方证对应 效验必彰<余国俊>

何运强

我临床使用经方，受当代经方名家江尔逊老中医的熏陶与启迪，遵循“方证对应”的原则。方证对应，即‘有是证用是方”。江老强调，临床证候只要与仲景的描述相契合(有时“但见一证便是”)，放胆使用而不必强求脉、舌、症面面俱备，这实际上是在重复仲景当年的治病实践，颇有执简驭繁，驾轻就熟之妙，而效验必彩。
　　方证对应是准确运用经方的一条捷径，江老认为，初业医者慨叹经方难用，其实是不熟悉仲景的原文。他本人善用经方，其最成功的一条经验就是熟背原文。如他曾治某患儿，麻疹后阵阵心烦，初认为疹后余热，予养阴清心之方罔效，烦躁益频。每见家人进餐即索食，甫入口，则烦躁顿作，须臾自动停止。江老玩味经文，忽然悟曰：此乃蛔厥，因《伤寒论》厥阴病篇描述蛔厥的特征是：“今病者静，而复时烦者……蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出……。”遂按方证对应，予乌梅丸去辛温之品，加驱虫药。服一剂，大便下如污泥。便内挟虫，从此烦躁止矣。他所治愈的不少蛔厥，均是既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，却与“静而复时烦，须臾复止”的描绘相合。故信手拈来乌梅丸，方证对应，敏收捷效。
　　本人临症治愈过不少顽固性头痛。只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者，均投以吴茱萸汤原方，而能迅速止痛止呕，且较长时间不再复发;即使偶尔复发，病情亦较轻，投以原方，仍收捷效。投方依据见于《伤寒沦》厥阴病篇“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”值得玩味的是，不少患者并不具备肝胃寒凝、浊阴上逆的全身症征及舌脉，有的还伴见一些热象。若不走方证对应这一条捷径，断难毅然使用吴茱萸汤原方。
　　方证对应有助于发掘运用高效经方，如《金匮要赂》“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”的古今录验续命汤，后世罕有用之者。江老尝叹曰：是临床确无此证乎?非也。他初学医时，曾治唐某，男，年五旬，体丰。一日，忽然四肢瘫痪，但神志清楚。江老业师陈鼎三先生曰：“此《金匮》风痱证也，宜用古今录验续命扬。”投原方一剂，次日顿愈。江老亦曾用本方治愈过不少风痱。如—例风痱危证(“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”)患者雷某，男，18岁。突然手足麻木，不完全性瘫痪，同时出现严重的阵发性呼吸、吞咽困难，有气息将停之象，时而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不应。入院七天各科全力抢救，皆以为不可治矣，乃邀江老会诊，亦投以本方配合针刺。仅服药一剂，次日危象顿除，连服四剂，诸症渐愈。我近年亦曾用本方迅速治愈过二例“急性脊髓炎”。有—位西医惊讶本方之灵验，遂依样画葫芦，移治十余例“多发性神经炎”，亦奏速效。江老曾再三强调：本方药味平淡，但组合离奇，颇难诠解，更难按辨证论治选用。陈鼎三、江尔逊前辈之能独具慧眼，发掘运用这一埋没多年的救治疑难症的高效经方，得力于他们熟悉经文和方证对应的使用原则。
　　我在方证对应时尽量使用原方，有的经方药仅三、四味，甚至一二味，看似平谈无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。如一例“病毒性脑炎”患者经抢救脱险后，仍头痛不止，伴咽痛、频吐稀涎两个月。曾用苍耳散，升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂无显效。我诊时，证候如前，烦躁不安、口干、连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微厚腻，脉弦滑略数。窃思头痛伴呕吐稀涎，乃投吴茱萸、生姜各15克，党参、大枣各30克。服一剂，头痛及咽痛大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻;服完二剂，头痛基本消失。但腹微满闷，乃将党参、大枣各减至15克，加厚朴15克，法夏10克，续服三剂，疼痛消失，纳开，腹宽松，大便转正常。
