黄煌教授运用五苓散的经验——附98例病案分析

城里娃脑

作者：吕永斌    作者单位：南京中医药大学2005级博士研究生，江苏南京 210046


【关键词】  五苓散；《伤寒论》；《金匮要略》；名医经验

　　五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成，出自张仲景《伤寒论》、《金匮要略》，主治烦渴、水逆、霍乱等病证。《伤寒论》涉及原文共计11条，其中描述的症状主要有消渴、小便不利、呕吐、多汗、脉浮、发热等。历代医家皆有应用五苓散的经验记载，且应用范围逐渐扩大。黄煌教授是南京中医药大学博士研究生导师，江苏省名中医，临床工作30余年，擅用经方，对五苓散的应用亦颇有心得。笔者有幸侍诊于侧，受益良多。现将黄教授运用五苓散的经验，通过门诊收集的98个病例介绍如下。

　　1  资料统计及分析
   
　　本组98例均为黄教授门诊患者，资料为电脑实时记录。时间从2004-04-10—2007-02-27。

　　1.1  发病特点  98例中，男61例，女39例。年龄最小17岁，最大85岁，平均50.17岁，主要年龄段为：31～40岁（13例）、41～50岁（27例）、51～60岁（24例）、61～70岁（17例），共81例，占病例总数的82.65%。本组疾病按照中医病因分类，以内伤为主，没有单纯的外感病；按照病程分类，多为慢性病。致病因素中，以饮食不节、过食肥甘、嗜酒为多。

　　1.2  病种分布  见表1。

　　表1  病种分布病种分类（略）

　　由表1可见，本组98例患者，涉及疾病60种。病种涉及内、外、妇、儿、五官各科，以内科为主。按系统分类，涉及循环、消化、呼吸、血液、内分泌、神经、皮肤、生殖等各个系统，其中又以消化（24例）及内分泌和代谢（21例）系统为主。按照是否肿瘤划分，肿瘤共有37例。可见五苓散的应用广泛。

　　1.3  症状、舌脉特点及分析

　　1.3.1  症状特点  本组98 例，出现症状80个，出现总频次257次。根据症状出现的频次高低排列如下。

　　1.3.1.1  主要症状  指在98例中出现次数＞20次者：腹泻或大便不成形（35次）、水肿（34次）、口干渴（27次）。

　　1.3.1.2  次要症状  指98例中出现次数在10次以上，20次以下者：多汗（18次）、疲乏（14次）。

　　1.3.2  舌脉特点

　　1.3.2.1  舌象  舌质描述65频次，其中正常（舌淡红）7次,异常58次：舌淡16次，舌淡嫩2次，舌黯23次，舌黯紫8次，舌红9次。舌苔描述42频次，其中正常（薄白）23次、异常19次：腻14次（白腻12次，黄腻2次），白滑1次，苔干1次，少苔1次，白厚苔1次，薄黄苔1。舌体描述胖大15次，无瘦小舌记录。舌象特点归纳为：舌淡或紫黯，苔多白腻或水滑，舌体常胖大。

　　1.3.2.2  脉象  本组病例脉象记录6次，其中脉滑数、脉虚、脉中空、脉数、脉沉、脉缓各1次。脉象描述不多，无明显规律，不能作为方证的主要内容。

　　1.4  方证归纳及比较  根据以上对98例患者的统计，以主要症状和舌象特点作为主要内容，归纳五苓散方证如下：腹泻或大便不成形，水肿，口渴，舌淡或紫黯，苔多白腻或水滑，舌体常胖大。
   
　　将以上的方证特点与张仲景原文相对照，发现共有的症状仅有口渴，舌象、腹泻便溏及水肿等张仲景原文没有描述。同时，张仲景原文记载有小便不利、呕吐、多汗、脉浮、发热等症状，而本组病例出现较少。分析其原因，考虑为本组病例病种、病情与张仲景所治疗不同。张仲景原文治疗疾病多为外感疾病，发热性疾病较多，故而可有发热、脉浮、多汗、小便不利、渴欲饮水、水入则吐等症状。《金匮要略》中“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”一条才是对内伤杂病的描述与治疗。本组病例全是内伤杂病，故而主症不同。原文治疗霍乱，暗含腹泻症状。水肿和舌象表现为张仲景所未描述，可以补充。

