[注意]《医学中西结合录》

黄力

赵洪均老师的《医学中西结合录》将由人民卫生出版社出版。本书主要是赵洪均老师的临床理论见解和经验介绍。

黄力

任意选取此书四肢血管病一章中的两个医案，以窥其一斑。

案2：大隐静脉曲张严重臁疮

这是1998年在英国看的一个病人。英国实行全民公费医疗，大隐静脉切除术疗效很好，是西医治疗此病的强项，按说应该得到及时且恰当的处理。然而，大约由于患者未能早期手术和基层医生素质等原因，病情十分严重。
患者布赖顿先生，66岁，退休前为一家细木家俱厂的技工。因为右小腿下三分之一和足背大部严重糜烂溃疡，西医处理日重就诊。大隐静脉曲张导致溃疡——臁疮，是略有经验的医生一眼就能看出来的。西医处理的原则也很清楚，这个患者却一再耽误。就诊时，整个小腿包扎着厚厚的纱布。溃疡出现一年多，因为日渐加重，近两个多月英国医生每天派护士上门换药。然而，溃疡还是逐渐扩大，渗出增多。患者血压190/100mmHg，这也是溃疡加重的一个原因。其脉象洪大弦硬，一切脉就知道血压高，英国医生却漏诊了。又，溃疡不很严重时，也可以手术，但公费手术要等很长时间，这是大锅饭制度常有的弊病。除行动困难外，尚无其它危重情况。处理如下：
①嘱白天多卧位并抬高患肢。
②口服降压中成药。在英国不准中医使用西药，当时恰好有一种中成药浓缩丸就叫降压丸。每服10粒日3次。
③中药煎剂：
川芎15怀牛膝20菊花15龙胆草5白芍15丹皮10苦参10黄柏10黄芩10茯苓15车前子10黄芪20当归10甘草5滑石粉10。常规水煎日一付。
此方以降压、清热祛湿为主。黄芪也有降压作用，与当归同用，则为了促进溃疡愈合。
如上处理不足一个月，溃疡基本上愈合，血压也基本上正常。自觉各方面大好。患者及其家属非常感谢，而且介绍了一位病情相似老太太就诊。
老太太的年龄也是60多岁。下肢溃疡渗出不很严重，但面积略大，时间也更久。老太太没有高血压，故没有给她降压药，其余处理如上。使我惊讶的是：当我嘱咐她多抬高患肢时，她说她的英国医生曾嘱咐她避免抬高。看来英国普通医生水平也很不能令人满意。老太太的病情也迅速好转。
按：英国妇女的下肢静脉曲张比较常见。原因是：①因为气候原因，英国人无论冬夏不睡午觉。白天上班者都是连续工作8小时（含吃饭时间半小时左右），家庭妇女一般也不睡午觉。于是连续站立时间比中国人多。②英国人没有蹲踞工作的习惯，需要弯腰的工作，则长跪操作。休息时更不见蹲踞者，这对下肢静脉回流也不利。③英国妇女没有“坐月子”的风俗。上午生产，下午就可能上大街。尽管体质强壮，还是对产后下半身静脉恢复不利。④英国妇女的传统服装是下身穿裙子，虽然寒冬也如此，近20年来才多穿裤子。双腿受寒较多，不利于静脉回流。故虽然大多不很重，英国老年妇女的下肢静脉曲张远比中国人多见。

