090811QQ群讨论病案----第四案（类风关调理）by咖啡猫猫

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4、类风关调理
尤某，女，70岁，体态偏胖，面色黄，腹大而软。类风关病史8年，有高血压病，空腹血糖受损史。
近期服用外院甲氨喋呤，羟氯喹，白芍总甙治疗后关节痛消失，但出现肝肾功能受损，外院查肾功能：尿素氮12.8，肌酐125，尿酸520.6，肝功能不详。来诊见：左下肢水肿，乏力，思睡，不畏寒，无汗出，食欲不振，睡眠、大小便正常。见其精神尚可，舌胖暗苔薄，脉沉细。
 
江湖医侠 20:40:46
各位好，我来晚了
汤液经法 20:41:01
西药的副作用就是讨厌，掩盖病情
汤液经法 20:41:53
真武合归芍散
经方中 20:42:29
防己黄芪汤加桂枝茯苓丸
王晓军 20:43:30
同意经方中先生的意见。
江湖医侠 20:43:41
同意
城里娃脑 20:44:21
脉微细，但欲寐？
罗永兴 20:44:37
当归芍药汤合四逆散
江湖医侠 20:45:03
应加怀牛膝，且得重用30克以上
古道瘦馬 20:45:26
桂枝芍药知母？
ZURE 20:45:49
真武汤合防己黄芪汤+怀牛膝
王晓军 20:46:22
但其乏力思睡脉沉细是否可考虑麻附辛？
橘子香水 20:46:29
真武汤合黄芪桂枝五物汤
大承气汤 20:46:51
真武汤+当归芍药散
黄帝门生 20:46:56
防己黄芪汤+ 真武汤
ZURE 20:47:01
二群：
柴桂方(67091591) 20:43:19
麻附细+附子理中
黄帝门生 20:47:12
黄芪证 
黄帝门生 20:47:40
有无容易出汗之情况？
咖啡猫猫 20:48:54
无明显多汗、盗汗
TCM 20:49:05
真武汤和桂枝茯苓
咖啡猫猫 20:51:31
患者诉说乏力，思睡，但我望其精神尚可，并不萎靡
大承气汤 20:52:02
血虚水盛之貌
大承气汤 20:53:41
归芍散常见此情况
江湖医侠 20:53:56
类风湿的治疗除了对证治疗，还应从致病机理考虑用药，该病纯虚少见，多虚实互见，痰浊、湿热、脾肾虚最多
咖啡猫猫 20:54:56
大家无其他意见我就出方了，
王晓军 20:55:10
可以。
咖啡猫猫 20:55:15
生黄芪30克，肉桂10克，白芍30克，干姜10克，大枣15克，茯苓15克，丹皮10克，桃仁10克，怀牛膝30克，丹参20克。6贴。
复诊：脚肿好转，精神好转，仍食纳欠佳。原方加大剂量。
生黄芪50克，肉桂12克，白芍30克，干姜10克，大枣15克，茯苓15克，丹皮12克，桃仁12克，怀牛膝30克，丹参20克。
7贴。
复诊：脚不肿，精神佳，食纳好。复查肝功能，谷丙52，碱性磷酸酶375，偏高，余正常范围。肾功能，尿素氮6.14，肌酐103，尿酸351，均正常范围。原方生黄芪增至60克，继续服用。
 
 
TCM 20:55:24
期待
咖啡猫猫 20:55:34
经方中兄主张防己黄芪汤合桂枝茯苓丸，我也同意，应该更对证。
经方中 20:55:37
莫非用桂枝芍药知母汤
黄帝门生 20:55:38
黄芪桂枝干姜汤？
黄帝门生 20:55:49
和 茯苓丸？
咖啡猫猫 20:56:03
黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸，加丹参，牛膝
黄帝门生 20:56:23
无物汤 我打错了
咖啡猫猫 20:56:34
该患者为黄芪体质，从疾病谱上也支持用黄芪桂枝五物汤，本病可并发脏器血管炎病变，故用桂枝茯苓丸疏通微循环治疗。本案需与附子类方鉴别，患者虽诉乏力，思睡，但精神并不萎靡，也无畏寒，且关节疼痛，脉虽沉细，但体胖之人的脉象多见沉细，综合考虑之下，还是应用了黄芪类方。


黄帝门生 20:57:39
能说 介绍的说下 黄芪的应用
经方中 20:57:45
有理有据 学习了
橘子香水 20:57:53
不错
黄帝门生 20:58:01
虽然一开始想到用黄芪，但是 还是吃不准
黄帝门生 20:58:42
开始就想用 防己黄芪汤  如何选择取舍？
TCM 20:58:42
学习了
咖啡猫猫 20:58:45
当时考虑用方时漏了防己黄芪汤，觉得这张方子更好，
黄帝门生 20:59:39
介绍下用黄芪的经验吧？
江湖医侠 20:59:52
如果加草乌、川乌，效果会更好的
咖啡猫猫 21:00:29
但病人没有关节痛，所以当时没想到用附子类
江湖医侠 21:00:58
但其本质有阳虚
黄帝门生 21:01:03
嗯 怕冷也不明显…… 但是这样的人 一般阳气虚
ZURE 21:01:09
请问咖啡猫猫，选用桂枝茯苓丸是否是病人有肾功能损害？
黄帝门生 21:01:14
是否考虑配合用些呢？
咖啡猫猫 21:01:49
是的，也是基于这方面的考虑，
TCM 21:02:19
请问这个病人有没有腰酸胀啊
咖啡猫猫 21:02:35
还有类风关病人多并发血管炎，应该有淤血证，所以合了此方
TCM 21:02:38
或酸痛
江湖医侠 21:02:48
在用草乌、川乌的基础上，再加忍冬藤，病情就不会反反复复了
咖啡猫猫 21:02:51
这个没有问到
黄帝门生 21:03:40
多谢猫兄，领导催着去睡觉，我先撤了，祝大家开心！
TCM 21:03:49
江湖医侠(570398805) 21:02:48
在用草乌、川乌的基础上，再加忍冬藤，病情就不会反反复复了
请问医侠老师用量怎么把握？
ZURE 21:04:33
哦，谢谢解答
江湖医侠 21:04:41
川乌、草乌一般制的10--15，忍冬藤30
咖啡猫猫 21:05:17
加上川乌、草乌是不是止痛效果好一些
茉莉 21:05:17
谢谢老师回答
汤液经法 21:05:21
谢谢猫兄和医侠老师
江湖医侠 21:05:35
肿胀厉害，加制南星15、白芥子15-30.
江湖医侠 21:06:19
病人疼痛剧，所以止痛很重要
咖啡猫猫 21:06:45
谢谢，好经验
咖啡猫猫 21:08:10
今晚我主持的病案讨论到此结束了，请大家自由讨论吧！谢谢大家！
橘子香水 21:08:28
谢谢分享
ZURE 21:08:38
谢谢咖啡猫猫提供精彩医案
罗永兴 21:08:53
谢谢分享
经方中 21:09:34
白芥子用30克会不会恶心,胃脘烧灼感?
江湖医侠 21:10:04
有时确实有这种反应
江湖医侠 21:10:27
一般单用可见
经方中 21:10:55
呵呵医侠经验老到

茉莉 21:11:17
白芥子可以去除肌肤里的痰饮，肌肤里痰饮肺白芥子不除
江湖医侠 21:12:09
白芥子重用对滑膜肉瘤，效果特好的
茉莉 21:12:40
好经验 老师经验真多，佩服