20090509Q群讨论病案（一、泌尿系结石案）--by沙丘沙

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沙丘沙(526484038) 19:25:55
大家好，我准备了几个案例，只是我们这是雷雨天气，不知是否会停电，若停电请群主另外临时按排，我只能改日了。
沙丘沙(526484038) 19:33:01
病案1：
患者，男，22岁，去年冬曾因肾结石，经体外碎石治愈。于2009年3月26日就诊，小便时有阻塞感，尿频，稍疼，B超提示：左肾中 集合管内探及多个强回声 ，最大约0.4cm，双侧输尿管未见明显扩张，于基侧输尿管出口处探及约1.0×0.8cm强回声。印象1、左肾结石伴积水2、左输尿管开口处结石。患者身体偏高，面黑，体壮，舌尖红，脉滑数。处方一：
沙丘沙(526484038) 19:33:46
服上方十剂，阻塞感消失，大便正常，小便不利，口渴，舌尖艳色变淡，脉沉缓。处方二：

sld639(924462361) 19:35:05
一诊大便如何
沙丘沙(526484038) 19:35:29
大便秘结
sld639(924462361) 19:36:48
大柴胡合猪苓汤加减
jfsj(397670244) 19:37:52
猪苓汤+四味健步
经方中(737110315) 19:38:26
口渴吗？
沙丘沙(526484038) 19:38:56
首诊未言口渴，二诊是有
经方中(737110315) 19:40:05
四逆散合猪苓汤，白芍加大剂量至30克 以上
沙丘沙(526484038) 19:40:43
请大家积极发言
ZURE(867907556) 19:40:42
一、大柴胡汤合桂枝茯苓丸合猪苓汤加当归，川芎
二、四逆散合桂苓丸合五苓散
fywyutou(78144792) 19:41:23
为什么用大柴胡？
沙丘沙(526484038) 19:41:38
实热
sld639(924462361) 19:42:18
请教为何用桂枝茯苓丸
fywyutou(78144792) 19:42:31
如果用桂枝茯苓丸或桃核承气汤+猪苓汤呢？会怎样？
南杏仁(154183154) 19:43:02
一、大柴胡汤合猪苓汤加栀子
二、四逆散合五苓散
平淡一生(40821841) 19:43:43
用桂枝茯苓丸的原因？ZURE
黄帝门生(1047489318) 19:44:07
猪苓汤合桂枝茯苓丸吧
ZURE(867907556) 19:44:02
因为桂苓丸可促进下焦的血液循环吧，加上此人是实证，再说黄师有类似的经验---个人观点
平淡一生(40821841) 19:45:26
那如果不用桂苓丸可以吗？大黄的量可以稍加吗
罗永兴(270575076) 19:47:39
明显麻黄体质，又大便硬，可以考虑猪苓汤加麻黄大黄，加重滑石量，不知可否？
沙丘沙(526484038) 19:48:40
应说明的是，农民面色普遍偏黒
ZURE(867907556) 19:48:55
“平淡一生(40821841) 19:43:43
用桂枝茯苓丸的原因？ZURE”
这个我也说不准，大柴胡汤本身也有解痉的作用，
我用桂苓丸更多是从疾病因素考虑的
黄帝门生(1047489318) 19:49:10
恩，还以为肾病所泛出来的黑色
fywyutou(78144792) 19:49:28
不一定吧
王晓军(27071739) 19:50:39
可考虑用四逆散合、六一散加连翘栀子黄柏，重用枳壳、青陈皮。
王晓军(27071739) 19:51:12
四逆散猪苓汤。
TCM(35193125) 19:51:33
知柏地黄丸去枣皮，加黄精，车前草+猪苓汤
TCM(35193125) 19:51:38
愚见
古道瘦馬(553907272) 19:52:16
金钱草应该不能少
fywyutou(78144792) 19:52:22
四逆散 大柴胡 桂苓丸 有交叉么？
沙丘沙(526484038) 19:52:49
前两方有交叉
黄帝门生(1047489318) 19:53:07
猪苓汤+四逆散
fywyutou(78144792) 19:53:55
后两方 在一定程度上也有交叉吧？大黄 桃仁
经方中(737110315) 19:54:28
