虚家不可与桂枝等解表药攻其实

李国栋

虚家是内外气俱虚，或内气过虚、或外气过虚之人。
内外气俱虚者如60条“下之后，复发汗，必振寒、脉微细。所以然者，以内外俱虚故也”。内外俱虚，也就是阴阳气俱虚。阴阳气俱虚的表现如23条“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”。
外气过虚者如70条“发汗后，恶寒者，虚故也”，38条“汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也”。
内外气俱虚的表现是：脉微而恶寒。
外气过虚的表现是：发汗病不解，反恶风寒。
内气过虚的表现是：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝。
内外气俱虚之人，外气过虚之人和内气过虚之人，都是虚家。虚家不可与桂枝、麻黄、葛根、防风、生姜、葱白等解表药攻其外邪。通脉四逆汤证“面色赤者，加葱九茎”就是加葱攻其外邪面色赤，这是不对的。有362条为佐证。
362“下利、手足厥冷、无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死”。无脉，为什么不与通脉四逆汤呢？因为通脉四逆汤可用于利止无脉。而此为下利无脉。此下利为寒，无脉为亡血，止利当用阳药祛寒，复脉当用阴药补血。而下利用阴药补血复脉则恐下利益甚，无脉用阳药祛寒止利则恐更伤其血。所以采用灸法。再如292条“少阴病，吐、利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮”。292条用灸法，也是由于吐利不止，脉不至（无脉）。315条“利不止，厥逆无脉”和362条“下利、手足厥冷、无脉”是一样的病证，为难治，无论是灸，还是服汤药，都是九死一生。但是总归不宜用伤气之药。所以315条“利不止，厥逆无脉，白通加猪胆汁汤主之”就是有问题的，因为“主之”不应当有死证。而315条“白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生”，就是服白通加猪胆汁汤后，有死证。再者说，既然是主之，那么362条也应为白通加猪胆汁汤主之，却用了灸法。

梦回杏林

　　明晰脉证和理法固然重要，但最终疗效是由方药来实现的。
　　建议李老师还是先拷据一下“葱白”的药效，研究一下“葱白”在［白通汤］及［白通加猪胆汁汤］中的作用，再论脉证理法，以免大前提出现偏差。

　　葱白【性味归经】辛，温。入肺、胃经。【功效】发汗解表，散寒通阳。
　　《本草经疏》：“葱，辛能发散，能解肌，能通上下阳气，故外来怫郁诸证，悉皆主之。”
　　《本草纲目》：“葱，所治之症，多属太阴、阳明，皆取其发散通气之功。通气故能解毒及理血病。气者，血之帅也，气通则血活矣。”
　　《医林纂要》：“葱，陶氏谓白冷青热，此却不然。但全用则行通身，根与白行肌肤，青与尖专行达肌表，上头目。又生用则外行，泡汤曰表散，熟之则守中。”

梦回杏林

　　葱白久煮之后，还剩下多少辛辣的挥发油成分，还具有多大的发汗解表作用，也许不用着拷据，一点生活常识而已。

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315．少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。
白通加猪胆汁汤方
葱白四茎 干姜一两 附子一枚(生，去皮，破八片) 人尿五合 猪胆汁一合
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

李国栋

不说理法，就说疗效。疗效也不用考据，看看315和317条，白通汤和通脉四逆汤的疗效很清楚。
315．“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。”
317．“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”
315条为“下利，脉微”；317条为“下利清谷，脉微欲绝”。下利不如下利清谷更寒，脉微不如脉微欲绝更虚。次寒、次虚之证与白通汤却变成濒死证了，而更寒更虚之证与通脉四逆汤则愈，哪个方药疗效好呢？
通脉四逆汤无葱，用于虚寒重证则愈。如果加葱用于虚寒重证，有理由相信，会像白通汤用于虚寒重证一样，变成濒死证。
白通汤以水三升，煮取一升，也就是以水600毫升，煮取200毫升，这是急煎，不是久煮。柴胡汤以水十二升，煮取六升，才是久煮。

nancy

学习！

无量山人

期待先生更多的真知灼见。

溧阳龙哥

学习

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-2 00:57
不说理法，就说疗效。疗效也不用考据，看看315和317条，白通汤和通脉四逆汤的疗效很清楚。
315．“少阴病， ...

