而化脓则邪亦除，病易愈，白芷、细辛、桂枝、干姜、当归等温热药可用，参芪类补气可加，痰变浊成脓后则病灶逐渐修复而病除，这种情况属于久虚体质者迁延不愈期。听诊如双肺有湿啰音者，细辛、干姜、白芥子、紫苏子等确切可加。
    3、痰浊脓性，色或黄或白，初白者火正炽，后白者火已微；由白变黄火已减，再由黄变白火已衰。药选排脓祛痰为主，桔梗、鱼腥草、薏米、金荞麦、败酱草、冬瓜仁可用；痰稠且浊不易咯属伤津加天花粉、知母、川贝母、芦根、白茅根；痰易咯、肺部听诊湿啰音者加半枝莲、葶苈子、浙贝母、桑白皮、海浮石、百蕊草等祛湿利水消痰之品；伴高热不退加清热泻火解毒之品如金银花、藤、连翘、板蓝根、芩连、虎杖、毛冬青、石膏、栀子、青蒿、白薇、重楼等。痰黄时病人恶寒虽除不能纯用苦寒，须伴高热方可大量使用，否则“热邪冰伏”病必迁延难愈。咳嗽后期痰先黄后转白稀，此乃向愈倾向，只以对症可以应付，不必加用抗炎类药物，如止嗽散疗效独好。总之浊痰脓性即属变性坏死期。
    4、还有一种特殊咳嗽，痰质极黏如弹弓皮子，透明液中夹杂部分不透明的脓性浊质，其色或黄、或白。病程很长，或可数月，表证早除，只一味咳嗽，一天几阵，咳则如细物入喉，咽痒似呛，咳出上述痰涎方止，或伴呕恶，要说是类百日咳综合征之痉咳，又无咳后鸡鸣样吸气吼声。大致似其轻症，证属风热化燥，在冬、春、秋三季最多，体瘦之小儿与更年期妇女患者最多，现代医学或诊为“肺炎支原体支气管肺炎”伴过敏反应，西医疗效不显者，我常用桑叶、蝉蜕、僵蚕、蜜麻黄、桔梗、前胡、知母、川贝母、瓜蒌皮、胆南星、南北沙参、炒枳实、牛蒡子、郁金、甘草等常有效验，如痰中脓性浊质多则需加重祛痰排脓之品，久咳不愈则反佐白芷6克以透脓溃毒，促使病灶局部吸收修复，但不可量大使痰粘稠，徒添咳嗽。对于成年人胃口好而少量清稀痰里带脓性黄稠浊质者，常在方中加用穿心莲20~30克三五剂，效果很好；小儿非咳重不用穿心莲，太苦伤胃，服用之后胃弱者立马纳差不食。今后还要探讨更多的药物以应对情况不同的病人。
   
   附医案：
   孙男孩，四岁，初秋因咳嗽一月就诊，鼻涕清稠不黄，有痰难咯，咳嗽阵发声连，夜间咳甚（可能白天上幼儿园听不到），舌红神多面黄肤松。西医效差，求治于中医。
   处：杏仁10紫苏叶10蜜麻黄6蝉蜕6桔梗6胆南星6天浆壳6蛤壳15大青叶15炙甘草3   配方颗粒5剂  
   复诊，期间服药呕吐几次黄稠痰后咳嗽即大减，唯天凉鼻涕似多，上方改，
   处：辛夷6防风6蜜麻黄6百部10天浆壳6蛤壳15木蝴蝶6桔梗6炙甘草3   配方颗粒5剂    复诊 ，愈。
  
   三、定喘药，喘者需分虚实，外感属实，内伤多虚，也有素虚而新外感者。
  
  （一）实喘者要区分因痰致喘，还是因咳致喘。痰喘者祛痰为主，定喘为辅，所以苏子降气汤不用麻黄；因咳而喘者多见于哮喘患者处变异性咳嗽期，因故诱发加重欲向急性发作期转化的临界点时，一咳即喘鸣有声，屏气即压制，但实际喘憋严重，这种病人多数痰极少，以定喘为主，镇咳为辅，如越婢加半夏汤。定实喘药有麻黄、蜜麻黄、广地龙、椒目、葶苈子、紫苏子、洋金花等味，如双肺听诊有哮鸣音者选用效果确切。但那种久患肺疾长用药者，中药疗效并不突出，多数小儿因为未经药物洗礼，一旦确诊运用，倒可以速效。
   患者鼻塞、喘憋麻黄最为主药；口唇爪甲紫绀广地龙必须加用，但更适合那些高血压病人咳喘时选择，因素视麻黄为相对禁忌药。
   椒目、葶苈子更适合那些痰热量多症；紫苏子适合痰湿证、但也可以葶苈子为主配伍用于痰热证；洋金花主要用于无痰的哮喘，但易致痰粘难咯，基本少用，含洋金花中药注射剂止喘灵有效，因含东莨菪碱与麻黄素禁忌症众多而限制推广。
   