四逆散中含芍药甘草汤，大剂量可以解痉，松弛平滑肌有利于结石的排出，这是对病用方。
TCM(35193125) 19:54:30
舌苔能说一下嘛？
fywyutou(78144792) 19:55:07
范文甫的经验？
王继承(495128723) 19:55:16
猪苓汤加三金就好了，疼痛厉再合四逆散
沙丘沙(526484038) 19:55:17
没说就是无特别之处
fywyutou(78144792) 19:55:29
四逆散范文甫的经验？？
黄帝门生(1047489318) 19:55:44
小便颜色黄，还是淡的，清长？
沙丘沙(526484038) 19:56:10
对不起，这个没问
蔷薇(522691848) 19:56:31
猪苓汤加大黄生薏米
黄帝门生(1047489318) 19:56:32
哦，那他小便，尿频，尿痛的情况，有问吗？
fywyutou(78144792) 19:56:48
“没说就是无特别之处” 有时阴性体征也有助于诊断用处 还是详细点好
平淡一生(40821841) 19:57:59
我有一方请大家看看：金钱草30车钱草15滑石15石苇10海金沙15冬葵子10鸡内金15乌药15木香10（后下）
fywyutou(78144792) 19:58:19
岳美中？
经方中(737110315) 19:58:20
不错
沙丘沙(526484038) 19:58:36
治结石，三金是常用药
fywyutou(78144792) 19:58:55
三金四石
fywyutou(78144792) 19:59:18
二石？
经方中(737110315) 19:59:26
那是不是经方派的方法
平淡一生(40821841) 19:59:27
用经方我会用大柴胡合猪苓汤
fywyutou(78144792) 19:59:45
岳美中的感觉
黄帝门生(1047489318) 20:00:07
猪苓汤+ 四逆散+三金
经方中(737110315) 20:00:19
看来没有用猪苓汤的方证
经方中(737110315) 20:00:44
可以重新考虑
fywyutou(78144792) 20:01:07
不见水逆证
平淡一生(40821841) 20:02:18
我用上方加减治疗了3例在1CM内都获得非常好的效果
fywyutou(78144792) 20:03:20
乌药 朱良春有用在肾绞痛
经方中(737110315) 20:03:37
舌尖红，脉滑数有热。
经方中(737110315) 20:06:41
乌药治肾结石最早见于袁鹤侪先生
TCM(35193125) 20:09:21
知柏地黄丸去枣皮，加黄精，车前草，白花蛇舌草，+猪苓汤
黄帝门生(1047489318) 20:09:47
四逆散+金钱草、海金砂排石，+ 桔梗、茯苓利尿
黄帝门生(1047489318) 20:10:03
倍芍药
gaogefei(1071291289) 20:12:26
同意猪苓汤+ 四逆散+三金
沙丘沙(526484038) 20:13:12
没有不同的意见，我就公布我的情况了
gaogefei(1071291289) 20:13:25
好啊
蔷薇(522691848) 20:13:25
好的
平淡一生(40821841) 20:13:39
我看了黄师的<经方100首>中用于尿感中用了四逆散+ 桔梗、茯苓利尿 ，请问用三金的量？
伊尹一脉(80998102) 20:13:46
一诊：四逆散合猪苓汤加苡米大黄
伊尹一脉(80998102) 20:14:12
二诊：猪苓汤合五苓散
罗永兴(270575076) 20:14:26
胡希恕的思路
沙丘沙(526484038) 20:14:29
处方一：鲜榆白皮50 滑石10 川牛膝15 大黄10 柴胡10 枳实10 白芍15 瞿麦6 竹叶6 山枝子10 淡豆豉10 川木通6 生地30 芒硝6（冲服） 生甘草6 水煎服。
处方二：猪苓10 云苓15 泽泻15 滑石10 阿胶10（烊化）生地30 鲜榆白皮50 鸡内金10 竹叶6 川木通6 生甘草6
罗永兴(270575076) 20:14:58
胡老就是喜欢用苡米大黄
经方中(737110315) 20:16:56
请沙兄谈一下鲜榆白皮的药证
jfsj(397670244) 20:17:08