不说理法，就说疗效。疗效也不用考据，看看315和317条，白通汤和通脉四逆汤的疗效很清楚。
315．“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。”
317．“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”
315条为“下利，脉微”；317条为“下利清谷，脉微欲绝”。下利不如下利清谷更寒，脉微不如脉微欲绝更虚。次寒、次虚之证与白通汤却变成濒死证了，而更寒更虚之证与通脉四逆汤则愈，哪个方药疗效好呢？
通脉四逆汤无葱，用于虚寒重证则愈。如果加葱用于虚寒重证，有理由相信，会像白通汤用于虚寒重证一样，变成濒死证。
白通汤以水三升，煮取一升，也就是以水600毫升，煮取200毫升，这是急煎，不是久煮。柴胡汤以水十二升，煮取六升，才是久煮。

［白通汤］葱白四茎 干姜一两 附子一枚(生，去皮，破八片)

　［白通汤］用一枚生附子（中等个头的约每枚15克左右），重量在10克以上，不可能是“急煎”，否则附子是不能减毒的。整个煎煮过程不能短于1个小时，葱白煎煮一个小时还能剩下多少发汗的药力？
　　3升水只取汤药1升，虽然煎药过程中只蒸发掉将近2升水，看似比柴胡汤12升煮为6升蒸发量少。但［白通汤］药材数量只有3味，总重量只有13.8克＋15克＋生葱，药材吸收的水量很少。而柴胡汤药量巨大，以［大柴胡汤］为例：柴胡半斤110.4克＋黄芩三两41.4克＋芍药三两41.4克＋半夏半升(洗)42克＋生姜五两(切)69克＋枳实四枚(炙)22克＋大枣十二枚(擘)30克，总重量为356.2克，是［白通汤］的将近10倍，药材自身的吸水量也会同比大10倍。

　　查阅胡希恕先生的《伤寒论》讲义，他也认为315条属于传抄错误，“与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”当为“通脉四逆汤主之”，并且认为［通脉四逆汤］的加减法“面色赤者，加葱九茎”是没有道理的（当然是以“葱白”能够发汗为前提）。
　　这样一来，等于说整部《伤寒论》没有需要用葱的方子，“面色赤者加葱”的加减法就是一个错误。

　　其实，在治法上，我与李老师的观点完全一致，少阴病脉微下利不止是不能发汗的。分歧在于葱在［白通汤］中的作用，以及［白通汤］的煎煮法是否会使葱失去发汗的药效。
　　个人认为314条、315条应该和317条相邻编排才对，是仲师对［白通汤］与［通脉四逆汤］两个方子适用脉证的对比，以不同的疗效警示后人，辨清少阴病的严重程度。

李国栋

汉代煮药用水，一升约为现代200毫升。以水三升，煮取一升，也就是以水600毫升，煮取200毫升。以我本人煮药的经验，以小火保持药液沸腾的状态下，半个小时大约可以蒸发600毫升水。那么以水三升，煮取一 升所用（文火沸腾）时间约为20分钟。
以您估算的柴胡汤总重量356克，356克药材饱和吸收水量356毫升，也就是十二升2400毫升水，吸收了400毫升水，余下2000毫升水，煮取1200毫升，需要煮药（文火沸腾）时间约为40分钟。比白通汤煮药时间多了一倍。
白通汤附子15g、干姜13.8g、葱白4茎（1茎以10g算，4茎为40g）,总计为68.8g，以药材饱和吸收水量为50毫升算，以水600毫升，减去50毫升，余下550毫升，煮取200毫升，大约不到20分钟。这个不到20分钟的时间，和40分钟来比，哪个急？哪个久？不需要争论吧。您以附子需要久煎为由，认为白通汤不是急煎。那您就得推翻汉代煮药用水一升约为现代200毫升的推断。如果真能推翻，得到白通汤煮药时间为1小时的论证，那么白通汤煮药用水就不是600毫升，最少也要1400毫升。那么柴胡汤煮药用水也就不是2400毫升，而是5600毫升，那么煮药（文火沸腾）时间至少需要4小时。您认为会是这样吗？倒是真武汤、附子汤、麻黄细辛附子汤，以水八升，煮取三升，算来煮药（文火沸腾）时间约为50分钟，接近1小时。不过这三方都是炮附子。
白通汤我在去年冬季试服过，服汤后，不覆被也出汗，用得是炮附子，煮药时间20分钟。以为是偶然出汗。过了几天又试服一次，仍然是不覆被也出汗。
《伤寒论》有用葱的方子。白通汤就是以葱白为主药。但是白通汤绝对不能用于“下利脉微”者。