   附医案：
   吕男，2岁，以咳喘三日就诊，前几次咳嗽吃药好了，三日前其外祖父喷苍蝇药而发，伴咳嗽频频，鼻流大量清稀涕。听诊双肺哮鸣音。
   处：细辛3麻黄6地龙10白前10天浆壳6甘草3    配方颗粒1剂，复诊，咳喘大减，鼻涕也少，继服两剂巩固为要。
  
  （二）虚喘即动辄喘息，现代医学检查多属气道阻塞性肺病与心脏功能不全者，治疗原发病改善通气与心脏功能为根本措施。急性者属危急重症需坚持西医综合治疗救急为主，中医为辅；缓解期则以中医为主，西医为辅，辨证施治改善症状。其急性期如有肺部急性感染等诱因，须速用有效抗生素祛除，佐以强心、利水、扩张气道等对症措施是临床首务。此期非中医所长，只用做辅助治疗，我一般选用己椒苈黄丸合真武汤化裁：防己、葶苈子、椒目、香加皮、人参、毛冬青、金荞麦、鱼腥草、陈皮、甘草、附子、茯苓、白术、紫石英、龙牡等有一定效验。在稳定期，对食欲好的我用金水六君煎加用胡颓子叶30、椒目10、香加皮6；对食欲差的用香砂六君汤加用胡颓子叶、刺五加、红景天等，但方里须用人参，党参不行。因处病衰期，预后不佳，是研究方向之一。又，基层经济差，长期调治费用高，病家难坚持是问题。  

   附医案：
   王妇，63岁，“先心”病兼高、糖、哮者，身矮、胖肿腹大、体型如瓮，久病成“医”者，去冬以喘憋夜不得卧半月，时吐咸痰、色稍黄难咯，头身阵发性轰热辄汗出，汗后身凉又喷嚏连连流清稠涕，口干纳可，舌胖，脉虚数。
   长期应用：1、二甲双胍缓释片+格列齐特片；2、硝苯地平缓释片；3、单硝酸异山梨酯片+心可舒片；4、茶碱缓释片+富马酸酮替芬；5、螺内酯+氢氯噻嗪片；6、心跳厉害加用倍他乐克片（哮喘者原不可用，自言急则治标短暂服用控制即停）；7、水肿甚喘憋难卧则加地高辛；8、痰变脓性加用头孢类；9、夏秋至今已住院三次，平而复发。
   嘱其上述药物继服如法，另处：
   熟地20当归10椒目6甘草3桔梗10橘红10紫苏子10蛤壳30金荞麦30毛冬青30    配方颗粒5剂   复诊咳减喘轻夜能长久安卧，但还要起身一两次，不似前几日彻夜难卧。
   据证多次调方一月有余，至元宵节后天亦变暖，咳喘基本控制，西药可以维持从前，自言还想调治，奈何独子经济有限，不好再张口使其犯难。
   
    四、消炎是治疗咳喘病的根本方法，属对因治疗，也是三大（镇咳、祛痰、定喘）对症治疗的基础；合理对症治疗可以加快炎症的消退，反之，如镇咳太过致痰不出等不合理处置又会加重炎症。
   炎症是西医的概念，基本可分为由致病菌所致炎症与自身免疫性炎症两大类，但炎症往往是综合作用的结果，只是有所侧重而已。由于中药里解表、祛痰、镇咳、定喘、养阴、滋补等数类多种药味都有现代药理意义上的抗菌消炎作用，实不唯抗菌消炎作用突出一些的清热类中药所独有，因此使用中药来治疗炎症相关性疾病，还需遵循以辨证施治为前提，坚持西医辨病与中医辨证相结合与坚持中药传统功效与现代药理应用相一致的法则。不能望文生义，见炎清热。如属西医肺炎初起，拍片确定乃肺炎卡他渗出期，证属风寒客肺的，单用辛温的麻黄汤后许多病人就能随汗而解。同样多数属西医呼吸道炎症疾患用中药辨证施治来治，也都有“抗菌消炎”作用，这也是中药治病的基础，若不分表里、寒热、虚实的一味滥用所谓能抗菌消炎的“清热类”药来治病，求效必难。
   再西医学炎症概念范围极为广泛，单如呼吸道过敏性炎症在现代咳喘病的研究上尤为重视，结合药理许多中药也有抗过敏性炎症作用：荆芥、紫苏叶、防风、甘草、徐长卿、地肤子、蝉蜕、地骨皮、首乌藤等等。如常见的咳嗽变异性哮喘，在辩证为偏风寒型的基础上结合现代医学的病理基础和药理研究，加用麻黄解痉，徐长卿等祛风散寒类药后的疗效较单纯辨证用药大为提高；偏于风热型的加用广地龙解痉，蝉蜕等疏散风热类效果也好。如伴气、血、阴、阳虚弱现象，就要分别选用具有调补气、血、阴、阳类药里，药理证实有抗炎作用的甘草、当归、地黄、淫羊藿等药味来治疗。     