沙丘沙兄讲讲吧
平淡一生(40821841) 20:17:26
请问沙丘沙兄 川木通 这个药好像不可以用多是吗？
王晓军(27071739) 20:17:22
是否是经验用药啊，沙兄？
沙丘沙(526484038) 20:17:41
不管是胆结石，还是泌尿系统的结石，因多有疼痛的症状，所以我一般将四逆散作为基本方。另，榆白皮、滑石、冬葵子为滑剂的其本药物，我因冬葵子无货，故未应用。初诊合导赤散、调胃承气汤，二诊合猪苓汤均是据证而用药，没什么好说的。此症用三金排石汤之类可能也能取效，我的原则是能用经方治疗的，首选经方。
经方中(737110315) 20:17:46
听说能接骨
ZURE(867907556) 20:17:50
请问沙兄：第一方为何用栀豉汤
罗永兴(270575076) 20:18:05
有地方特色的用药
沙丘沙(526484038) 20:18:31
用栀子豉是太老师的经验
王晓军(27071739) 20:18:39
取滑可去着之意？
沙丘沙(526484038) 20:18:49
对
王晓军(27071739) 20:19:21
用栀子豉汤有何深意？
ZURE(867907556) 20:19:27
请问栀子豉汤在这里的方证是？
沙丘沙(526484038) 20:19:42
滑剂对结石、高血脂都是适应证
沙丘沙(526484038) 20:20:03
郁热
沙丘沙(526484038) 20:20:44
方子有点杂
沙丘沙(526484038) 20:21:34
服上方20日，诸症痊愈。再次复查B超，肾积水消失，仅见两粒0.4cm结石，停药。嘱其不定期煎服榆白皮汤或不定期吃榆皮面。此时患者虽尚有两粒结石，但临床症状消失，脉象也缓和，《内经》有言：“毒药攻邪，衰其大半而止”，此时没必有一定要除邪务尽。
jfsj(397670244) 20:22:15
方中榆白皮滑以去着；生甘草甘以泻热；冬葵子滑胎利窍以催生。为散水煎，使窍道滑利
sld639(924462361) 20:22:52
空闲了跑一下题前列腺炎有猪苓汤证，用不用加阿胶
沙丘沙(526484038) 20:22:58
榆白皮在外台千金中多有应用
ZURE(867907556) 20:23:20
嗯，好方，只是榆白皮不知药房有没有
沙丘沙(526484038) 20:23:43
一般没有
黄帝门生(1047489318) 20:23:55
看到大家用经方真感慨，学校的真少……
经方中(737110315) 20:23:55
农村有
TCM(35193125) 20:24:01
能仔细说一下榆白皮的药性嘛？
沙丘沙(526484038) 20:24:03
我是让患者自已挖的
fywyutou(78144792) 20:24:31
榆白皮算生僻药么？
沙丘沙(526484038) 20:24:33
这样自己动手，有利于治病
fywyutou(78144792) 20:25:10
广东估计没有这药
jfsj(397670244) 20:25:34
榆白皮就是做榆皮面的榆树白皮？
沙丘沙(526484038) 20:26:04
另，我的经验，此患者初诊时左尺浮取有紧硬之象，治愈后脉象也改变
fywyutou(78144792) 20:26:18
榆皮面是什么？
沙丘沙(526484038) 20:26:43
就是干榆白皮压成的面
沙丘沙(526484038) 20:26:51
要用根皮
fywyutou(78144792) 20:27:45
可惜了 我这边没这药
jfsj(397670244) 20:29:05
做吃的那个饸烙用的东西
沙丘沙(526484038) 20:31:31
榆白皮即滑又粘，很附合经方体用兼顾的特点
jfsj(397670244) 20:32:07
嗯不错
刘西强<liu6900@sina.com> 20:33:46
请问沙兄，你用榆树皮还有什么用途？
沙丘沙(526484038) 20:34:29
化石、降脂、通大便
jfsj(397670244) 20:34:51
　　【功用主治-榆白皮的功效】利水，通淋，消肿。
　　治小便不通，淋浊，水肿，痈疽发背，丹毒，疥癣。
刘西强<liu6900@sina.com> 20:34:54
哦，谢谢