　　案3：可疑锁骨下动脉炎
　　
　　说此案的动脉炎可疑，是因为没有辅助诊断依据。患者于1988年就诊，当时省以下还没有很方便显示血管影像的磁共振。
　　患者孙××，男，57岁，威县孙家陵村人，1988年9月8日初诊。
　　头晕、目眩、心烦、乏力、右耳聋1个月，在附近治疗无效。患者一向体健，发病无明显自知的原因。体型比较高大，不肥胖且肌肉比较发达。神志清楚，精神倦怠。右脉沉弦芤迟，左脉沉濡似无。血压150/100mmHg。舌苔黄腻。
　　这样的脉证无论自中医还是自西医看都很少见。单看头晕、目眩、耳聋、舌苔黄腻，完全可以照用小柴胡汤。参考脉象，则不宜照用。血压高却有上述脉象，自西医看也不便用常见病解释。故高度怀疑锁骨下动脉炎。加之我知道患者是一个柳条编匠，多年冬天在潮湿的地下（挖一个相当大而深的坑，上面封顶，其中比较暖和而潮湿）作业。这种环境很可能使他受潮。又，患者抽烟、喝酒都相当厉害，这也是可能出现动脉炎的重要原因。总之，他患动脉炎并非意外。于是疏方如下：
　　川芎10怀牛膝15柴胡12茯苓10菊花15连翘15葛根30黄连5陈皮10半夏10川朴10枳实10党参15。常规水煎日一付。
继续服用前医开的脑复康和潘生丁。
　　9月10日再诊：耳聋好转，其余略如前。舌象好转，脉象略如前。血压140/90mmHg。上方加桔梗10、杏仁10。
　　 9月12日三诊：耳聋完全恢复，头晕好转，其余脉证略如前。上方加红花5丹参15。
　　大体按上方治疗一个多月，由于血压一度升高至160/110mmHg，于11月3日加用复方降压片1片日三次、降压灵2片日3次。成药加用人参归脾丸。血压迅速降至120/90mmHg。但是，右脉沉濡，左脉完全不可及，左肱动脉搏动也很弱。于是停用复方降压片和降压灵，只用地巴唑1片日3次。
此后开始同时测双上臂血压。12月24日的结果是：左臂100/80mmHg，右臂120/80mmHg；1989年1月18日的结果是：左臂80/70mmHg，右臂110/80mmHg。2月17日的结果是：左臂70/60mmHg，右臂100/70mmHg。断续服药至1989年5月，左臂血压升至100/80mmHg，左脉象仍然微细。自觉症状基本消失。此后10多年中，患者曾经因为它病就诊，脉象一直沉弱无力。2006年8月8日，她的姑娘就诊，说他2年前发生一次脑意外，基本上没有后遗症。上次病重时已经戒烟，近2年完全戒酒。距第一次就诊已经18年，他75岁，应该是第一次长时期治疗有效。

黄力

再帖一篇比较有趣的：

向算卦师学习

案1：生气致气乱气郁　案2：癌瘤晚期　案3：肝癌晚期和知情权
   
【概说】
   
邻村有一位老算卦师，给我的印象很深。这不是因为我找他算过命而且算得灵，而是他先天没有双手，却能做大多数家务和田间劳动，还写得一手不错的毛笔字。“文革”前，他还在城里摆摊算命。“六爻八卦”这几个字就挂在摊前。
我请教的卦师是老卦师的儿子。虽然素不相识，却知道他接了父亲的班，而且听说改革开放，使他的生意兴隆。找他算卦的，不但有著名的企业家、暴发户，还有当地或远处来的达官显贵。当然，更多地是遭遇不幸的普通百姓——其中包括医生无能为力的病人。然而，他得了高血压，在他处多次就医没有发现。1988年经过我的治疗明显好转。接触多了，我知道了他的身份，还有点拐弯抹角的亲戚关系，于是无话不谈。一天，我正式向他请教算卦的诀窍儿。
我知道他用的是“金钱卦”，卦辞上不是什么都有，怎样解说呢？经过几次交谈，他终于向我道破了下面这句看似平常的秘诀：
——让人们愁眉苦脸的进来，欢天喜地地出去！
简言之，卦师的诀窍是：让人们解脱烦恼，看到希望。算卦只是达到上述目的的形式。看来，卦师做的是心理治疗。生活经历或社会经验不足的人——往往自认为很理性——会说这是“骗人”，但卦师是理性的，也是善意的。他的话正是问卜者需要的。正如丑恶或残暴事件，常常不要让小孩子立即知道真相一样，对心理承受能力不足的人，至少暂时要选择对他有利的方式解释现状。况且，正常成人之间交流，“竹筒倒豆子”也不总是必要或效果好的。无条件的坦率约等于愚蠢。所以，尽管“皇帝的新衣”只有一个小孩儿说破了，却不能认为他比在场的成人看问题更全面、更理性。医生面对的是病人，是医生的保护对象。把紧张和忧虑等留给自己，患者得到的是安宁和快慰。这是一切医生都应该有的境界。
所以，所有医生都应该努力做到，让每一个病人欢天喜地地离开。即便不是专业心理医生，也应该如此。
倾听（耐心听患者倾诉）、支持（要说患者有理）、保证（肯定能好）被称为心理治疗的三原则，足见心理医生和算卦师处理问题的原则完全相同。
顺便附上正在修改此文时看的两个病和记忆当中的一次经验，以便读者更好地理解，如何在药物干预的同时做心理治疗，以及医与巫的关系。

