赵锡武真武汤治水三法临证运用（转）

李小荣

赵锡武真武汤治水三法临证运用（转）
一、《伤寒论》真武汤组方特点
　　真武汤在《伤寒论》中有2条：一条是太阳病篇82条,“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发汗，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地者，真武汤主之。”另一条是少阴病篇316条，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”前者为发汗过多，损伤阳气，外则不能解太阳之邪，内而伤及少阴之气；后者是少阴本经自病，阳虚水气内停证也。水的气化、温煦、统摄、输布等，主要依赖肾中阳气之蒸腾，如果肾中阳气虚弱，不能温化水气，则水便会成为致病因素而充斥于三焦，出现头眩、心下悸、气短、浮肿、畏寒肢冷、身痛，以及咳、呕等水气泛滥之证。真武汤正是为阳虚水泛而设，其方药不外乎扶阳与散水，即扶少阴心肾之阳，摄失约之水。方中用大辛大热之炮附子为主药，壮肾中之阳，使水有所主；辅以白术之苦燥，建立中气，使水有所制；佐以生姜温散水邪，更以芍药酸敛和营，使阳气归附于内，并可缓解附、姜之辛温，不使其伤阴。诸药相合，共奏温阳利水之功效。方名真武，盖取固肾之义。

　　二、真武汤治水三法
　　赵老依据多年治疗心力衰竭的经验，提出真武汤为主方，配合使用《素问·汤液醪醴论》治水三法，即“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈莝”，对控制心衰，有着积极的治疗效果。
　　心力衰竭是各种心血管疾病发展中的病理过程，也是心血管疾病死亡的主要原因。其病变表现属中医“水肿”等范畴。水肿之病，根本矛盾是心功能不全，而心功能不全的形成，心肾阳虚是关键。赵老选用温肾强心、宣痹利水之真武汤，正是取壮火制水之意，乃是治本之大法。但临床实践证明，单用本方治疗心衰，不如佐以治水三法为宜。
　　1.开鬼门法：鬼门，即汗孔。开鬼门，即宣肺透表，此法可使肺气得宣，营卫因和，以求“上焦得通，濈然汗出。”作用在肺，故以真武汤为主方，配伍越婢汤；肺热明显者，配麻黄杏仁甘草石膏汤。
　　2. 洁净府法：净府，指膀胱。意在行水利尿，使水邪从下消散，作用在膀胱。若右心衰竭，见腹水，严重小便不利，可配合五苓散加车前子、沉香、肉桂。此法的变通方是清代陈修园的消水圣愈汤，即仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母一味，为治水名方。
　　3.去宛陈莝法：日久为陈，淤积为宛，腐浊为莝。去宛陈莝，乃散结通络，活血化瘀之意。心力衰竭有紫绀证、肝肿大、静脉压增高、下肢浮肿、舌质紫暗等，均提示有瘀血存在。《金匮要略·水气病篇》云“血不利则为水。”故必须在真武汤基础上，佐以去宛陈莝法，宜选桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药。或配以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。
病例三则
1．邓某，女，48岁。因浮肿半年，加重一周于1963年6月15日入院。入院时见咳嗽吐白痰，气短心悸，下肢浮肿。查体：端坐呼吸，颜面浮肿，唇轻紫绀，颈静脉怒张，心界向左扩大。心率100次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。两肺满布细湿啰音。诊断：慢性气管炎，慢性肺心病，阻塞性肺气肿，心衰Ⅲ度。中医辨证：心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞。宜温阳宣肺，豁痰利湿，真武汤加开鬼门法治之。附子6g，杭芍9g，白术9g，云苓12g，甘草9g，麻黄8g，生石膏12g，生姜9g，杏仁9g，白茅根30g，车前子（布包）15g，大枣（擘）5枚。服3剂，尿量显著增加。5剂后，肿退。后加入厚朴、陈皮宽肠理气之品。6剂后，心率减慢。后又以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘，服药一周，诸症均除，出院返家。
　　2．张某，男，54岁。因咳喘5年，加重二周于1961年11月入院。原患肺心病心力衰竭，经治疗已控制。本次因感冒咳喘发作，痰多黏稠，肢肿尿少，心下痞满，腹胀不适。查体：重病容，息促不能平卧，唇紫绀，两肺中下闻及湿性啰音。心率100次/分，律齐，心界略向左扩大。诊为慢性气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺气肿，心力衰竭Ⅲ度。中医辨证：心肾阳虚，痰湿阻滞。宜用温阳利水，蠲饮化湿法，方以消水圣愈汤治之。桂枝9g，甘草9g，麻黄4.5g，黑附片9g，知母9g，防己12g，生姜9g，杏仁9g，大枣（擘）6枚。服后尿量增多，水肿渐消。住院13天，腹水征转阴性，遂改用益气养心、清肺化痰之剂。3剂后，咳喘虽减，但尿量显著减少，浮肿又显，因此又继用消水圣愈汤加入茯苓30g、车前子（包）30g，尿量再显增多而浮肿消退，咳喘亦减，精神食欲均好，心率84次/分，临床表现心衰已控制。
　　3．游某，男性，24岁。3年来心悸气短，近7个月尤甚。于1964年4月29日入院。1962年曾诊为风湿性心脏病，近期病情加重。查体：唇紫绀，巩膜黄染，咽红，颈静脉怒张，两肺底可闻干湿性啰音。心界向左右扩大，心尖区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及Ⅳ级隆隆样舒张期杂音，心律不齐。诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、房颤、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。中医辨证：心肾阳虚，兼有瘀血，选用真武汤合去宛陈莝法。附子9g，杭芍30g，茯苓18g，白术15g，生姜9g，肉桂6g（后下），沉香6g（后下），当归12g，红花12g，白茅根30g，藕节10枚。服5剂后，尿量增加，心衰明显好转。后因附子缺药，病情出现波动。继用原方，病情已趋好转。出院时一般情况尚佳，活动后未见明显心悸，浮肿消失，说明本次心衰已得到控制。
　　上述3例是赵老单纯用中药控制心衰的验案。3例均表现为心肾阳虚证，故皆取真武汤为主方。例1肺气壅塞明显，故兼用开鬼门法，加用麻杏甘石汤；例2由于肢肿尿少较重，故直接用消水圣愈汤温阳利水，洁其净府；例3瘀血指征明显，故兼用去宛陈莝法，加用当归、红花、藕节等。心力衰竭病情复杂，其正气虚极难以维系生命，而水瘀互结又难以利之散之。赵老权衡虚实，大胆选用真武汤维护真阳，治水三法消水散结，故能挽生命于危急之中。像心力衰竭这样危重的病症，在前辈眼里，治疗起来，亦然得心应手，效如桴鼓，可见经义不可丢，经方不可弃，仍然是治疗大病危症的有力武器。

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珍贵的早期文献。
只是：第二例哪里有真武汤呢？
再有：那时候肺心、风心多见，现在继发于冠心病的心衰不知道是否也适用。

李小荣

原文作者在文中提到“真武汤合洁净府法”，“此法的变通方是清代陈修园的消水圣愈汤，即仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母一味”。
该案没记录脉象，不知可否选用木防己汤类方？还请经方中兄指点！

轩岐

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liulao

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rst39583

治水三法，谢分享

jtlzl18

好经验, 谢分享.