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对话沙龙续五
方证，病证再思考
莫道南山险 登峰凭幽径
——喜读《经方100首》
《国家中长期科技发展规划纲要》明确提出中医药现代化发展的总体思路——“以中医药理论传承和发展为基础，通过技术创新和多学科融合，丰富和发展中医药理论，构建适合中医药特点的研究方法体系，提高临床疗效，促进中医药产业可持续发展”，这一论断堪称中医现代发展的国家宣言，她既指明了中医今后的前进方向，又寄托着对中医事业的时代要求，同时发出了中医药研究方法体系亟待建立的警讯。回顾1840年以来中医经历的风雨迷茫，直面当今世界性“中医潮”的“虚阳浮越”，我们不禁疑云丛生：今日中医除了一代又一代地“克隆”“马王堆帛书”，或者东施效颦地步随“默顿”以外，还有没有别的路可走？
近读南京中医药大学教授、经方大家黄煌先生的新著《经方100首》（凤凰出版传媒集团江苏科技出版社2006年版），似乎从中读出了某些答案，那就是：发展中医当遵循实证科学的思维路线，与玄谈空论绝交，走仲景之路，还中医学“至简大道”的本来面目。
1独辟蹊径 走近仲景却远离仲景
作者以一个中医临床家的卓识慧眼，将研究的目光始终聚焦于中医学的独技奇葩——经方。经方者，经典方、经验方、经得起检验之方也。仲景系经方传人，治学仲景，必从经方入手。清代大医家徐灵胎指出，“医有道焉，有术焉，道难知也，即知之而无可用者也。知道而能用，夫道则道精矣。术易知也，知之而无与乎道者也。知术而能通乎道，则术神矣。”仲景之道在于一个“证”字，仲景之术在于一个“方”字，精识“证”，善用“方”，仲景之道术则掌握殆半。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，岐黄临床学万世不移之玉律严规，昭然于寥寥数语之中。执此不变之理，足可应万变之病。作者深谙其道，紧紧抓住“方证”两端，致力不辍，对仲景方之结构组成、权重比例、作用指征、煎服方法、加减规律、剂型要求等均进行了全方位研究与深度发挥，对仲景提出的“证”之概念亦赋予了新的内涵，首创了“药证”、“方证”一词，并与传统的辨证论治之“证”作出了必要的鉴别。尤其值得注意的是，作者从仲景思维的原点出发，而又远离了仲景。如对于“烧 裈 散”考证之类的传统方法予以明智的回避，对现代还原分析方法提供的所谓“纳米”发现则采取审慎的舍从。目的恰如其言，“本书所做的一切，就是把前辈应用经方的宝贵经验接下来并传下去，振兴经方医学”。
2证病同辨 不昧于病又不惑于病
“证”字首见于仲景所创的“随证治之”一语，1955年任应秋先生发表“论中医的辨证论治体系”一文，标志着“证”已成为中医学的一个核心词汇。随着“西学东渐”，西医之“病”一词便登陆中国，因而引起国人长达一个多世纪的“证、病”之争。学术争鸣本可促进学术发展，遗憾的是结果不仅未能达到愈争愈鸣，反而使概念愈加模糊不清，甚至有意无意间将人们引向“弃证从病”、“以病统证”的歧途。究竟应该如何解读“证”与“病”，本书给出了自己的回答。
“证”是中医的专有名词，它既不是指通常所说的“症状”，也不是西医之“病”所言，而是中医对“功能——时间——空间”三位一体的人体常态发生偏离后的综合表现的一种判定。目前给“证”所下定义超过十种以上，但均不够全面、准确，唯有医学哲学家祝世讷先生所论迥异众说，一新耳目。“证者‘正’也，辨‘证’就是辨‘正’，治‘证’就是治‘正’”；“证是人的系统质病”；“证犹如蒙娜丽沙的微笑，一旦将构成‘微笑’的颜料与油布予以分解，表征‘微笑’（证）的概念图景也就不复存在”。
“病”是西医学的诊断概念，病名之立一般需要对诸如病原学证据、病理解剖学定位、生理生化学指标、免疫学参数、内分泌学量值、心理医学测试曲线、影像学图像、肿瘤等特殊疾病有关标志物、甚至基因图谱等多种信息，并结合临床证征进行综合分析，假如上述要素缺如，或者其中因果关系不明，则难以做出病名诊断，而往往以综合征（syndrome）名之。