    临床尤需在意：如属急性严重感染，敏感抗菌西药应是首选，在心肺功能不全者更为第一。择善而从，把握时机很重要，笔者曾腿染丹毒，欲验证中医疗效，药剂遍尝，愈而复发多次，方法用尽而终不根除，达四年之久，即变慢性欲成象皮肿样式。用抗菌药二十余日终愈。
   明确诊断才是合理治疗的基础，既已明确病属“炎症”所致，还需进一步去“审炎求因”，即再进一步深究该炎症产生的原因，尤其是所谓“反复发作性炎症”，切莫浅尝辄止，仅满足于现有所得而止步不前。比如最近几年才被重视的返流性咽炎咳嗽，如果单去消炎而不做抗返流与合理饮食等去因治疗，消炎再多也是枉然，因为在这里“消炎”仅是治标，而抗返流才是治本。由此可见，“标本缓急”在不同的疾病中具有不同含义之属性，必须在整体把握的前提下具体问题具体分析，这也是辨证法的精髓。
   忆业医伊始，中药不受追捧，诚如西医不分表里寒热虚实的去滥用加味的麻杏石甘汤类方如小儿麻甘与咳喘灵等成药颗粒剂来治呼吸道的各种炎症，通常必配抗菌消炎，效果却是极差，更何况那些久经沙场的老慢支者？偶尔运用射干麻黄汤治愈了久咳做喘的患儿等典型病例后，才逐步确立对中医的信心。加强辨证施治后，中成药有效率却大幅提高。这足以证明西医式的“中药西用”不行，只有中医辩证施治为主的中西医配合式的“中药西用”才行。
  
   附医案：   
   去冬暮，有四岁冷姓女孩，支气管肺炎咳喘十余日不减，就诊时已不发热，但见咳喘频频，鼻流清稀透明涕，双肺听诊湿啰音，咳则吐易咯黄痰，纳稍差，而咽喉、唇、舌质红，色黄肤胖而肉松。西医疗效不显，回乡求治于中医。嘱停所有西医办法，单服中药。
   处：荆芥10细辛3生姜3麻黄6紫苏子10葶苈子10百蕊草15桔梗6肿节风10毛冬青30甘草3     配方颗粒4剂
   复诊，咳喘大减，鼻涕减少，双肺中水泡音消失，但呼吸音粗，嘱其运动后再听干啰音如轻鼾，上方去生姜继服4剂。
   欢喜复诊 ，愈。
   按：随着生活水平的提高，岁月流逝，以前基层众多的老慢支患者在最近这二十年里基本消磨殆尽，现在成人呼吸道疾患最多的是过敏性哮喘，由于新型雾化吸入剂的推广，雾化机、制氧机乃至小型家庭用呼吸机的普及，大大降低了咳喘患者的痛楚，使生活质量大为改观，但随之而来的是肺纤维化与阻塞性呼吸障碍患者数量的增多。
   现在基层中医最需要解决的小儿的呼吸道疾病，一是支气管肺炎，二是过敏性咳嗽，或也可说是一类病：西医疗效不理想的，过敏体质小儿所常患的支气管肺炎相关性的各种急慢性咳喘病证。上述这些都是临床治疗的重难点，尤其是小儿咳喘患者众多，一有风吹草动即如传染般普遍，幼儿园与学校里上课时咳声往往此起彼伏，请假旷课也多，给儿童造成很大痛苦，也给家庭与社会造成很大负担。
   毫无疑问，今后如何更好地解决上述这些棘手的问题，是当前的挑战，也是未来的机遇。我们只能在期待与坚持中逐步成长。

东周

思路不错

haha

讲透咳喘

杏林一青叶

先生大论，掷地有声。感谢

今又来

了不起！都是经验之谈，看得出是毫无保留。

sn8660720dg

好经验。学习了。谢谢。