　　有些医者将经方混杂于庞大复方之中，扼腕掣肘，使其难以脱颖而出，任重力专以建功。由此可见，倘方证对应，使用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢?纵然添加之药不影响疗效，亦须虞虑刻下药材紧缺，浪费可惜!当然根据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主，或加减得面目全非，还曰“经方化裁”，就不足为训了。近贤陈逊斋说：“经方以不加减为贵”。
　　我谓“方证对应，效验必彰”，决无丝毫贬低辨证论治之意。盖因方证对应与辨证论治，本有互补之妙，而无对峙之情;众所周知，辨证讲求理、法、方、药的连贯性，其中之‘理”居首位，而所谓“理’，便是阐明医理或揭示病机，庶几“理明法彰方出药随”，或“谨守病机各司其属。”至于方证对应，则要求药与证候——尤其是主证或待征性证候的针芥相投、丝丝入扣。因此，倘能在辨证论治时结合方证对应，便容易突出主证或抓住特征性证候，从而遣选高效经方，使辨证论治真正落到实处;另一方面，倘能在方证对应时结合辨证论治，便容易准确地掌握病机，观往知来，穷理尽性，从而避免依样画葫芦似的机械死板的“方证对应”的流弊。
　　关于方证对应的讨论
　　老师：方证对应，即“有是证用是方”的方法，是中医临床经典著作《伤寒论》和《金匮要略》的一大特点，也是医圣张仲景对中医学最重要的贡献之一。大家知道，张仲景不仅首创了辨证论治的理论体系，而且广搜博采，验证筛选了汉代以前流传于世的数百高效经验方，准确的记载了每一首经验方的典型的适应证。临床上若能正确的实行方证对应，实质上是在重复张仲景当年的治病实践，疗效自然非同凡响。张仲景之后深谙方证对应之道的著名医家，代不乏人。如近代名医曹颖甫著的《经方实验录》便是方证对应的典范之作，读之如饮上池之水，百读不厌。
　　江尔逊老中医学医伊始，便闭门苦读仲景之书整整3年，渐至成诵。业医之后，便奉仲景之书为圭臬，擅用经方治疗疑难重证。江老独具特色之处是：不惟使用经方时讲究方证对应，且对于迭经验证、疗效卓著的时方，恒视若经方，亦讲究方证对应。这就是说，江老把经方的方证对应引申到时方的领域。今选摘江老方证对应医案2例，其中经方、时方各一则，供大家参考。
　　案一，真武汤方证 《伤寒论》真武汤，本为太阳病过汗而致少阴阳虚、水气内停者设。然余1971年曾治1例心悸(西医诊断：阵发性心动过速)患者，彝族妇女，28岁，既无发热恶寒之表证，亦未扼发汗太过之诫，惟觉阵阵心悸欲落，发时全身振颤不能自已，卧床月余。入院西医治疗数日无效。一日夜，心悸大作，家属急呼抢救，见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，及至床栏动摇不已，但自觉不畏寒，余守〈伤寒论〉“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”之训，急予真武汤加龙骨、牡蛎。当夜连进2剂，振颤遂止。守方数剂，心悸振颤即未发作。
　　案二，香附旋覆汤方证 余曾治一悬饮患者，男，21岁。偶因感受外邪，表解后，胁肋掣痛不能转侧，乍寒乍热，一日数十度发，其寒也背如水浇，其热也背如火燎，颇似小柴胡汤证，诸药罔效。余以其胁肋掣痛，“不可误认柴胡证”(吴鞠通语)，即诊为外邪引动伏饮之香附旋覆花汤证。乃按原方(香附9g 旋覆花9g 苏子9g 广皮6g 法夏15g 茯苓9g 苡仁15g)，服头煎既呕出稀涎;越半日，寒热胁痛逐渐消失。翌年，该患者悬饮又发。胁痛较历次为重，略为翻身或深呼吸，则掣痛如刀刺然，卧床7日，仍服旋覆花汤。但因病重药轻而无效，乃迳以峻逐水饮之控涎丹(水丸)1.5g吞服。不及10分钟即如厕，倾注而下者皆为水。下后约4小时，胁肋掣痛竟消失而能起坐。
