补发：咖啡猫猫经方笔记2

李小荣

经方笔记2
咖啡猫猫
我从没有忘记过自己初入经方论坛时孜孜不倦研读黄师医案、学习论坛前辈经验，那段催人奋进的美好经历，是经方论坛毫无保留的给我汲取了营养、增添了信心。这两天我整理了一些医案，虽是普普通通的常见病，但也能从中窥探到老师“方-病-人”方证三角的辩证思维。希望我的经方笔记也能给新入经方论坛的后学们带来一点启示和裨益。


1、  
一例以乳房胀痛而求诊的女性

蔡某，女，35岁，身材匀称，于2011-2-19日初诊。
自诉乳房小叶增生较严重，每次经来乳房胀痛，除此外还患有慢性盆腔炎，经常腰酸背痛，白带较多，色黄。容易口腔溃疡，经常牙龈出血，有血小板减少症病史，曾服用激素治疗，今查血小板正常范围。舌淡红苔薄。
乳房胀痛多见四逆散证；慢性盆腔炎表现为腰酸乏力，白带多，多见当归芍药散、肾着汤、真武汤证；而牙龈出血，口腔溃疡，黄白带，适用栀子柏皮汤。我给予四逆散、当归芍药散、栀子柏皮汤，并加上青皮、陈皮、六一散，7帖。
2-26日复诊，仍诉腰酸，且腰中冷，白带多，但颜色不黄，牙龈出血减少。也许是用栀子柏皮汤有误，患者反而出现了较为典型的肾著汤证。这次给予当归芍药散加干姜15g，甘草10g，7帖。
3-5日复诊，腰酸、腰冷消失，白带减少，牙龈出血偶见。再投上方7帖，嘱隔日一剂。
3-19日复诊，此次经来乳房胀痛消失，无不适主诉。予当归芍药散打粉后继续服用调理体质。
此案若初诊即用当归芍药散合肾著汤或许就有效，但被旁枝末叶的症状混淆了思维。患者并非是热性体质，因为并没有粘膜充血，或精神亢奋的依据。如果患者有精神疲惫，更要加上附子。


2、  以头晕乏力为主诉的妇女

蔡某，女，62岁，体瘦，于2010-09-13日初诊。
近两年来出现头昏头晕，全身乏力，用她的原话讲，困的连眼皮都睁不动。浑身关节酸痛，伴有耳鸣，耳痛，进食后嗳气，肠鸣，大便正常。睡眠欠佳，心悸，心烦，叹气后则舒畅。既往有高血压病史。舌淡红苔薄，脉弦。曾系统检查，并没有器质性疾病，中西药物治疗一段时日了，但毫无疗效。我详细询问得知，患者的配偶在数年前得癌症去世，可能心情郁郁寡欢致病。此为神经症，我不假思索的用起了柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤，7帖。
9-21日复诊，各种症状明显好转，人变的轻松。原方继续服用。
如果患者的主诉繁多，症状多样，体检又排除器质性疾病，或仅有轻微的病变，那就要考虑神经症。仔细询问这类患者多伴有睡眠障碍、严重乏力感及情绪低落或存有厌世心理。柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗神经症患者最常用的一张好方，但某些场合不能忘了温胆汤，半夏厚朴汤，除烦汤，以及甘草小麦大枣汤、百合知母汤等。


3、  嗜酒，便溏的患者

蔡某，男，58岁，于2011-2-7日初诊。
自诉患慢性肠炎二三十年，长期便溏，此次求诊的目的不求全愈，但能减少大便的次数。现溏便每天3～4次，肠鸣，脐腹隐痛，饮冷则腹泻加重。舌红苔腻，脉滑。有高血压病史，平时嗜酒，酒量大。我向他解释为酒毒，嘱其戒酒，患者笑称可以少喝，但不会戒。
嗜酒引起的胃肠系统疾病多见半夏泻心汤证，葛根芩连汤证，五苓散证。半夏泻心汤主寒热错杂之利，葛根芩连汤为实热下利，五苓散证主水湿停留之痞、之泄。患者便溏肠鸣，脐腹隐痛，饮冷加重，虽心下不觉痞胀，仍可用半夏泻心汤。予半夏泻心汤加葛根30g，7帖。葛根可解酒毒。
2-13日复诊：大便稍成形，每天2次，原方服用。至3-3日复诊，大便基本成形，每天1～2次，腹痛消失。