作者首创的“桂枝证”、“附子脉”、“黄芪腹”等“方证”概念，实际上是对仲景“太阳（病）证”、“少阴脉”、“湿黄家”等说法的现代表述，更是对传统辨证论治体系的突破和颠覆。
不言而喻，“证”不可能超然于现代“疾病”而存在，那么，它们之间究意是什么关系？本书并未从理论上进行纠缠，而是对每一具体方证可能与哪些现代疾病发生关联逐一列述，让读者一目了然。这种“大音稀声”的笔法恰恰体现着仲景的学术风格。仲景所谓“有是证用是方”，既具有永恒的意义，但又不免于时代的局限。作者在深入研究的基础上，用现代语言对中医之“证”作出了全新的诠释，好比从“证”这张平面图上找到了连接“病”的线型图的交汇点，从而，使“元气论”思想萌生出的中医之“证”和“还原论”理论导源而来的西医之“病”，从这一连线的两端渐渐向中间汇合，最终必将形成证病合一的整体图景。但必须指出，主张证病同辨的诊断模式，决不是意味着以辨病来淡化辨证或者替代辨证，也不是将“证”从属于“病”，而是更高层次的辨证。这里，应该做到辨“证”既要不昧于“病”，而又要不惑于“病”。
3方证类比 着眼于同但立足于异
古有明训：中医治病既可“万病一方”，又可“一病万方”。所谓“万病一方”，其实是“万病见一证则只需立一方”的略言，“一病万方”即“一病现万证必须用万方”的简述，其真正含义仍然是“一证一方”，亦即“方证”之谓。
“方证”是仲景医学的精髓，是经方大师胡希恕先生所说的“是辨证的尖端”。解读方证自然成为本书的浓墨重彩之所在。首先，我们必须明确，“方证辨证”与脏腑经络辨证、病邪辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等辨证体系的区别何在？
我们认为，前者所辨之“证”客观实在，规范统一，有目共睹，更为可取的是“以方名证”，其结果是“证”明则“方”定，无需经过“脑筋急转弯”。后者不仅要求追究“证从何来，证向何去，证机何在”，并要求弄清五脏传变，寒热转化，经络走向等前提概念，但可悲的是，直至今天，世界上竟无有一人能够说明“脏腑为何？络络在哪？三焦是孰？”试问，建立在这种海市蜃楼上的所谓“辨证”结论岂能不是一种“我思故我在”？！
为了揭开方证的神秘面纱，作者一反当下流行的对“理法方药”的“学腔”说话，独具匠心地广征博引历代医家识证用方的经验、心得、见解，将抽象枯燥的方证理论变成活灵活现的临床案例呈现在读者面前。我们惊喜地发现，作者的解题思路是从纵横两条路线和求同别异两个视点上展开。如通过对“竹叶石膏汤证”的纵向剖析，得出阳明病（实热证）的发展变化趋势可归纳为“白虎汤证——白虎加人参汤证——竹叶石膏汤证——麦门冬汤证——复脉汤证”的结论，使读者明了退一步可以看出“证”之由来，进两步可以预知“证”之去向。以横向比较的方法更显示作者独特的视角，不凡的功力。以“桂枝汤”为例，作者指出，“桂枝汤证在《伤寒论》中的条文很多，一是说明本方的应用范围十分广泛，二是暗示用好桂枝汤并非易事”，同时又指出，“桂枝汤的加减不宜过多，切忌变得面目全非而影响本方的调和作用”，可谓要言不繁，切中肯綮。并援引程门雪先生关于“桂枝汤”的四个加减法：“寒加附子，热加黄芩，虚加人参，实加大黄”。让我们领悟到“方者，方向也”，不妨将“桂枝汤”视作东方，加“温”便变成东南方，增“寒”则成为东北方，过“温”可能变成南方，过寒将会成为北方，结果它们就不姓“桂”了。无论是“一证设五方”，还是“一方变四方”，皆遵循着必先着眼于类证之“同”，后落实于方证之“异”的规律。
本书对于医治目前中医“技科混淆”、“医哲不分”、“以西解中”的“时髦病证”无疑是一剂良药。唯感美中不足的是，缺少导言或概述的“实话实说”不免显得过于零散。同时，书中所引证的诸如“结核病”、“流脑”等的治案，这只能是当时的一种没有办法的选择。研究认为，中医的“非特异疗法”对于特异性感染往往是“黔驴之技”。应当向读者说明，以免造成误导。 |
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发表于 2010-1-19 21:49:38
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