　　进修生甲： “真武汤方证”在〈伤寒论〉中凡两见，一见于太阳病篇第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此为太阳病误汗而致阳虚水泛之证。又见于少阴病篇第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”此为少阴阳虚水泛之证。案一的心悸欲落，诚如江老所述，既无发热恶寒之表证，亦未犯汗下太过之诫，怎能与阳虚水泛的病机联系得起来呢?江老因其心悸欲落的特征与真武汤的“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”完全符合，便急予真武汤加龙骨、牡蛎而奏捷效。临床医生若记不得真武汤方证的原文，只知“谨守病机”地进行辨证论治，纵然费尽了神思，分析来分析去，还是辨不出什么证型，恐怕不会想到用真武汤的。
　　进修生乙：可见辨证论治还是有一定局限性的。
　　老师：辨证的科学标准是“认证无差”，谈何容易!江老认为，辨证作为一种临床思维过程，不仅要受客观因素的影响，还要受一些主观因素——如医生的学术水平、学术流派、实践经验以及临床思维状态等等的制约。这样，对于同一患者的同一疾病阶段，不同的医生就可能得出不同的辨证结论。辩证法认为差异就是矛盾，这是辨证论治体系无法解决的。
　　再说选方。江老认为，即使辨证结论完全一样，选方也可能不同，为什么呢?因为根据辨证结论确立相应的治法之后，可供选择的方剂绝不止一首。
　　实习生甲：中医学不是要求以法统方吗?
　　老师：以法统方，说时容易做时难。既然一种治法可统率同类的许多方剂，到底哪一首是高效方呢?有人说，只要加减化裁得当，每一首效果都好，果真如此吗?实际情形是：千方易得，一效难求。江老经常爱说的一句话是：条条道路通罗马，并非每一条都是捷径。
　　进修生甲：江老言下之意，方证对应就是一条捷径。
　　老师：对!江老曾对门人说：大约张仲景当年也曾顾念到辨证论治有时难落到实处吧，所以他在纠正辨证论治的同时，又着力推出了方证对应。江老积60年的临床实践得知，辨证论治有时捉襟见肘，需要方证对应来弥补。
　　进修生甲：为了走好方证对应这一条捷径，就得死记硬背仲景之书吗?
　　老师：江老强调，〈伤寒论〉中凡有方剂的条文，必须背得滚瓜烂熟。这样下苦工夫，看似笨拙。然则养兵千日，用兵一时，用时信手拈来，疗效好，病人满意，自己也高兴。享受苦中之乐，原是医者的一种境界。
　　我学用方证对应之法，迅速治愈过不少顽固性头痛。〈伤寒论〉厥阴病篇第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者，我均使用吴茱萸汤的原方，能迅速止痛止呕，且较长时间不再复发;即使偶尔复发，头痛亦较轻，再投原方仍奏捷效。而关于吴茱萸汤证的病机，古今医家皆归结为肝胃寒凝、浊阴上逆。这无疑是完全正确的。但我治愈的不少患者并不具备肝胃寒凝、浊阴上逆的全身症状和舌脉，有的还伴见一冷热象。若不走方证对应这一条捷径，是不会想到使用吴茱萸汤的。
　　进修生乙：案二是时方的方证对应，用的是〈温病条辨〉的香附旋覆花汤，此方我很陌生。
　　老师：香附旋覆花汤出自〈温病条辨〉下焦篇第41条：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认为柴胡证，香附旋覆花汤主之。”吴鞠通自住：“按伏暑、湿温、积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即〈金匮〉水在肝而用十枣之证。彼因里水久积，非峻攻不可;此因时令之邪，与里水新博，其根不固，不必用十枣之大峻。只以香附、旋覆花善通肝络而逐胁下之饮，苏子、杏仁降肺气而化饮，所谓建金以平木;广皮、半夏消痰饮之正，茯苓、苡仁，开太阳而合阳明，所谓治水者必实土，中流涨者升支河之法也。”