　　1.5  用药特点  本组98个病例，全部使用了汤剂。使用原方5例。常用合方取＞6次者，按频次高低排列如下：小柴胡汤（29次），桂枝茯苓丸（6次），芍药甘草汤（6次）。常用加味＞6次者，按频次高低排列如下：生姜、大枣同用（55次），牛膝（40次），白芍药（30次），葛根（16次），连翘（13次），茵陈（6次）。常用药物剂量：桂枝10～20 g或者肉桂6～12 g，茯苓15～30 g，猪苓15～30 g，泽泻20～40 g，白术15～30 g。通常分为3个剂量段：小量，桂枝10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻25 g，白术15 g；中量，桂枝12g，茯苓20 g，猪苓20 g，泽泻30 g，白术20 g；大量，桂枝15 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻40 g，白术30 g。

　　2  诊治特色
   
　　黄教授深研经方，提出“方—病—人”的诊疗模式，强调方（证）、疾病、人（体质）三者之间的对应，并把三者称之为“方证三角”。对于方证的研究亦以探索三者之间的关系为主。同样，对于五苓散的研究也是从发病机制、体质、方证、疾病谱等方面进行说明。

　　2.1  着重机制  五苓散临床应用广泛，因此掌握本方的机制尤为重要。历代医家基本上都把五苓散看作化气利水之剂。黄教授主张，对于古代的理论，应该尽量用现代语言进行阐释。因此，首先把五苓散看作是一张调节人体水液分布异常的基本方，适用于所有机体水液代谢失常的病证。

　　2.2  明判体质  体质的识别，有助于快速选方和保证选方准确、用药安全。五苓散的体质特征，按照体型分为2型：体胖者，面多油光，腹大而按之松软，大多缺少运动，易疲乏，能食而腹泻或大便不成形；体瘦者，面多黄白，或黄暗，多无油光，易头晕而心下、脐下动悸，患者容易出现水肿，多为晨起睑肿，或下肢水肿。以上2型，舌质多淡或黯紫；舌苔多薄白或白腻，甚者水滑，体胖者舌苔多厚腻；舌体多胖，常有齿痕，或舌体瘦而舌苔水滑。脉象多沉。

　　2.3  方证归纳及说明  方证归纳，可以理解典型的方证特点，有助于理解方证和扩大应用。根据以上统计的主要症状、舌象、张仲景原文描述的症状及黄教授的经验，归纳五苓散方证为：①渴欲饮水，水入即吐，腹泻或便溏；②小便不利，水肿或有水肿倾向；③或头晕头痛，或悸，或自汗等；④舌多淡红或黯紫，苔多白腻或水滑，舌体多胖大或有齿痕。
   
　　准确理解方证，还必须能够对主要症状进行解释，掌握其涵义。五苓散主治的口渴，是一种患者自觉的口渴感，常烦渴不欲饮，或不能多饮，多饮水则腹胀难耐，也有喜热饮者；腹泻，包括大便次数增多或仅质地略稀溏，一般是水泻，量较多，相反也有便秘者；小便不利，包括小便的次数、排尿量的改变，通常小便量少、次数少，也有次数增加甚至尿崩者；水肿，包括轻度的水肿，如晨起下睑肿胀、午后下肢的肿胀，以及明显的肢体水肿或体腔积液，如胸水、腹水、脑积水、关节腔积液、青光眼、膜迷路积水等。

　　2.4  适应病谱  黄煌教授对于方证的研究，强调要弄清方剂的疾病谱，探索方剂与疾病之间的对应关系。上述病种范围即是黄煌教授临床应用的大部分病种。当出现上述疾病，同时具有五苓散证或五苓散体质者，就可考虑使用五苓散。

　　2.5  合方、加味经验  对于病情单纯或方证典型者多使用原方，病情复杂或方证不典型时常合方或加味。合小柴胡汤，作为肿瘤化疗期间及以后的体质调养常规方；合桂枝茯苓丸，用于皮肤干燥、小腹压痛、腰酸腿肿等瘀血证候。加生姜和大枣，主要是考虑矫味的作用，便于服用；加牛膝，用于出现腰酸腰痛腿肿或痛风者；加葛根，用于头痛、颈项、肩背不适，或血压高、嗜酒者；加连翘，主治淋巴结肿大或烦热汗出者；加茵陈，多用于胆红素增高或者出现黄疸时。