李小荣

“沙丘沙(526484038) 20:31:31
榆白皮即滑又粘，很附合经方体用兼顾的特点”
麻烦沙兄讲解下，不太明白！盼！

沙丘沙

我所说的体用兼顾是指《辅行诀》中每方体味、用味同用，矛盾统一，并且可产生化味的理论，比如小补肝汤中桂枝、干姜、五味子，桂枝、干姜味辛，五味子味酸，辛散酸收，矛盾统一，并可产生化味——甘味，即便没有大枣或薯蓣，也可化生出甘味的。因此小泻肝汤就只是三味药，即枳实、芍药、生姜。体、用、化的理论是经方的基本理论之一。榆白皮既滑且粘，集体用于一身，所以我说它附合经方体用兼顾的特点

李小荣

“小补肝汤中桂枝、干姜、五味子，桂枝、干姜味辛，五味子味酸，辛散酸收，矛盾统一，并可产生化味——甘味，即便没有大枣或薯蓣，也可化生出甘味的。”
五味子味酸=体？
酸收=用？
产生化味——甘味=化？
是这样的吗？
“榆白皮既滑且粘，集体用于一身”。
如果是，那这样的意象思维和推衍指导与临床实际会是高度吻合的吗？
再如民间草药中，常有些药效口诀,如：“有毛的和带刺的常能消肿止痛；”“草木中空善治风、对枝对叶能治红.、叶边有刺皆消肿、叶中有酱拨毒功”。沙兄是如何看待这些问题的？谢谢！

沙丘沙

至于说“这样的意象思维和推衍指导与临床实际会是高度吻合的吗？”我觉得这主要取决于就用的人，不在于这个理论本身。不过，这种对立统一，相反相承的组方规律，不仅见于《辅行诀》所载的方剂，也广泛见于《伤寒论》中，比如真武汤、桂枝汤中用芍药；金匮肾气丸中用桂附；六味地黄丸的三补三泻；通脉四逆汤中用猪胆汗；麻黄汤中用杏仁；后世方中如交泰丸、左金丸等，无不提现着这种组方的原则。除大陷胸汤、备急丸、瓜蒂散等剧烈祛邪方，一般方剂多有这种体用兼顾的特点。这种组方的好处是平淡而疗效好，因其体用同用，可产生化机。再就是可防偏救弊。就结石而论，体外碎石、手术取石、以及三金排石等方法，虽有效，却不具备这中体用兼顾的优点，其副作用是显而易见的。这也是经方的可贵之处。
    至于“草木中空善治风、对枝对叶能治红.、叶边有刺皆消肿、叶中有酱拨毒功”。这种经验是朴实而宝贵的。但不能无限的推衍，就象数学中的”对顶角相等“就不能简单地推衍相等的角一定是对顶角一样。太老师曾给我说过这么一首诗：“鹿食豆苗解乌毒，雀衔艾叶夺燕巢；禽兽何曾读本草，自识药性谁人教？”这说明疗病源于生命的本能！万物之灵的人，知识日新月异，却在不知不觉中丧失了太多的本能。
    我的个人体会，经方的方证相应（包括黄老师的方体相应）和医经的意象思维，是医生的长枪和佩剑。善于用什么，因人而异。赵子龙本来使长枪，但长板坡之战中，夺过了曹操的利剑，就枪剑并用，有什么不可以呢？