　　江老潜心研究有年，认为香附旋覆花汤证与〈伤寒论〉小柴胡汤证均属于少阳病的范畴，其病位均在三焦。凡无形之邪气客于少阳，偏于半表，则为寒热往来，胸胁苦满之小柴胡汤证;凡有形之水饮停聚胸胁，偏于半里，则为“发作有时，心下痞，硬满引胁下痛”的十枣汤证，轻者为时方香附旋覆花汤证，此证临床十分常见，典型者为渗出性胸膜炎、胸腔积液，非典型者有慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等其特征性症状为：胸胁掣痛——不是胀痛、刺痛、隐痛，而是牵掣作痛，不动则不痛或痛轻，移动体位则疼痛加重。江老治愈此证不知凡几，方能有此创新性的理性认识。
　　实习生乙：对于时方的方证对应，江老还有哪些成功的经验?
　　老师：前面说过，江老创造性的把张仲景的方证对应引申到时方的领域，对于迭经验证，疗效卓著的时方，恒视若经方，且客观、准确地记载其典型的适应证，并传授门人，公诸医界。如治疗胃胀虚痛(相当于十二指肠溃疡)——胃脘饥时痛，得食暂安者，归脾汤主之;痛而兼胀者，合丹参饮;便血不止者，加三七粉，药汁送服。治痰热壅肺伤津危证——痰涎胶黏上涌，咳呛气急，豁痰丸主之，方中重用鲜竹沥。治风寒咳嗽，金沸草散主之;兼喘者合三拗汤;迁延缠绵者合止嗽散等等。
　　需要说明的是，江老推崇方证对应，绝无贬低辨证论治之意。他认为方证对应与辨证论治都是张仲景创立的，本有互补之妙，而无对峙之情。两者分道扬镳则俱伤，合而用之则最美。关于这个问题，下次再讨论。
　　关于方证对应的再讨论
　　老师：我室上次讨论了方证对应的优越性，以及实行方证对应的简捷方法——紧紧抓住张仲景所描述的特征性症候。同时我还强调，江老十分推崇方证对应，但绝无丝毫贬低辨证论治之意。他认为两者本有互补之妙，而无对峙之情;两者割裂用之则俱伤，合而用之则俱美。为什么这样说呢?江老曾经解释到：辨证论治讲究理、法、方、药的连贯性，而“理”居首位——阐明医理即提示病机，庶几“谨守病机，各司其属”，才能做到“理明法彰方出药随”。至于方证对应，则要求方药与主证或特征性症候丝丝入扣。因此，倘能在辨证论治时结合方证对应，便容易突出主证并抓住特征性症候，从而遣选高效方药，使辨证论治落到实处;另一方面，倘能在方证对应时结合辨证论治，便容易完整的掌握病机，观往知来，穷理尽性，从而避免机械死板，生搬硬套的流弊。今摘选江老辨证论治与方证对应相结合的医案2则，供大家参考。
　　案一大柴胡汤方证。患者，女，66岁。右上腹反复疼痛40 余年，复发10天，伴畏寒，发热，呕吐(西医诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆石症)。经西医保守治疗无效，急行手术。但行硬膜外麻醉时，迅速出现急性循环衰竭，被迫终止手术。越2日，仍高烧不退，腹痛加重，乃邀会诊。症见右胁绞痛，硬满拒按，乍寒乍热，口苦呕逆，大便秘结，舌红，苔黄厚粗少津，脉滑数。《灵枢&quot;四时气篇》云：“邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故同呕胆。”如以脏腑辨证论之，则为胆热胃实之证，宜清胆泻胃;如以六经辨证论之，则为少阳郁热在里而兼阳明之大柴胡汤证，亦清胆泻胃法也。乃投大柴胡汤合金铃子散，一剂热退病减便通，呕苦止。继以清胆和胃调理旬日痊愈。
　　案二当归芍药散方证。患者，女，20余岁。妊娠3个月，因每日上班，来回奔走，一日突然右下腹剧痛。经成都某医院确诊为急性阑尾炎。经保守治疗后，右下腹仍经常绵绵作痛。妊娠至7 个月，右下腹痛陡剧，腰痛如折，且有明显下坠感，自觉胎欲堕。当时医院认为若行手术切除阑尾，则无法保留胎儿;若不急行手术，则母子均难保全。然患者和家属均切望两全，遂转乐山求治于余。余宗《金匮要略》：“妇人怀妊，腹中疼痛，当归芍药散主之。”以本方合补中益气汤，治经方与时方于一炉。仅服3剂，腹痛，腰痛均止。若囿于“急性阑尾炎”之西医诊断，而以病套方，滥用清热解毒，活血化瘀，则势必坠入仲景所斥“崇饰其末，忽弃其本”之流矣。
　　进修生甲：妊娠急性阑尾炎，其主症表现为右下腹绵绵作痛，腰痛下坠;其病机为肝脾不和，中气下陷。江老结合方证对应，用当归芍药散合补中益气汤仍奏佳效，值得借鉴。