【验案】

 
案1：生气致气乱气郁

2007年1月8日，我专程从石家庄回乡看望病重的兄长。因为要回石赶稿子，往返只安排了20多个小时，没有时间看病。次日早饭后，从速安排好兄长的治疗，就要出门赶车，却来了一个病人就诊。想回避也来不及了。她已经站在面前。告诉她我只能看这一次，2个多月后才能回乡，是否去他医处就诊。她还是希望我看看。于是，再回头把她带到诊室——正规看病，最好在专门诊室。
张××，女，31岁，威县油坊村人，2007年1月9日就诊。
她已经病了20来天，去县医院就诊过两次，做了胸透、心电、血液生化检验和CT等，不知道什么病。在家输液10天，似乎好一些。痛苦很多，如开始不吃、不睡，目前还自觉心烦意乱、睡眠不佳、食少无味、胸胁胀满、四肢无力、全身游走性憋胀等。脉象稍弱略数，舌苔略厚。二便可。血压正常。
这是什么病呢？
其实，到了诊室，她一坐到我的对面，就看出她不但面容憔悴，还神情凄苦。于是问她发病前是否生了大气。她和丈夫都立即确认。
于是，问题清楚了。
注意！除非很熟的人，不要询问具体原因和经过。患者愿意诉说，则耐心倾听。
怎么治呢？
首先是肯定地告诉她：一切不适都是生气的过。不是什么大问题。
药物干预主要是使用疏肝解郁、安神健脾法。同时给了5天的舒乐安定片，每晚2mg。
本来只想给她5天的药，快抓完了又想到：如果5天不大好，再找他医看，很可能再次误治而加重她的心理负担。于是问她夫妇是否愿意抓10天的，而且说，10天后很可能不必再吃药了。他俩很愿意。
注意！最后的做法有纯自然科学的医理考虑，也有心理暗示。相信她会迅速好转。
2007年8月10日：患者的侄子就诊，说素廷服完上方即好。她的心理问题是超生引发各种矛盾。
为说明病人、病家、医家都有心理需要，再附上一个卦师介绍的不治之症。

yuelianggu

有些东西不太清楚，请求赐教！右脉沉弦芤迟，左脉沉濡似无？芤脉为浮大中空而有弦意，赵先生则以弦沉与芤脉相提并论，不知为何？濡脉为浮而细软，赵先生则沉濡并论，不知又是为何？自然“这样的脉证无论自中医还是自西医看都很少见”不足为奇！所有理论的真正力量是指导实践，我不喜欢这样的玄说 [s:33]

罗本逊

生气致郁的病例我也治过，一般是考虑用四逆散加甘麦大枣汤。不用安定一样有很好的疗效，6剂就可大效。

黄力

yuelianggu 　先生的问题我也想过。
我以为：
1、芤主要指中空，未必一定浮大。比如《伤寒论》：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴···”。
2、濡脉的问题，任应秋先生似乎解作“软脉”（具体记不清了），总之各有各的说法。
历来诸家脉法多有不同，如果完全按照教材的说法，yuelianggu 　先生是正确的。
这些问题我本来也想请教赵老师，后来想想太细枝末节，就算了。