李小荣

感谢沙兄答疑解惑！顺转两贴给大家品评。
中药药象探究

□ 梁永林  赵鲲鹏  刘稼  李兰珍  朱向东  郝军  甘肃中医学院

　　“象”在中医理论体系中是一个非常重要的范畴。唐代王冰在疏注《素问》时说：“象，谓所见于外，可阅者也。”“象，谓气象也。言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之。”中医的元气论自然观和生命观内在地规定了中医认识和研究人体必在“象”的层次上。既然中医本体论决定了构成事物的本体是不可见的，其功能活动状态就只能通过气化活动所形成的“象”在外表现出来。所以中医自然运用“象思维”来分析说明人体脏腑的生理功能、病理变化，并用以指导疾病的诊断和治疗。故对中药作用原理的认识，“象思维”就自然而然地渗透其中，成为解读中药作用原理不可缺少的理论依据。
　　中药药象学的研究范围
　　中药药象有广义药象和狭义药象之分。“中药药象学”系以中药的自然物象(形态、质地、部位、颜色、气味、习性、生长环境等)为本象，以临床反应现象为它象，借助上述基本要素，运用象思维阐述药物作用机理的一门学科。这是广义的中药药象。当然在研究中药自身本象之外，还有“神农尝百草”之说，即在医疗实践中研究药物进入人体之后作用于人体所表现的现象，来分析药物的四气五味、升降浮沉、归经功效、有毒无毒等等。张其成教授在《中医哲学基础》中也认为，中药的这些理论就是借助于对患者感觉的获知、对临床病情改变的认识的基础上，通过象思维的总结归纳得出的。例如能够治疗热象的药物多属寒性或凉性，属阴；能够治疗寒象的药物多属温性或热性，属阳。凡对患者有升阳、发表、宣通、散寒等作用现象的药物，具升浮之性，其味多辛甘淡，属阳；凡对患者有降逆、收敛、潜镇、清热等作用现象的药物具沉降之性，其味多酸甘咸，属阴。这种中药对人体作用后对其功效的认识，通过药物试用治病，总结和分析临床表象（它象），初步了解药物的临床特性，可逐步形成主流的中药理论。而笔者在《试谈中药药象学研究的必要性》、《中药药象学研究的可行性》中，主要讨论对药物自身（本象）的观察来分析药物的作用原理，即狭义的中药药象。
　　中药药象形成的过程
　　中药药象形成的过程简言之有中药本象（观象）→应象→以象会意；它象（临床表象）→中药本象（以象会意）两种。纵观现有传统中药，绝大部分中药本象的认知是以这两种形式获取并存在，一种是真正以取象思维获得又经过无数次实践验证确有良效的药物；一种是在反复不断的医疗实践中发现并验证再以取象思维阐释的药物，实际上后者更多。这两种药象的获取和存在形式向我们昭示了中医学赖以生存和发展的理性研究方法。这种在实践验证的基础上形成中药药象的命题，是经过弃伪存真的，克服了取象中的随意性、难重复性、难检验性。也就是说古人是先从对药物形态、质地、部位、颜色、气味、习性、生长环境等自然特性的观察、体验中（观象），意识到该种药物可能具有某种治疗作用（符合古代先民的原始思维），然后再试用于人体进行验证，即（应象）。如果确实有效，那么就通过口耳相传或文字被流传、记录下来，并以此为依据，结合从感观认识到的自然特性，应用阴阳五行理论来阐述药物与机体相互作用产生疗效或毒效的机理。然后以此理论作指导，去反复认识药物、用药治病，经过历代医家无数次的反复检验、印证，最后才总结、提高形成“概括性”的原理（以象会意）。或者是从对药物作用于人体表现的现象（它象）的观察（观象），在医疗实践中发现药物的疗效，这时可形成现行主流的中药理论，也可以采用取象思维复原、解释其疗效之因，即用以类比说理（以象会意）。事实上大多数药物就是通过反复不断的医疗实践发现疗效的，只不过后来在解释其疗效之因时采用取象思维。我们发现，不管哪种中药药象的获得途径，其说明中药的作用原理，都是建立在实践检验的基础之上的，都是在临床上具有指导价值的。