　　而案一的主要临床表现为右胁绞痛，硬满拒按，乍寒乍热，口苦呕逆，大便秘结。此与张仲景所描述的大柴胡汤证的特征性症候(呕不止，心下急，郁郁微烦)只是部分符合，而非完全相符。但经过病机温习，属于胆热胃实，也就是少阳兼阳明里实之证，所以选用大柴胡汤。这明明是辨证论治，而不是方证对应。
　　老师：是辨证论治与方证对应相结合。大家知道，方证对应的涵义是“有是证用是方”，其中的“证”字，有狭义与广义之区别。狭义者是指张仲景所描述的某方主治的特征性症候，相符者便可信手拈来，而舍去了辨证的过程。为什么可以舍去辨证的过程?因为张仲景已经提供了现成的精确的辨证论治，后人用不着再去冥思苦想。而广义者是指症候的类型，简称“证型”，乃是抽象的概念。这就要求医者在尽量全面的占有四诊资料的基础上，运用辨证逻辑，深研病机，准确辨证，且选方精当。
　　实习生： 必须选用经方吗?
　　老师：首选经方。如无恰当的经方，则选用经验方，疗效卓著的时方;或经方与时方合用。
　　进修生乙：现在的中医出版物上发表的一些学术经验可不是这样，往往是辨证论治说得头头是道，而选方用药却有两种倾向：第1种，写的是“某方加减”，却加减的面目全非，即使有效或高效，与原方又有多少内在关系呢?第2种，根本没有方名，只是罗列了10几味药物，然后一一解释各药的功效，合用的功效等等，也是说得头头是道，并且都说疗效好。而我喜而学用之，往往效差或无效。不知道是不是我学不得法?
　　老师：两种倾向都是“有药无方”，这样的“学术经验”，作者当然心知肚明，但是读者的感受呢?读者一看就懂，但用之不灵，便疑窦丛生。不过也不排除另一种情形，即看似“有药无方”，但并不是临时仓促凑合药物，而是胸有成竹地相对固定地经常使用之、观察之、修改完善之，千锤百炼，也可能产生一首新的高效方。只有这样，中医学术才有源头活水，而辨证论治与方证对应相结合的道路才会越走越宽广。
　　进修生乙： “有药无方”者随意拼凑药物，是不遵法度。不守规矩不能成方圆，不利于总结经验，不利于学术交流。更有“有方无药”者，照抄照搬不知加减化裁，完全违背了张仲景“观其脉证，知犯何逆，以法治之”之训，更是笑话百出。现在流行“小病进药店”，盲目选购中成药，吃出问题的不少。又如现在炒得沸沸扬扬的“中草药致肾病”，难道可以完全归咎于个别中草药的毒性吗?还有前几年日本出现的“小柴胡汤吃死人”的事件，更令人啼笑皆非。难道是小柴胡汤之过吗?我看说到底是不讲辨证论治，与其说是药害，不如说是人祸。
　　老师：完全正确!关于日本“小柴胡汤吃死人”事件，我市名医汤一新先生知之甚详。汤氏近年来潜心研究日本的汉方医学，多次应邀赴日本讲学。他在最后一篇文章中写到：“20世纪70年代，日本的津村顺天堂将我国《伤寒论》中的名方小柴胡汤制成了颗粒剂，被誉为‘非常安全，长期服用也没有问题’的药物，小柴胡汤成了畅销药。短短几年内，津村顺天堂便成了日本乃至世界瞩目的制药企业，财富积累走向巅峰。但是，20世纪90年代后小柴胡汤有不良反应的新闻不断爆出，在日本累计有26人服用后死亡，其结果使顺天堂于1997年破产，2000年津村昭社长被判刑3年。津村顺天堂由小柴胡汤而兴，又因小柴胡汤而亡，其主要原因就是只知道使用中药，忽略了中医必须辨证用药这一精髓。”
　　汤氏说“中医必须辨证用药”，看似老生常谈，但要落到实处并不容易。我想，临证者若能将辨证论治与方证对应有机地结合起来，有何愁辨证用药落不到实处呢?

师古不泥

好文章

柴桂方

方证对应也是辨证论证的一种,当中医不辨证时,就会出现问题

经方学生

经方学生又拜读了一篇对学习经方有帮助的文章，谢谢老师们！真乃：读之如饮上池之水，百读不厌！

丁元江

读之如饮上池之水，百读不厌！

瓜子仁

好好好 [s:7]

菽水承欢

余国俊师娓娓道来，学习

chenchshan

如果每一個醫案都能像余国俊老师所寫的一樣，有辯證，有為何而用藥，有討論、有提問、有總結的話，對於我等初學者，將有莫大助益也

针经

我就是看余老师的书，用之临床确有疗效才爱上经方的

rst39583

稥附旋复花汤