白通汤用葱白加猪胆汁人尿之我见

梦回杏林

　　从《伤寒论》单列一条：“314．少阴病，下利，白通汤主之”可以看出，如同［四逆散］泄利下重者加薤白一样，［白通汤］用葱白的主要作用是治下利，“薤白”和“葱白”在性味和质地上颇为相似，止利功效应当相近。
　　叶天士说：“痛甚于下，浊结有形，非辛香无以入络，非秽浊无以直走至阴之域”（《临证指南医案，卷八，疝：林案》）。他认为，下焦为至阴之地，必须具有腥秽之气的药物如薤白、阿魏等，方能直入其域，且以腥秽宣泄浊阴之邪，有同气相求之用。

　　从“白通”之名中，可以推知：加葱白还有一个重要的用途就是“通阳”，一般对葱白“通阳”功效的解释是“葱白既气辛通心阳，又质润滋肾阴，可以交通心肾”。这种说法有些不好理解。
　　我个人分析：“通阳”是借葱白辛温之性“疏醒肠胃以连接内外（吸收药效）、微扩脉管以勾通表里（引血归藏）”。
　　其一、下利特别严重的人胃肠道上皮应当是充血水肿、增生变厚，甚至变性坏死的。干姜、附子缺少挥发油成分，多热少辛，串走之力弱。而葱白含辛香的挥发油成分可以兴奋胃肠道，打通汤药从进入人体的途径，让姜附温里的药效更快的渗入血液和内脏以发挥其作用，不至于还没吸收就被拉出去了，确保服下去的汤药能真正有效的利用。
　　“白通汤证”下利这么严重，脉微欲绝了，干姜的用量却比［四逆汤］还轻，更不及［通脉四逆汤］，而且去掉了甘草。原因很可能是干姜会加重胃肠道上皮的红肿充血，甘草又是甜而助湿的，皆不宜用于下利特别严重，胃肠道对药液吸收都出现严重问题的患者。
　　其二、“白通汤证”是“阴盛戴阳证”，“面色赤”是阴盛于内，戴阳于上的表现。葱白的辛香之气能较快的微扩内脏血管，让被阴寒格拒于外（头面）的气血返回体内，类似于“引火归原”。［通脉四逆汤］的加减法中“面色赤者，加葱九茎”是同样的道理。

　　葱白绝不是用来发汗，少阴病下利清谷、外热内寒、手足厥逆、脉微欲绝，是不能发汗的。
　　但胡希恕先生讲第317条［通脉四逆汤］的加减法时，认为加葱白9茎就“能够发法”而且是“为了发汗”。他原话是这样说的：“这个加减方呀，一点也没道理，这个时候你还加葱９茎，要是脉微欲绝，或者脉不出，你再发汗那还不是速其死吗？，所以他这个加减一点也没道理。”
　　这让我想到《中国百年百名中医临床家丛书－－胡希恕》一书中记载过一则“瓜蒌薤白治遗精疑”的医案：“诊余，胡老谈及自己的老师一事，上中学时，胡老曾患遗精病，王详徵老师开了瓜蒌薤白加四逆散、山栀，服一剂即愈，至今百思不得其解。”
　　不知胡老对葱白药性的认识与此“薤白疑案”是否有某种关联。