梦回杏林

　　50克左右药材的［白通汤］，7付药垒起来才和350克药材的［大柴胡汤］体积相当，掺水量也相差4倍。
　　《伤寒论》用药的煎煮法是很精细的，这两个药量悬殊的方子会不会用同样大小的药罐子来煎，这也是个疑问。小药罐子底面积小，受热少，蒸发面积也小，蒸发速度就慢。
　　比如我个人煎药时用的是较小罐子，燃气灶用中间一朵火，蒸发400毫升水要30分钟左右，与老师的“不到20分钟”就有一定差距。

　　仲景用生附子的都是回阳救逆的“四逆辈”方子，总体上看，煎煮时间确实比用炮附子的方子短。

　　仲景用生附子虽然要去皮减毒，但时间过短会不会存在中毒的问题还真是值得探究，尤其是像［通脉四逆汤］这样用“大附子一枚”（20-30克）的方子。
　　郝万山教授实际称量后认为附子1枚15克左右、大附子20-30克。经方写附子一枚的地方，胡希恕先生一般用10克。

梦回杏林

白通汤我在去年冬季试服过，服汤后，不覆被也出汗，用得是炮附子，煮药时间20分钟。以为是偶然出汗。过了几天又试服一次，仍然是不覆被也出汗。
《伤寒论》有用葱的方子。白通汤就是以葱白为主药。但是白通汤绝对不能用于“下利脉微”者。

　　如果真能发汗，就不可用于“下利脉微”者。我不是做临床的，自己也没用过此方。此方及相关条文和加减法是否有传抄错误确实需要注意。

梦回杏林

　　但《伤寒论》中的桂枝，已有不少人拷证过确为当今的肉桂，而且其用桂枝的方子绝大多数都要去皮（包括［桂枝汤］）。按一般用药规律来看，就是减小其发表通阳的作用，侧重用其温里助阳的功效。

　　据了解“桂枝去皮是除去栓皮层，把留有韧皮部的枝条入药，干皮去掉表皮的部分称为肉桂心，粗枝皮称为官桂，形状为槽状或者卷筒状”。
　　　　肉桂树属木本植物，其茎的横断面结构，从内到外依次是：“髓、木质部、形成层、韧皮部（桂心）、栓皮层（去除）、表皮（去除）”
　　　　现在的桂枝是肉桂树的细嫩枝条，直径只有0.3cm 到1.0cm，整个皮部也只有1mm 左右，一般情况下是不能去除栓皮的。单从这一点就可以看出《伤寒杂病论》中的桂枝不是现在我们用的桂枝，而是肉桂（要去皮的方子则是用的桂心）。

　　［桂枝汤］如不“啜热粥、盖衣被”也是不能发汗的。
　　“16．……桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”
　　《裴永清谈桂枝汤的理解及应用 》http://www.hhjfsl.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=41187

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-6-2 19:59
　　但《伤寒论》中的桂枝，已有不少人拷证过确为当今的肉桂，而且其用桂枝的方子绝大多数都要去皮（包括［ ...

肉桂发不发汗？也有人试服过，可以看看这里：
http://www.hhjfsl.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=28538

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-2 21:10
肉桂发不发汗？也有人试服过，可以看看这里：
http://www.hhjfsl.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid= ...