　　在中医学术史上，似乎历代医家运用取象比类于比喻说理、论证阐发的，要远较借之以推导演绎、寻求新知的为多。古代医家常将药物的功效与药物的形色联系在一起进行类比说理，如认为肺在色为白，白色入肺，故白色的百部、白前、百合等入肺经，治肺疾；肾在色为黑，故黑色的芝麻能补肾。其实这些理论都是建立在医疗实践的基础之上，只不过后来解释其疗效之因时采用取象思维罢了。
　　研究药象对中药的意义
　　中药药象（狭义）中所形成的中药的本象说理，是经过实践检验确定的。通过对中药药象的描述，使所学中药跃然纸上，富有趣味性、直观性、形象性、生动性，可增强对药物作用原理的理解和记忆。清初著名的医家张志聪对药理研究别具特色，提出了“因象用形”说，就是从一味药的具体形态用取象的方法来分析它的功能，其“象”就成了某药之所以有某种功能的根据、原理，其取象的方法非常灵活，只要中药与人体某一部分形状、颜色相同，部位、功能相似，它们之间就存在着天人共通律。当然这些“因象用形”说都是经过实践检验确实有效的，只是进行类比说理罢了，便于从医者容易掌握中药的功效以及进行临床思维的发挥。如核桃仁酷似人脑沟回，故以之补脑；牛膝其节如膝，故能治膝胫之疾。葛根蔓延似筋有粉质而入筋吸收湿气而舒筋。大枣色赤而肉润，赤能生血，肉润补脾，知为补脾要药。麻黄中空外直，宛如毛窍骨节，能驱骨节之风寒悉从毛窍而出，为卫分发散风寒之第一品；桂枝枝条纵横，为营分解散风寒之第一品属形相同而相通；而冬瓜子依于瓤内，瓤易溃烂，子不能浥，则其能于腐败之中，自全其气，即善于气血凝败之中，全人生气，故善治腹内结聚诸痛，而涤脓血浊痰属性相同而相通。朱砂禀南方赤色，入通于心，能降无根之火而安神明属色质相同而相通等等。
　　研究药象对中医临床思维的意义
　　在临床实践中，医家也常运用对中药本象的认知，来启发思维，寻找有效的治疗方法。在中医实践过程中，古代医者在当时的条件下，常常运用类比来启发思路、提供线索，是中医获得疗效的重要方法。叶天士之用蛎壳治产妇交骨不合、用南瓜蒂安胎、滑寿之用桐叶催生、范文甫之用百合苏叶治失眠等等，当然，这种飘然用意、出奇制胜的能力绝非寻常医辈所能达到，必须是学养渊博，才高识妙者才能达到这一境界。李时珍《本草纲目》载：一人患雷头风症，头面疙瘩肿痛，憎寒发热，状若伤寒，诸药不效。时珍处清震汤治之而愈。方用荷叶1枚，升麻15g，苍术15g，水煎温服。时珍曰：此病病在三阳，不可过用寒药重剂，诛伐太过。盖震为雷，而荷叶之形象震体，其色又青，乃涉类象形之义也。可见要提高临床治疗水平，认识中药药象（狭义）也是具有极其重要的意义的。
　　总之，古人从各个不同的角度，从方法论上看仍不出比象、法象、取象、因象，或取时之象、或取形之象、或境象、或势象、或位象，将事物按着不同的“相似块”联系在一起，尽管有些“相似块”只说明了某些外部特征，其中某些内部结构与性质尚未搞清楚，但借助于按外部特征构成的“相似块”进行“取象比类”的象思维类比说理，仍能揭示其规律性，并为证明“相似块”的内部结构及性质，为中医药学纳入科学体系铺平了道路。同时还可用“象”类比推导发现新的药物或现有药物新的功能，这也不乏成功案例。当然这对用“象”思维的医生素质要求比较高，应该称得上大师级人物了，不下一番苦功是难以企及的，非达到飘然用“意”的境界不能为；对一般人来说这时有可能会出现所谓的荒谬无比的推导结果，如有人曾诘问：“既言黑可入肾，黑芝麻补肾是因为黑，那么黑煤球也就能补肾了。”这就在于它混淆了“类比推导”和“类比说理”两法的本质差异。当然类比推导倒底有没有指导价值，必须要经过临床实践的检验。