　　对猪胆汁和人尿的药性，胡希恕先生是这样看的：“猪胆汁这个药是什么药呢，这个药是个苦味亢奋药，有亢奋作用……这个人尿大概也起亢奋作用吧……尿中含有荷尔蒙，就是激素……人尿的确可治人一时的虚脱。”
　　个人以为这两味药的主要作用可能是“引阳热之药入阴寒之脏”。
　　第317条讲的“通脉四逆汤证”阳衰欲脱、阴寒极重，已经出现了“里寒外热”的“阴盛格阳证”，有阴阳绝离的趋势了。
　　在这种状态下，微弱的阳气被体内极度的阴寒逼出来，浮于体表，所以“脉微欲绝，身反不恶寒”。胃肠道也是表皮组织，所以也会出现“假热”，如果服用单纯的热药，会加重胃肠道表皮的热，刺激人体本能的排斥反应，使药效吸收慢，不易进入血液和内脏发挥温里回阳的作用。
　　猪胆汁和人尿是苦寒、咸寒的药。它们可以麻痹人体胃肠道对热药的应激排斥反应，引“阳药”入“阴脏”，就像要打入敌人内部就要改穿敌人的衣服、学会敌方的暗号一样。［白通汤］加了猪胆汁和人尿，就好像安装了一个“寒性的弹头”，让药效能穿透胃肠道上皮的“热屏障”而进入血液。这种可以打破“阴阳格拒”的“反佐效应”，让我想到生物化学中的“双极性分子”，它们具有“双头基两亲结构”，一头是“亲水基”，一头是“亲脂基”。细胞膜具有选择透过性的分子基础就是磷脂双分子层。
　　另外，据郝万山教授讲：刘渡舟先生曾说“人尿是天然的生理盐水”。下利到这种程度，真阳衰微，真阴也耗伤，电解质严重流失是必然存在的，猪胆汁和人尿还可以直接补充以救“竭阴”，有助于纠正电解质紊乱。
　　我觉得郝教授的分析很有道理，胡老的“激素推测”也可能是猪胆汁和人尿的药效之一。

　　胡希恕先生讲第315条时，认为“白通加猪胆汁，应该是通脉四逆加猪胆汁”，理由是：“如果虚寒到了极点，想要去这种沉寒，扶阳，非用附子干姜，他这个书前后可以看出来，那么这个白通汤你看看这个干姜附子，用量比较轻，比四逆汤还轻，与通脉四逆更比不了，那么已经厥逆无脉而用这个分量就是不行，你再加上发汗那更不行了，所以这个我认为是一个很争论的一段，所以我注解这本书，把有的地方给改了。”
　　按照常理，病情危重用药剂量也应该加大，但在极端或者特殊的情况下，是否需要打破这种常规，是否需要考虑到严重下利、厥逆无脉的人，胃肠道对药液的吸收能力，以及大剂量的姜附，尤其是干姜，会不会对胃肠黏膜产生不良刺激呢？这个问题值得探究……

songtao

讲的基本正确，确实如此，但是有一些小的瑕疵，但是总体很正确，但是不是很标准的中医论语

这里我用中医标准的论语来论述这两中药
     葱白，这里我强调一点中医用葱白，是连根须一起用（不用绿色部分），辛温辛香之性，肯定是用于发汗的，但是你说其用里证也可，这个似乎有矛盾，其实没有，这点体现在什么，其实葱白与麻黄桂枝不同，体现在麻黄桂枝发表但是不返里，中药葱白，难死，意思是葱即是枯萎，放置在土地上，立刻重生，其根须立刻入土而生根，就是说葱白辛温之发散之后，能够将虚阳摄入下焦，其不等同于麻黄桂枝，发散一去不返，故而其发表的同时又是照顾里证，两面都照顾到了。看少阴的下利，少阴病，表证同时有下利，那么葱白就是非用不可，你若是动用麻黄和四逆，那么麻黄将里气发表，造成问题更多，用葱白发表，同时又将虚阳返里，这样两全其美，就是如此，这也是为什么在少阴篇的下利用之。通脉四逆，面赤，就是虚阳，用葱白的返里收上焦之虚阳之功。因为有返里之效，葱白的发表肯定不如麻黄桂枝的。现实中用葱白以及古代医案中用葱白，都是往往有里证，要发表的，因为表证是很容易解决，也是先解决的，因为里证往往不那么容易恢复，此时就会动用葱白，可以避免麻黄桂枝因为攻表造成里虚出现的变证。这种用法是有条件的，就是一副药把表证解决，不可迁延日久。，如果你觉得攻不下来（方剂往往是葱白和淡豆鼓），也可以一试，因为一般不会造成桂枝麻黄那些变证。因为有返里，故而发表功效不强，这就是葱白，虽然是发表，但是又是为里证而用。