黄力

向赵老师学习的时间越长，越感觉赵老师有大智慧。

代肖言

以下是赵先生在"交稿说明"中的有关见解

以下是赵洪钧先生"交稿说明"中的有关见解

每次医患接触，都是一种人文行为。病人生活在社会中，患病和治病都是社会现象。本书不是、也不可能仅仅介绍作者怎样运用纯自然科学知识治病。不宜把本书视为纯科学著作，更不宜视为纯医学著作。其中必然涉及作者对医学社会学、医学伦理学、卫生经济学、医学史等方面的看法，还涉及作者的生活和治学经历，有时难免批评医界和有关方面的时弊。书中涉及作者本人和主要亲属的重病史，都不限于纯医学内容。叙述他人的病史，也常常要涉及很多方面。这样不但增加了可读性，对目前的读者有好处，后人还会从中了解作者和作者所处的时代。古今人文知识和社会经验对任何医生都是必须的。只要作者的话语不是大非，有关内容不宜删去。

qwer

看了赵先生的几则医案，窃以为书名不妥，因为看不出中西医结合的理论上的思考与实践的探索，只是参考西医诊断配合西医治疗手段而已，与通常的中医医案并无区别。
中西医结合这个美丽的皇帝新装把不管有多漂亮，也掩盖不了中医现状的颓败。如此的中西医结合究竟是中医的救命稻草，还是谋财害命者尚未可知。