　　呵呵，最近天气热起来了，温热的水一喝身上老冒汗，吃饭的时候更是，看来损阳挺严重的，明儿起得改喝凉水吃冷食了。［侯氏黑散］服后就要求吃冷食嘛！

　　李老师的视角真是独特，热饮郁膈的木防己汤证，阳郁几十天都不会损阳，微微出点汗就损阳了。
　　何况即便桂枝会致微汗，也是通过温里，增加体内的热量来实现的，体内热量充盈了，就应该散出去一些，为何您只看得到桂枝致汗散失的阳气，看不到桂枝温里增加的阳气呢？
　　干姜、附子总不是解表发汗药吧，吃到一定剂量，内热升起来了同样会出汗的，［理中丸］“腹中未热”就要继续吃，腹中热了，难道不会向外透发，使体表微微出汗吗？

　　［白通汤］没喝过，［桂枝汤］我喝过，除了桂枝里面还有敛汗的芍药，个人的感受是这药不热饮身体不会有明显的发热，更不可能出汗。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-6-2 22:12
　　呵呵，最近天气热起来了，温热的水一喝身上老冒汗，吃饭的时候更是，看来损阳挺严重的，明儿起得改喝 ...

请注意：服肉桂出汗的同时还有怕冷的感觉，是增加阳气了吗？您喝桂枝汤和虚家喝桂枝汤，反应是一样的吗？

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-2 22:23
请注意：服肉桂出汗的同时还有怕冷的感觉，是增加阳气了吗？您喝桂枝汤和虚家喝桂枝汤，反应是一样的吗？
...

　　适合喝［桂枝汤］的都表虚，谁用桂枝（肉桂）都能温里。
　　服肉桂出汗不是本身有内热，就是用量过大了，何况肉桂也不是［桂枝汤］，不会单独用。

　　“服肉桂出汗的同时还有怕冷的感觉”这是进行过广泛临床调查得到的定论吗？
　　“怕冷与否”跟“出汗多少”没有关系？

　　中医是实践科学，不能撇开临床实际，而执着于凭空论道。
　　用桂枝（肉桂）回阳救逆、固脱止汗的案例多得很，前几天刚看到两个：案一是马钱子中毒，案二是肺部感染兼心功能不全。

李国栋

摆事实、讲道理，是凭空论道吗？出汗怕冷就是阳气受损，这和人多人少没有关系。说别人凭空论道，您自己呢？您不是做临床的，这是您在11楼自己说的。不是做临床的，是不是凭空论道呢？
用桂能止汗，必为泄有余之阳而止汗，不是回不足之阳而止汗。《伤寒论》没有用桂回阳救逆、固脱止汗的例子。四逆汤、通脉四逆汤，是回阳救逆、固脱止汗的规范方剂，都不是用桂回阳，也不是用桂止汗。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-3 01:25
摆事实、讲道理，是凭空论道吗？出汗怕冷就是阳气受损，这和人多人少没有关系。说别人凭空论道，您自己呢？ ...

摆事实、讲道理，是凭空论道吗？出汗怕冷就是阳气受损，这和人多人少没有关系。说别人凭空论道，您自己呢？您不是做临床的，这是您在11楼自己说的。不是做临床的，是不是凭空论道呢？
用桂能止汗，必为泄有余之阳而止汗，不是回不足之阳而止汗。《伤寒论》没有用桂回阳救逆、固脱止汗的例子。四逆汤、通脉四逆汤，是回阳救逆、固脱止汗的规范方剂，都不是用桂回阳，也不是用桂止汗。

　　虽然不做临床，但是不妨碍我借用他人的成案、败例为据来研习医道。
　　只在医理治法上推来推去，没有临床事实做为支撑，岂不落入凭空论道的窠臼？
　　一个药的药性，一个方子的效果，可以先在理论上推测，但最终要看实际运用的结果。
　　1800年间，千万后世医家的临床实践、无数患者的亲身检验，难道还不足以发现桂枝有损阳的问题，直到而今才被老师从仲景的经典条文中推导出来，再以个人的生活体验予以证明吗？