　　2.6  用方说明  ①关于方中桂枝的使用，黄煌教授认为张仲景所用者应该是肉桂，临床实际中有肉桂、桂枝2种情况，或单用或合用，热象明显时多用桂枝，寒象不明显时多用肉桂。②本方用汤剂有大、中、小3个剂量段：一般用中量，大量用于严重水肿时，小量用于体质调整、病情轻微、易呕吐等情况。③本方用散剂时，多用于体质调整、病情轻微且稳定或易呕吐时。散剂可用米汤、稀饭等调服。使用散剂还要注意多饮暖水，避风。

来源：http://journal.shouxi.net/html/q ... 2848606_351802.html

佛手

楼主辛苦了！真东西啊！

laozhang123

学习了 [s:98]

初入医道

我用过散剂效果很好，每次4克半，每天两次。治疗前列腺肥大很有效！小便不通畅，老想解小便的症状。用的是桂枝粉。

学童

能把典型的和不典型的五苓散证医案附上，那就更好了！

师戒

治疗咳嗽凡是舌头肥大，有齿痕者加上茯苓，效果一般较好

我是姜成

感谢

道医学子

楼主辛苦
但是疗效如何是关键！
这些病例是否都有电话随访？
如果随访了，对分析如何合方，合方是否合理，加减的正确性可以予以总结。

在黄老师身边的学生们，建议你们能随访黄师所有的病例，学习好的，分析总结坏的。这样提高更快！

zure

发现急性胃肠炎五苓散证挺多的，脉多浮软，有的偏数，但唇舌无热象。

一叶一花

谢谢

anton553

引用第8楼zure于2009-04-29 23:12发表的  :
发现急性胃肠炎五苓散证挺多的，脉多浮软，有的偏数，但唇舌无热象。

脉来浮软谓之濡，主湿[s:101]

李子初

五苓散治慢性湿疹效果如何?想了解具体病例.谢谢!

wangqixian

治疗湿疹。用法：内服五苓散，每次9克，日服3次，温开水送服。一个疗程5天，一般用两个疗.

李子初

多谢指导！我在临床上治疗老年人尿频夜尿诸证，应用五苓散，屡用屡验。临证时只要抓住舌淡苔白润这一舌象，多可收到意想不到的效果，不过治疗湿疹特别是慢性湿疹时，未见明显效果，但是我用的是汤剂。

wangqixian

五苓散最好用散剂，要求白饮还要注意配伍比例。把握好桂枝和肉桂的用法。

李子初

谢谢!

李懿韬

学习了

自由飞翔

学习了

学龄前

收藏学习，，，

toliu3

谢谢整理分享，辛苦了

liu6513

[s:2]

爱好经方

谢谢!

ewxdfz

如果能增加第三部份____总结,体会等主观点儿的东西,那就完美了.

潇潇飞

[s:3] ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

紫薇

谢谢楼主，辛苦了！

sunmoon55

保留 学习中！！

wsc111222

楼主辛苦

耕读世家

谢谢，楼主辛苦了。

fsq

小柴胡汤和五苓散是二神方。

小堂

不錯精彩

ccshi

学习，谢谢分享

正平

精彩

雨天

一例患者，憋尿后，经常尿频，是怎么回事啊

sunzhen

经验宝贵

goboy

谢谢了

官谦之

写得真好。系统的学习了五苓散这张方子。谢谢

用经方

学习了！

dayangyang

学习了，谢谢。

docllj

有这么多时间总结分析，真实羡慕。

duyubao

经验

yinwenjie123

收藏了

为伊

[s:178]

曲暗通幽

多分享这样的案例是一件快事！让更多的人学习和懂得用经方也是一件乐事，世间少一些疾苦不是更好吗？

七彩阳光

长知识了

曲暗通幽

学习了，谢谢

lwj000163

[s:184]

苦咖啡

对于经方的应用除了疗效，最重要是药物的计量，煎煮方法以及煎煮时间!

为伊

[s:184]

为伊

多少有些肤浅

陳冠良

感謝各位的分享