城里娃脑

赵洪钧关于“火神”的见解

总之，有必要对温补法的源流和理论问题作些说明，以便网友们更好地理解“火神”帖子，并恰当运用温补法。
自觉有责任阐述温补法，还因为这个派别源于河北。
真正的中医学术派别是从金元时代开始的。即河间学派和易水学派。他们的创始人都出生于今保定附近而且基本上同时出现——刘河间略早。
有人称这两个学派的代表人物为“金元四大家”。说刘河间是寒凉派；张元素是脏腑辩证派；张从正是攻下派；李东垣是补土派。这是不准确的。
准确的说法应该是：
河间派——重用寒凉。攻下不远寒——张从正还是重用寒凉。
易水派——重用温补。补中不远甘温——李东垣重用甘温。
于是，到了明代（包括清初）以上两派演变成温补派和反温补派。
李时珍、张景岳是旗帜鲜明的温补派，徐大椿是旗帜鲜明的反温补派。
寒凉派后来演变为温病学派，本文从略。
温补派发展到顶点，代表人物是明代的赵献可——代表作《医贯》。
徐大椿特别反对他，专门写有《医贯砭》。言词非常激烈。
李东垣的温补重在参芪；张景岳则大量用熟地；到赵献可才重用姜桂附。
这是温补派演变的大体情况。
读者会问：这样有名的古代医家各持一端，我们该听谁的呢？
这个问题很难用几句话说清。
我的看法是：徐大椿不愧学验俱丰，名重一时。他大约３次奉诏晋京为皇家治病，著述很多，各科水平都相当高。就学理而言赵献可不如徐大椿，但他特别重用温补也颇有可取。
试看当代普遍重用清解（抗菌素几乎无不寒凉），却出现了“火神”，本人也大体赞同重用温补——为了补偏救弊。总之，寒热之辨至今仍是大问题。
最简单的取设自然是看病时辨明寒热。
不过，这回答不了为什么同是中医却有截然不同的两派。
看来，不但中西医要结合，中医内部也要融会贯通。
到底怎样看这个问题呢？
拙见如下：
医家的主张和当时常见的病种有关系。但是，河间、易水之争不能用时代不同来解释，因为张元素比刘完素大约只小１０多岁。
所以，第一个原因是对经典的理解不同。
刘完素是最典型的例子。他的代表作是：《素问玄机原病式》。他主张“六气皆从火化”。又说：“六经传授，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之疾”。于是，他自然要用寒凉。
张元素的著作一本也没有传下来（珍珠囊不是完整的书）。有人点校的《医学启源》是伪书，我曾经专门辨伪。张元素的九味羌活饮倒是辛温之剂。王好古专门有《阴证略例》，可见是与不承认伤寒有阴证的河间派针锋相对。
或问：这两派得失如何呢？
我看都有偏颇，但是就伤寒而言，刘河间根本否认阴寒之证，偏颇更明显。李东垣把大疫完全归咎于内伤，也是门户之见。但是，他创用甘温除热则是空前之举。也是温补学派的奠基人。
第二个原因，大约是补偏救弊。
河间之学传到南方，最著名的传人是朱丹溪。他的“相火论”是“火热论”的演变。他尖锐批评《局方》重辛温或辛燥，也是河间本色。在我看来，他的成就不太大，试看他的名方——二妙散、保和丸等，都不是重要方剂。
朱丹溪是主张“阳有余，阴不足”的，他主张养阴。
张景岳则相反，他主张“阳非有余，真阴不足”，可见河间易水之争，至此仍然阵线分明。只是张氏最喜欢大量用熟地。
第三个原因，与时代有关。古时热病为害最大，其中热证最多。从伤寒到温病，主要区别只有一点：伤寒家重在护阳气，温病家重在养阴液。特别是明末大疫流行在吴又可的家乡。他看到的都是瘟疫，而且适于痛下、数下。中医热病学从此一变。不过，吴氏还不是重用辛凉解表，也没有完成透热转气、清营、滋阴、润燥、开窍、凉血等法。这是清代的事。
赵献可是明代人，直接继承薛己的思想，上溯就是张景岳、李时珍、李东垣。
他倡言“命门之火”是人体之本。于是应该把他看作中医史上第一个“火神”。重“命门之火”自然喜欢用桂附干姜。
他对五行六气的看法是反传统的，怎样说的请读者自己查。
那么，是否古代治热病该重用桂附呢？
显然不是。
近代河北名医张锡纯先生，人称张石膏。他最善于用白虎或人参白虎治热病表里大热，甚至经常单用石膏。可见那时热病仍以热证最常见。
张先生也提出过，热病是演变的。他年轻时也曾经喜欢用景岳之方。
不过，总的来说古代热病规律基本一致。只是有时在某地以某热病流行为主。
那时，治热病还是兼采伤寒、温病两家之法为好。
近３０十年来，人类的疾病谱大变。过去很常见的严重热病病种大都消失或很少见。常见的只有感冒了。
再加之，抗菌素供应十分充足（经济考虑且不说），输液手段普及。更加之，开发出可以静脉用药的中医清解制剂——如双黄连、清开灵等用得很滥。于是，表里大热证也很少见，化燥伤阴几乎不见。最常见的偏差就是过用抗菌素和中医清解制剂造成的阳虚、气虚和阳虚水泛等。滥用皮质激素后果更严重。
这就是为什么目前要提倡温阳补气来救偏。
如果问我：温阳和清热养阴到底哪方面更重要？
我的看法还是要重阳气。生命的本质重在阳，没有太阳就没有生命。伤寒第一方就是以温补为用。当然，具体病人要具体辩证。只是如上所说，目前最常见偏差是阳虚和气虚。
那么是否附子、干姜该用超大剂量呢？
无论是按传统用量、我的理解和经验判断，超大剂量是不必要的。我用附子很少超过３０克，干姜很少超过１０克。我喜欢用桂枝，也很少超过３０克。
对附子须要专门说两句。即此药的规范问题。
市场上的附子，质量千差万别。传统的黑附片，应该是不太干，尝起来有麻辣热味。但常见质量不好的。仲景时代用附子是生附子炮过，那时用一大枚算是大量。熟附片减轻了它的毒性，同时也降低了温阳功用。这应该是为什么用很大的量也很少见中毒。故建议主管部门规范附子质量标准。
以上几乎完全靠记忆写出浅见，若已经有人说清楚了，则更好。仓促成文，难免不妥处，欢迎批评。

小土豆

期待大作尽快面世。

黄煌

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黄力

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