　　老师要摆事实，俺就来摆摆事实：马钱子苦寒有大毒，这样的药过量中毒导致的“汗出如雨”，不是亡阳难道是竭阴？慢性心功能不全，又患肺部感染，喘息，西医曾用硝酸甘油、氨茶碱急救的患者难道没有心阳虚衰？这两例用了肉桂症状均明显改善难道不能证明肉桂助心阳而不是损阳？
　　老师要讲道理，俺就来讲讲医理：“用桂能止汗，必为泄有余之阳而止汗，不是回不足之阳而止汗。”这样的理论说得通吗？大量出汗本就损阳，如果体内阳热有余，又何需用肉桂来泻呢？反过来，如果肉桂把内热有余的患者的大汗止住了，请问桂枝是通过什么途径泄掉多余阳热的，难道是利尿、或者攻下？心阳虚衰和心阳欲脱有程度上的差别，心阳欲脱当然要用“四逆辈”的经方来回阳救逆，这难道可以证明肉桂不能用于救治心阳虚衰的患者吗？如果说“《伤寒论》没有用桂回阳救逆、固脱止汗的例子”，那么［桂枝去芍药汤］、［桂枝加桂汤］、［桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤］是做什么用的呢？

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-6-3 15:46
　　虽然不做临床，但是不妨碍我借用他人的成案、败例为据来研习医道。
　　只在医理治法上推来推去，没有 ...

您举后世医案不是凭空论道，鄙人举伤寒论案例就是凭空论道了？伤寒论案例是规范严谨的案例，难道伤寒论案例不是从临床上来的，是凭空来的？以伤寒论案例议论问题，就是凭空论道？
桂枝去芍药汤证“脉促胸满”是气上冲胸；桂枝加桂汤证“奔豚气从少腹上冲心”，原文说的很清楚了。这两条都是气上冲心胸，怎么能是阳气虚呢？
桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂”。此惊狂，是伤寒表实而“医以火迫劫之”，火热伤气，邪热入心，伤津耗血，耗血则惊，伤津则狂。但是此证是火热伤气，热郁胸中，停饮为痰，痰结胸中，故卧起不安。郁热不得去则痰饮不得除，痰饮不得除则津液不得复，津液不得复则惊狂不得安。故以桂枝宣泄胸中郁热，蜀漆化痰，龙骨、牡蛎收敛阳气、镇惊安神，生姜、大枣、炙甘草调胃气、益津液以助正祛邪。此惊狂是热郁引起的，不泄热郁，不除痰饮，则津液不得复，惊狂不得安。桂枝还是泄阳郁，不是补阳虚。
马钱子苦温大毒。马钱子中毒必然留温毒于心胸中，温毒郁结胸中，则停饮为痰，西医叫感染，以硝酸甘油通阳，以氨茶碱化痰。类似于桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆法。
“请问桂枝是通过什么途径泄掉多余阳热的，难道是利尿”。您真说对了！桂枝泄阳郁，就是能利尿，是从尿泄阳郁。如174条曰“以大便不硬，小便不利，当加桂”。在这个认识上，您真是心有灵犀。

李国栋

您列举的医案，病人服肉桂水后，晚上尿量比平常多一倍，大概1200毫升，这不是肉桂利尿吗？

凡解表药，都能利尿。发汗解表的原则是“微似有汗”。微似有汗，泄出的体液微少。发汗的目的是疏解表实（郁），表实（郁）得疏，则表气得通，停留在表部的邪气就能随着血液循环从尿中排出。汗是津液，是人体的正气，不能发泄过多。只要微似有汗，表郁就能得疏，表部实邪就能从尿中排出。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-3 17:44
您举后世医案不是凭空论道，鄙人举伤寒论案例就是凭空论道了？伤寒论案例是规范严谨的案例，难道伤寒论案 ...