  猪胆汁人尿，这个却如你说，只是中医的术语是反佐而用，治病出现了阴阳格拒的问题，为什么此处用在少阴呢？因为少阴君火，少阴是水火和合为用，倘若要四逆温阳回阳，出现水中之火格拒，水格火出，用猪胆和人尿就是靖水中之火，不要产生格拒，微弱的阳气被体内极度的阴寒逼出来，浮于体，也确实是这样，只是形式不一的，千变万化的，有利不止，用四逆的干姜，附子，回阳之后，火不入水，反而下泻出，火不入少阴之肾乘于脾而发于四肢，便是，四肢拘急不解。
         其实辩病很难的，就论加入猪胆汁，有利不止，可见在治病过程用了很多四逆，凡是问题不解，才最后认为之所以不回阳，是因为格拒，火不入的问题，通脉四逆加猪胆，因为拘急不解，都是因为用药后，不解，医者也是同样是殚精竭虑的思考问题，，本该问题解决，但是没有解决，，反复的查脉辩证，最后到了水火和合的问题上来，才加入猪胆汁人尿之类的。

无量山人

伤寒论里，不解之谜太多。

梦回杏林

songtao 发表于 2017-6-5 01:22
讲的基本正确，确实如此，但是有一些小的瑕疵，但是总体很正确，但是不是很标准的中医论语

这里我用中医标 ...

　　感谢宋老师指点，详细解析葱白猪胆汁人尿的药性和功效，学习了。

　　看少阴的下利，少阴病，表证同时有下利，那么葱白就是非用不可，你若是动用麻黄和四逆，那么麻黄将里气发表，造成问题更多，用葱白发表，同时又将虚阳返里，这样两全其美，就是如此，这也是为什么在少阴篇的下利用之。通脉四逆，面赤，就是虚阳，用葱白的返里收上焦之虚阳之功。因为有返里之效，葱白的发表肯定不如麻黄桂枝的。现实中用葱白以及古代医案中用葱白，都是往往有里证，要发表的，因为表证是很容易解决，也是先解决的，因为里证往往不那么容易恢复，此时就会动用葱白，可以避免麻黄桂枝因为攻表造成里虚出现的变证。这种用法是有条件的，就是一副药把表证解决，不可迁延日久。，如果你觉得攻不下来（方剂往往是葱白和淡豆鼓），也可以一试，因为一般不会造成桂枝麻黄那些变证。因为有返里，故而发表功效不强，这就是葱白，虽然是发表，但是又是为里证而用。

　　原来选用葱白的奥妙在于它可以兼顾解表与潜阳。
　　前几天在网上也看到一种观点认为［白通汤］和［通脉四逆汤］（面色赤者，加葱九茎）中加葱白就是为了发汗解表，且应当发汗解表，因为“面色赤是有表证”，要“先发表以解除腹背受敌”。
　　表里俱寒、表里不解，如果里证不急的话，可用“温里解表法”，选［桂枝人参汤］（有汗）、［麻黄附子细辛汤］（无汗）等方。
　　“白通汤证”里证急重，出现了“阴阳格拒”的“阴盛戴阳证”，既要以温里为主，又要破格潜阳、勾通表里，所以选择“葱白”这味发汗力轻又可将虚阳摄入下焦的药。真是恰当。

　　其实辩病很难的，就论加入猪胆汁，有利不止，可见在治病过程用了很多四逆，凡是问题不解，才最后认为之所以不回阳，是因为格拒，火不入的问题，通脉四逆加猪胆，因为拘急不解，都是因为用药后，不解，医者也是同样是殚精竭虑的思考问题，，本该问题解决，但是没有解决，，反复的查脉辩证，最后到了水火和合的问题上来，才加入猪胆汁人尿之类的。

　　赞同老师的看法，中医临证辨治不易，医圣也不能确保治一个好一个。
　　《伤寒论》条文对危急重证归转的描述非常客观，从不避讳不良预后。398条中，直言预判生死（死、必死、亦死、不死）的就有24条（吴茱萸汤证条文中的“烦躁欲死”是症状描述，不算）。
　　病情越重治愈率越低，必须讲清楚无法医治或者服药后加重甚至死亡的各种情况。
　　314单列一条讲：少阴病（如果以）下利（为主则）白通汤主之。接着315条前面讲“脉微者（下利严重），与白通汤“，出现了：“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，可能是由于阴阳格拒，热性的汤药没有吸收进去，反而刺激胃肠道加重下利（利不止），又伤阴（厥逆无脉无、干呕）损阳（烦），要引阳药入阴体，需要反佐，所以“白通加猪胆汁汤主之”，由于病情已经进一步加重，所以服药仍然可能出现生死两种情况。
　　由315条可见，“白通加猪胆汁汤主之”的意思是：这种情况下只能用这个方子，没有更好的选择了，但用了之后不一定能治好，仍然会有“抢救无效”的情况。

梦回杏林

无量山人 发表于 2017-6-5 10:38
伤寒论里，不解之谜太多。

　　无量老师说得是，可能这也是经典的魅力之一吧。影响生病与治病的因素太多，生命科学太难了。

无量山人

梦回杏林 发表于 2017-6-5 12:47
　　无量老师说得是，可能这也是经典的魅力之一吧。影响生病与治病的因素太多，生命科学太难了。
...