4、  一年四季手足心淌汗的女性

曹某，女，24岁，于2011-4-16日初诊。
面容姣好，身材匀称，说话轻声细语，看上去十分的拘谨，应该是性格内向而敏感、遇事容易紧张的人，和她的交谈中也证实了我的猜测。自幼年起即觉手脚冰凉，手足易汗，而且不分四季的手足心淌汗。摸她的双手，凉凉的，但手心能看到明显的汗水，是湿漉漉的，腹肌按之紧张。此外伴有睡眠不佳，梦多易醒，便秘，痛经，舌尖红苔薄，脉弦。
我思忖这样的汗出并非是阳虚，更不是阴虚，而是神经敏感、紧张的柴胡体质人群的多汗症。睡眠不佳，舌尖红，内有郁热之象。予解郁除烦汤7帖。
4-30日复诊，睡眠好转，手足出汗减轻。改用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤，基于此方为植物神经功能调节剂的考虑。
患者直到8-6日再次复诊，说上回第二次的药方效果并不明显，痛经、便秘和睡眠明显好了，双手仍是湿漉漉的没有改观。这次开的药方还是首诊时的解郁除烦汤，不同之处是加大了剂量，更加上了煅龙骨、牡蛎敛汗。
8-14日复诊，手足出汗明显好转，已看不到流淌的汗水了，原方继续服用。


5、  患盆腔炎腹痛的妇女

陈某，女，30岁，于2010-11-17日初诊。
近期患盆腔炎，虽经抗生素补液治疗后仍感下腹部隐痛，腰酸。每次来月经前十天起即伴腹痛、乳房胀痛。来诊时伴有便秘，头晕，面部起红色的有脓疱的痤疮。其人身材匀称，双下肢皮肤干燥，咽喉充血，舌尖红苔薄薄，舌下静脉淤曲，脉弦滑。平时容易感冒，感冒后咽痛、鼻衄。
患者郁、淤、热共存，荆芥连翘汤是此际合适的选方，服用5帖后腹痛及痤疮好转，继服10帖后腹痛消失，经来乳房胀痛亦明显改善，复查B超无明显异常。


6、  腹胀、嗳气随心情变化而症状加重的女性

陈某，女，34岁，于2011-02-12日初诊。
体匀，腹肌按之偏紧，说话的时候常锁着眉头，笑的时候也并不轻松，像是苦笑。咽喉部总是像堵着东西，常感上腹胀，嗳气及进食后恶心，心情郁闷时症状更加严重。舌胖苔薄，脉弦。
身体匀称的，腹肌触之紧张的，心情郁闷的，柴胡体质人群的特征。咽喉部堵着东西，随心情变化而加重，这是癔症球，是半夏厚朴汤的主治。故用八味解郁汤。
直到这个八月初，患者前来复诊，据说此方效果非常好，吃三帖症状就能缓解，从而间断的服用此方，家中常备。


7、  一例慢性结肠炎患者

陈某，男，65岁，于2011-2-19日初诊。
体型壮实，皮肤黝黑，腹形肥胖，按之软。四年来大便溏薄，时伴粘冻便，夜间绕脐痛，每天排便4次。间断服用氟哌酸治疗有效，近阶段失去了疗效，来诊前一天做肠镜检查示慢性结肠炎（充血水肿）。口干苦，舌淡苔干腻，脉滑，有早搏。既往好酒，有高血压、高血脂病史。
好酒，腹型肥胖而软，便溏，高血脂，我立即想到了五苓散。但五苓散证多见无痛性腹泻，舌体多胖大，苔多水滑。此人有粘冻便，绕脐痛，试用黄连汤（黄连用6g），7帖。
2-26日复诊，腹痛消失，每天解不成形便一次，中药口感不觉苦，可见黄连汤是对证、有效的，今加葛根继续服用。患者一剂药分两天服，一直服用至今，大便基本正常，每天一次。期间因忍不住嘴馋，多吃了荤菜和啤酒后出现腹泻但很快就好了。