您举后世医案不是凭空论道，鄙人举伤寒论案例就是凭空论道了？伤寒论案例是规范严谨的案例，难道伤寒论案例不是从临床上来的，是凭空来的？以伤寒论案例议论问题，就是凭空论道？
桂枝去芍药汤证“脉促胸满”是气上冲胸；桂枝加桂汤证“奔豚气从少腹上冲心”，原文说的很清楚了。这两条都是气上冲心胸，怎么能是阳气虚呢？
桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂”。此惊狂，是伤寒表实而“医以火迫劫之”，火热伤气，邪热入心，伤津耗血，耗血则惊，伤津则狂。但是此证是火热伤气，热郁胸中，停饮为痰，痰结胸中，故卧起不安。郁热不得去则痰饮不得除，痰饮不得除则津液不得复，津液不得复则惊狂不得安。故以桂枝宣泄胸中郁热，蜀漆化痰，龙骨、牡蛎收敛阳气、镇惊安神，生姜、大枣、炙甘草调胃气、益津液以助正祛邪。此惊狂是热郁引起的，不泄热郁，不除痰饮，则津液不得复，惊狂不得安。桂枝还是泄阳郁，不是补阳虚。
马钱子苦温大毒。马钱子中毒必然留温毒于心胸中，温毒郁结胸中，则停饮为痰，西医叫感染，以硝酸甘油通阳，以氨茶碱化痰。类似于桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆法。
“请问桂枝是通过什么途径泄掉多余阳热的，难道是利尿”。您真说对了！桂枝泄阳郁，就是能利尿，是从尿泄阳郁。如174条曰“以大便不硬，小便不利，当加桂”。在这个认识上，您真是心有灵犀。

　　我先前看到《常用中药学》1971年5月版（成都中医学院｜统一书号：14171-38）上面写的是“苦寒”，查证了一下，马钱子确实是“苦寒”，归属“祛风湿药、清热药”两类，互动百科：http://www.baike.com/wiki/番木鳖　　番木鳖（马钱子）出自《本草纲目》：“伤寒热病、咽喉痹痛、消痞块……”；《本经逢原》：“治热病喉痹作痛……”。

　　《伤寒杂病论》是1800年前的张仲景针对当时流行的伤寒病而写的，方证条文中论述的自然是当时常见的“病因”，但只要明晰了方证的“病机”，就能对这些经典古方进行灵活的拓展运用。
　　后世医家对伤寒及经方的研究无不是与当时的医疗需求和实践相结合的，所以才能以区区200多个经方治万病，从感冒到癌症，无不适用，正如柯韵伯所说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科”。
　　如果抠住伤寒本病的病因不放，把《伤寒杂病论》读成了一本“死书”，当做一件“出土文物”来研究，还有什么现实的作用呢？

　　且不说老师对［桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤］证机的分析是否正确，先附上一则朱进忠先生的医案与按语，不仅仅是以临床验案证明此方“温心阳止惊狂”之效，更在于倡导这种“务实求真，活学活用”的“伤寒经方”研习态度：

　　患者徐XX，男，5岁。10日前在玩耍的过程中，突然受惊，其后即时见胆小，惊哭不安，不敢出门，不敢离开父母，有时在睡梦中突然大哭，每昼夜约发3-5次左右，舌苔白，脉弦涩不调。综合脉证，诊为心阳不足，痰浊内阻。为拟桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。处方：桂枝3克，生姜2片，甘草3克，大枣5枚，常山3克，牡蛎6克，龙骨6克。药进1剂，诸证来作，继服1剂而愈。　　《伤寒论》云：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《金匮要略》云：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”历代注释者，多以火邪来论，致使本方少见使用。余细思其组方之意，既有化痰之蜀漆，又有助心阳之桂枝去芍药汤，试用于心阳不足，痰浊阻滞的惊狂或睡中易惊者恒效。（朱进忠医案）

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［桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤］用于心阳虚狂燥证：王付尚炽昌主编的《经方配伍用药指南》

［桂枝甘草汤］心阳虚证用方：王付尚炽昌主编的《经方配伍用药指南》

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-6-3 20:31
　　我先前看到《常用中药学》1971年5月版（成都中医学院｜统一书号：14171-38）上面写的是“苦寒”，查 ...