文章来源：《中国中医药报》

李小荣

谨慎应用中药药象学理论
     作者： 刘 鹏（ 山东中医药大学中医文献研究所）      
现行的主流中药理论是以药物的性味、归经、功用或在其后附以现代药理分析为框架而构建的，此框架虽相对明晰、易于类别，但存在的问题也不少，如为什么同样性味归经的药物却具有不同的功用，甚至相差很大；功能类似的中药，其性味归经相差却很大。徐灵胎曾感言：“药有可解者，有不可解者，如性热能治寒，性燥能治湿，芳香则通气，滋润则生津，此可解者也。同一发散也，桂枝则散太阳之邪，柴胡则散少阳之邪。同一滋阴也，麦冬则滋肺之阴，生地则滋肾之阴。”“同一热药，而附子之热与干姜之热迥乎不同。同一寒药，而石膏与黄连之寒迥乎不同。”其他医家亦多有感慨，在此不一一引述，可见在目前的中药理论中，性味归经与中药功用不具有相对固定的对应关系，一种中药理论难以解释全部。
       《医学源流论》中曾讲：“盖古人用药之法，并不专取其寒热、温凉、补泻之性也。或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取嗜好之偏。”可见，古人亦曾认识到单纯的中药性味理论在阐释中药功用及其应用规律时的局限性，亦曾想通过借助分析药物的天然气味、形态、颜色、生长等自然物象来补充说明主流的中药性味理论，这也就是我们大家现在常说的中药药象理论。中药药象学的思维方法与取象比类相似，是一种朴素原始的类比法，是根据被研究对象与已知对象表现于外的特征在某些方面的相似或相同，从而认为两者在其他方面也有可能相似或类同。中药药象学的实质无非两端，一是把药物表现于外的“象”通过阴阳五行等思维模式工具进行比类，从而判定其可能具有某种功用，如花生外衣色赤，依五行归心，从而具有补血宁心之用。二是不通过阴阳五行等思维模式逻辑加工，单在天人相应观念指导下，依自然界之理而判定某种药物可能具有某种功用，把“象”即药物的外部特征作为药物具有某种功用的依据或原理，某种药物与人体某一部分形状、颜色相同，部位、功能相似，便具有某种功用，如牛膝其节如膝故能治膝胫之疾、续断多筋而续绝伤、杜仲多筋坚韧能坚筋骨、伸筋草似筋而能舒筋通络、穿山甲具有通络之效，还有我们老百姓常说的“吃哪补哪”等等。仔细揣摩便可见，此两者的随意性较大，尤其是后者不乏荒谬之说，从而使中药药象学的应用范围相对狭窄。
       《中药药象学研究的可行性》一文中曾介绍了近代名医范文甫的两则医案，治疗不寐时用百合花因其朝开暮合、用紫苏因其叶朝仰暮垂，治疗秋温大热用荷叶上之露水，这些诚然是妙案，但拍案叫绝的同时我们不免要思考：朝开暮合、朝仰暮垂的药物不光是百合、紫苏两味，这种用药的方法究竟有没有普遍性？或者说，何时应该取象用药，何时不能机械地取象用药，我们并没有一个基本的准则，因此说中药药象学充其量是目前主流中药理论的一个补充。如果不明此理，想以其一统中药理论而大谈取象比类的用药模式，实在是勉强，在临床实际应用中亦难以落实到实处。时下越来越多的学者都认识到了取象比类这种朴素类比法存在的局限，通过各种方法来弥补修正。以五行为例，相对于古代，我们把其应用范围缩小了很多，这并非是一种倒退，而是我们更加科学地审视中医学思维模式工具应用范围的体现。张岱年在其《中国哲学大纲》中论述“天人合一”时就曾批判董仲舒：“天人相类是一种牵强附会的思想，认为天人在形体性质上皆相似。……天人相类非即天人相通”，意义便在于此。