先生不必客气。你的见解很有独到之处。其实只有不断探讨实践才是领悟古人经典的途径。

小魚仙子

解釋人尿，討論蔥白。
抽絲剝繭，豐富精彩。

小魚仙子

无量山人 发表于 2017-6-5 10:38
伤寒论里，不解之谜太多。

無量師兄呀，
仙子沒有吃過蔥二十年了。
蔥白+鹽，煎水，能治病嗎？[s:187]

无量山人

小魚仙子 发表于 2017-6-6 01:52
無量師兄呀，
仙子沒有吃過蔥二十年了。
蔥白+鹽，煎水，能治病嗎？

不理解。仙子为什么不吃葱，是因为怕有口气吗。
其实，葱是通阳之物，比如葱头生姜水，就可以解表驱寒的。

小魚仙子

无量山人 发表于 2017-6-6 09:32
不理解。仙子为什么不吃葱，是因为怕有口气吗。
其实，葱是通阳之物，比如葱头生姜水，就可以解表驱寒的 ...

仙子吃蔥會「上火」和「口乾」。所以，就不再吃蔥了。
反正，我住在美國，買姜蔥也不容易呀......
在美國，買香蕉、馬鈴薯、和面包，才是最方便的。[s:187]

无量山人

小魚仙子 发表于 2017-6-7 05:51
仙子吃蔥會「上火」和「口乾」。所以，就不再吃蔥了。
反正，我住在美國，買姜蔥也不容易呀......
在美國 ...

知道了。

梦回杏林

　　第315条，用｛白通加猪胆汁汤主之｝的｛利不止，厥逆无脉，干呕，烦者｝，应该属于“阴阳两竭”的证候。
　　我再来完整的解析一下第314和315条：
　　314单列一条，指明｛少阴病｝如果以｛下利｝为主证，则用｛白通汤主之｝。
　　315条接着讲：｛少阴病，下利，脉微者｝，由于下利严重，阴阳俱衰，要快速回阳止利，法当｛与白通汤｝，然而服汤之后，出现了｛利不止，厥逆无脉，干呕，烦者｝，这是由于药效峻猛，或者病人体素阴虚，或者下利过重阴液太亏，反而进一步伤阴（厥逆无脉、干呕）损阳（利不止、烦），造成阴阳两竭的局面。这时必须施以寒药反佐，且“回阳、救阴”同时进行，所以｛白通加猪胆汁汤主之｝，加用苦寒的猪胆汁来反佐姜附的热性、并润燥救阴、且以其苦味刺激强心，再加滋阴降火的人尿来引阳入阴，补充生理盐水、纠正电解质代谢紊乱、利用其中微量的激素调整人体的机能。由于病情已经到了危重的地步，所以｛服汤｝之后仍然可能出现｛脉暴出者死；微续者生｝两种不同的预后。
　　由315条可见，｛白通加猪胆汁汤主之｝的意思是：这种情况下只能用这个方子，没有更好的选择了。但由于病情已极重，用了此方之后不一定都能治好｛微续者生｝，可能会有抢救无效｛脉暴出者死｝的情况发生。