您是教师吗？语气总不免教训之意。您不作临床，难道比做临床的还能活用经典？
“反与桂枝，得之便厥，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是原文明示桂枝损阳，而您却认为是推导出桂枝损阳。难道您所列举的桂枝补阳的医案，不是推导出的桂枝补阳吗？
朱进忠医案，5岁男儿在玩耍中突然受惊，就推导出阳气虚了吗？“惊则气乱，劳则气耗”（《黄帝内经》），不是惊则气耗。睡梦中突然大哭，阳气虚者有精力大哭吗？舌苔白，脉弦涩不调。“诸过者，切之，涩者阳气有余也，滑者阴气有余也”（《黄帝内经》）。脉弦涩不调，或为阳气有余。心阳不足痰浊内阻者，法当君为附子。《金匮要略》曰“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。还是经典之论精准。把治疗火邪之方，推导为治疗阳虚之方，用在阳郁病者身上，却认为是阳虚者。“实者易治，虚者难调”。阳虚者，能“药进1剂，诸证未作，继服1剂而愈”吗？
马钱子：中国药典2000年版至2015年版，皆为马钱子【性味与归经】苦，温；有大毒。归肝、脾经。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-3 21:35
您是教师吗？语气总不免教训之意。您不作临床，难道比做临床的还能活用经典？
“反与桂枝，得之便厥，作甘 ...

　　做临床的却只谈理论，不讲案例，这真让我觉得不可思议。
　　既然老师执着的认为众人皆昏您独明，那讨论就止于此吧。
　　我也是个执着之人，言语失当冒犯之处还请老师多多包涵。

李国栋

不做临床的却执着的教训做临床的，这也真叫我觉得您真执着。
您是文明人，起码没有骂人。您是聪明人，能攻善守。
众人皆明我独昏，不惜得罪一群人。

dianshan

虚家不可用麻黄。虚家正好可以用桂枝生姜葛根防风葱白。表证永远存在。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-3 23:11
不做临床的却执着的教训做临床的，这也真叫我觉得您真执着。
您是文明人，起码没有骂人。您是聪明人，能攻 ...

　　来论坛时间很短，只看了老师最近几篇帖子，几乎都在做长篇的理论分析，很少结合案例。其实我心里也在想，李老师是不是搞《伤寒论》研究或者教学的呢，呵呵。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-3 23:11
不做临床的却执着的教训做临床的，这也真叫我觉得您真执着。
您是文明人，起码没有骂人。您是聪明人，能攻 ...

不做临床的却执着的教训做临床的，这也真叫我觉得您真执着。
您是文明人，起码没有骂人。您是聪明人，能攻善守。
众人皆明我独昏，不惜得罪一群人。

　　让老师您见笑了，我不崇拜纵横家、雄辩家，不是为了争个输赢，更不是存心想教训谁。
　　别人的观点是否在理有什么重要呢，再说自己的看法也不一定更正确，说话这么直确实有点傻。
　　论坛上骂人的有，说好听话的也不少。可能真的是太执着了吧，记得好像有句歌词这样唱的：“莫笑我痴情痴迷，爱到了深处可恨又可怜……”

槐杏

我即槐杏本人。既然李大师翻开沉帖以为佐证，在下难免要说话。虚家表里气虚的气，指何？实质是表里之津液虚也。表气虚，表部津液虚。里气虚，里部津液虚。气指津液，汗多亡阳，是亡表部之阳，损表部之津液。若下若吐等，是亡里部之阳，损里部之津液。表里津液虚，当然不可更发其汗，更利其小便。此一般之理，非桂等独得。便西医治感冒，大汗出，不可更行再汗出。既是普遍之理，用以说桂，无啥特别意义。网传李先生已属经方大师级，桃李不可谓未满天下，可喜可贺哉！

小魚仙子

梦回杏林 发表于 2017-6-4 20:39
　　让老师您见笑了，我不崇拜纵横家、雄辩家，不是为了争个输赢，更不是存心想教训谁。
　　别人的观点 ...