8、  饥饿痛的年轻人

陈某，男，25岁，于2011-7-19日初诊。个子瘦长，上腹部饥饿痛，进食后能缓解，舌淡苔薄，脉搏无力。此为中虚痛，宜小建中汤（用生麦芽60g代替饴糖）。
7-26日复诊：饥饿痛缓解，也无特殊不适。做胃镜示慢性浅表性胃炎，HP阴性。小建中汤继续服用。我的感觉是，HP阳性者，多见于半夏泻心汤加大黄、黄连温胆汤、除烦汤、大柴胡汤等热证者。


9、  长期口腔溃疡和便溏的虚弱女性患者

冯某，女，27岁，于2011-2-28日初诊。生产后长期头昏头晕，乏力，眼前发暗欲跌倒，当地医生谓低血压病。口腔溃疡此起彼伏，大便稀溏，每天三次。身材匀称，咽喉充血，双侧扁桃体1度肿大，舌淡红苔薄，脉弦。
甘草泻心汤可看作口腔溃疡的专病专方，何况患者有便溏，也是此方的主治方向。先投甘草泻心汤7帖。
3-7日复诊：症状无好转，此外更增了咽痛。细细观察之，患者有焦躁的情绪，因为嫁到婆家后一直身体虚弱而心生不安。再察咽喉充血，扁桃体2～3度肿大，口腔溃疡不断，舌尖红，热证明显，结合她的体质，当用解郁除烦汤。
3-13日复诊：头晕乏力明显好转，口腔溃疡消失，大便成形，每天1～2次。原方7帖，隔日服用巩固。
对于便溏者用栀子一类的清热药我总是心存疑虑，“凡用栀子汤，病人旧微溏者不可服之”，但此案却收到了佳效。有了这次的经历，后来又见数例除烦汤证的慢性腹泻病者也毫不犹豫的用之，均迅速见效。仲景说的旧微溏者，是阳虚而言，而此际是热证之溏便，也可视作协热利，栀子仍可用。


10、尿失禁的智障女

王某，女，18岁，于2011-8-10日初诊。
家人代述，因出生时难产，大脑受损缺氧导致智力障碍，童年时曾发癫痫，服西药三年后愈。自去年起出现尿失禁，近数月来症状逐渐加重，小便自遗，并无尿频尿急，每天尿湿4～5条裤子。患者看上去像十二三岁的孩子，矮矮胖胖的，表情呆板，问答合理，稚音未改，腹部按之充实。舌尖偏红，有淤点。查尿常规无异常。
思考再三，暂用柴胡加龙骨牡蛎汤加生麻黄10g，桃仁15g治之。这样用药是基于以下的考虑，柴胡加龙骨牡蛎汤能调节植物神经失调，麻黄能兴奋膀胱括约肌，兴奋某些掌控排尿的神经中枢。加桃仁有桃核承气汤之意，因难产致病多伴有淤的病理。
8-18日复诊：患者服药至第四天起尿失禁消失，能自行小便，再没有尿失裤子的现象。再投上方7帖，隔日一剂服用巩固。

江笋

非常喜欢咖啡猫猫的病案，语言简洁，诊断与鉴别诊断皆在其中，一目了然，体质-药证-方证的经方辨证思维无处不在

chxwyf

如此精彩！请问一个问题：案9 的解郁除烦汤  是 八味解郁汤和八味除烦汤的合方 对吗？

zandawei

好

一个宅人

收藏学习了！[s:184]