　　第315条，即便是前面的｛少阴病，下利，脉微者｝，也不宜首选［四逆汤］（需要“脉浮而迟”225或者“身体疼痛”91-92），［通脉四逆汤］（需要“汗出而厥”370或者“身反不恶寒”317），［通脉四逆加猪胆汁汤］（需要“吐已下断”390），［四逆加人参汤］（需要“利止”385）等方来治疗。而已经出现了｛利不止，厥逆无脉，干呕，烦者｝，是“阴阳两竭”的证候了，必须用｛白通加猪胆汁汤主之｝。
　　为什么这样说，因为：
　　一、｛少阴病，下利，脉微者｝回阳止利十万火急，姜附之力须借葱白通阳而骤发，不宜用含甘草的“四逆辈”
　　　　［白通汤］与［干姜附子汤］类似，姜附用量相同，且均不用甘草之缓。［白通汤］更以辛润而通阳的葱白为主药，姜附强心温肾的效力是骤发的。不能把它看成“四逆减甘草加葱白汤”，“四逆辈”的方子虽然干姜附子用量更大，但均有甘草二两，回阳救逆的药效均匀而持久的释放，药力相对于［白通汤］要缓和些，自然也就不容易出现意外情况。但这是用［白通汤］快速回阳止利不得不承担的风险。
　　　　甘草缓和药性的作用有多大，从“［大黄甘草汤］大黄用4两、甘草用1两就能有效保护胃气”便可见一斑。
　　　　姜附强心回阳药力的释放速度及持久性，在配甘草和不配甘草的情况下究竟有何差别，可以看一看郝万山教授的论述和引证：

　　郝万山教授讲《伤寒论》：为了说明，加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子，离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之後，它还在搏动，用一个闭路的林格氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里循环，然後给他用干姜附子汤，注射到闭路的、循环的林格氏液的管道中，然後记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以後，很快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，但是持续时间并不长，随後出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤，然後换四逆汤。用上四逆汤以後我们发现它产生药效的时间後延，用干姜附子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。可是用上四逆汤以後，药效发挥的时间後延，然後慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其後并不伴有心脏机能的衰竭，这就是加甘草和不加甘草的区别。

二、［白通加猪胆汁汤］不仅用猪胆汁和人尿反佐姜附热性，更用其润燥救阴之效，纠正失水和电解质紊乱
　　　　［白通加猪胆汁汤］的姜附量不及［通脉四逆加猪胆汁汤］的一半，且煎取的汤药总共才一升（200毫升），还要分成2份服用，就要用“人尿五合（100毫升）猪胆汁一合（20毫升）”，而［通脉四逆加猪胆汁汤］却不用人尿，猪胆汁仅半合（10毫升），两方寒凉反佐药的用量相差10倍以上。
　　　　再看，如果加猪胆汁和人尿只取寒凉反佐的作用，那为何要用动物甚至人类自己的分泌物（有情之品），而不用石膏、麦冬、栝楼等植物药或矿物药呢？
　　　　猪胆汁和人尿含有激素等活性成分，所含微量元素全面，比例非常接近人的体液和血液，远优于生理盐水，而且这两味药用量如此之大，可见其更重要的作用在于“润燥救阴”，补充电解质，缓解因“利不止”造成的严重脱水，纠正患者的水液代谢紊乱。
　　　　再引用郝万山教授讲《伤寒论》时提到的一个案例：

　　这件事情我没有核实，据说在50年前，上海有一起吃这个河豚鱼，集体中毒的事件，病人大概涉及到几十个，河豚鱼中毒，死亡率是很高的呀，当时就组织了上海市的各家医院进行抢救，也请了中医做会诊。上海中医药大学第一任校长程门雪到场参加治疗。有一部分病人，是真阳衰微，然后他用的通脉四逆汤，加人尿、加猪胆汁。上海这么个大城市，药房不可能准备有猪胆汁，所以医院就让家属去找。有的家属找到了新鲜的猪胆汁，有的家属没有找到。后来这批病人是死了一批，活了一批，在病例总结的时候发现，死的和活的之间，唯一在用药上有差异的，就是用了猪胆汁的全活了，没有用猪胆汁的全死了。所以从这组病例来看，我是听我们刘老师讲的。我想查这个报道，没有查着，如果这个情况属实的话，如果猪胆汁抢救这种危重病人，除了我们按照上述两个途径，来解释的原因之外，一个是反佐，引阳入阴，一个是滋阴以和阳，育阴滋液。除了我们上述解释的这两个作用之外，可能对抢救危重病人，还有另外的，我们未知的机理在内，所以我们不要小看它，这是白通加猪胆汁汤。它有破阴回阳，交通上下，咸苦反佐的作用。

小魚仙子

无量山人 发表于 2017-6-7 09:24
知道了。

[s:198]