       再者，如果试图以中药的自然物象来阐释中药的性味功用等问题，那么必须要明白药物的气味、形态、颜色、生长环境等因素与中药的性味功用之间并不存在普遍的因果关系，并不是所有的红色药物都补心，并不是所有的柔软有汁的药物都是润药。再比如，对于中药的 “五味”：酸苦甘辛咸。如果根据中药的自然物象，单纯依据能嗅到或者是能尝到的滋味为标准来断定中药的酸苦甘辛咸则大错特错，且不说一味中药其气味往往是酸苦甘辛咸兼而有之，如果单纯依据感官则难以全面把握，即使是一味亦很难根据口鼻做出准确判断。与五味理论相类似，中药的“四气”：寒热温凉，亦很难由感官做出准确判断。因此中药性味理论的建立不是大家想象中依“尝百草”而定，比较合乎逻辑的解释应该是在长期积累用药经验的基础上，依据阴阳五行等中医基础理论来反推它的性味归经。明代医家缪希雍曾云：“夫物之生也必禀乎天，其成也必资乎地。天布令，主发生，寒热温凉，四时之气行焉，阳也；地凝质，主成物，酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉，阴也。”从一定角度表明了中药性味理论是在天人合一思想的指导下依据中医理论推论而得。可以试想，如果真的是依据自然物象而定，那么中药的气味就不可能局限于酸苦甘辛咸五者了。既然如此，那么传统中药理论体系是如何在药物诸多自然物象的基础上加以取舍而判定中药性味功用准则的呢？更进一步说，我们现在面对传统的中药理论体系，面对古人已经确定的中药性味、归经、功用，用之临床亦多有效，似乎每个人都不去怀疑。那么时下我们要创新完善中药体系，当我们自己要给新药定义性味、归经、功用之类时，我们怎样才能把握古人的思维呢？怎样才能从药物的诸多自然物象中加以取舍呢？
       因此，中药药象学研究的确有其必要性，但更要明白其可应用的范围和尺度，要摈弃其中的机械成分、探讨中药药象理论与现行主流中药理论相互补充的“度”，这才是研究的必要。
      编者按：去年9月以来，本报曾先后刊登甘肃中医学院梁永林、朱向东、李兰珍等人的《试谈中药药象学研究的必要性》（总第2605期）、《中药药象学研究的可行性》（总第2724期）等文章。中药药象学秉承传统中医思维，以“药象”来概括说明中药的功用及其应用规律。但对于中药药象学，也有人持不同意见。山东中医药大学中医文献研究所刘鹏认为，中药药象学研究确有必要，但更要明白其可用范围和尺度，要摈弃其中的机械成分，探讨中药药象理论与现行主流中药理论相互补充的“度”。为认真贯彻“双百”方针，本报欢迎大家阐发不同看法。
来源：中国中医药报

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桃核承气汤加王不留行，熟地（重用）。