哈哈哈，杏林老師是個可愛的痴人、智人、趣人、妙人呀！〜[s:198][s:198]

梦回杏林

小魚仙子 发表于 2017-6-10 13:03
哈哈哈，杏林老師是個可愛的痴人、智人、趣人、妙人呀！〜

[s:198]让仙子见笑了。

容以学

李先生是退休老中医了。
这些年经方论坛敢以经解经论伤寒论的大概只有李先生了。

槐杏虽然能跟李先生争论一翻，但以经解经且能自成体系，大概还不能。

槐杏

的确不能。李大师一言桂枝损阳，雄冠天下，无出其右，一举奠定了在经方界的大师级地位。数年以来，桃李芬芳，九州淘醉，处处沐浴在桂枝损阳绝世伟论的光辉之中。此皆有目共睹之事实。实践是检验真理的唯一标准。祝愿该理论彻底踩翻一切伤寒之谬解，开创世纪大新篇。我等只得一隅之呜呜矣，何足挂齿哉。从今勿提。

槐杏

所以，当存在用桂枝不当或别以后导到汗出多而亡阳时，此阳指的是脉管外处于阳位的津液，亦可以认为是表部津液。又有大便难，此里无阳之说，此阳指的是里部津液之不足，仍属脉外津液。胡老有一个体用说。脉外为阳位，脉内为阴位。卫乃气之用，气乃卫之体，卫，气两份，皆属阳。营乃血之用，血乃营之体。伤寒疾病主位在卫气两份，亦能涉营血，多阳损及阴。伤寒病邪性质属寒，风以相兼，但主性为寒，故称伤寒。则其侵人，伤人阳位，主在卫，气两份。又脉管内外相通，两侧津液荣枯进退，息息相关。亦是病能由卫气入营血，或转营透气，阳损及阴或阴病出阳的生理病理基‘础。

梦回杏林

槐杏 发表于 2017-6-12 12:26
的确不能。李大师一言桂枝损阳，雄冠天下，无出其右，一举奠定了在经方界的大师级地位。数年以来，桃李芬芳 ...

　　一种医理，正确与否，有没有实用价值，要看它是否符合临床实际，没有现实根据的纸上推论毫无意义。
　　黄仕沛《经方亦步亦趋录》一书中有这样一段话：

　　［木防己汤］（木防己、石膏、桂枝、人参）“原治支饮，近人亦以之治充血性心力衰竭，确有奇效，在此不赘。吴鞠通却常去人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防己汤治痹。《吴鞠通医案》痹门共十五案，其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之，均去人参而重用石膏。”

　　

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-6-12 20:31
　　一种医理，正确与否，有没有实用价值，要看它是否符合临床实际，没有现实根据的纸上推论毫无意义。
...

没有读懂经典，怎能看懂医案？“充血性心力衰竭”是虚证吗？“去人参而重用石膏”是用于虚证吗？《金匮》“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”是虚证吗？
111条火邪导致的“阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治”，知道火邪导致的阴阳俱虚竭，小便利者怎么治吗？

梦回杏林

没有读懂经典，怎能看懂医案？“充血性心力衰竭”是虚证吗？“去人参而重用石膏”是用于虚证吗？《金匮》“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”是虚证吗？
111条火邪导致的“阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治”，知道火邪导致的阴阳俱虚竭，小便利者怎么治吗？

　　刘渡舟先生晚年说过一句发人深思的话：“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入”。
　　我觉得《伤寒论》既深藏奥理，又简易朴实。
　　读懂经典，可以“以经解经”深究医理，也可以从“方证药证”的“大门”而入。或许后者更接近临床，更实用，更适合解读医案（看其有何脉证，用了什么方药，治疗效果如何）。

　　［木防己汤］去不去人参都主“实证”（实邪为主要矛盾，正虚为次要矛盾）。一是此方以防己为君且重用石膏；二是此证有“膈间支饮，心下痞坚”；三是“其脉沉紧”，可见它以“热饮郁膈”之“实邪”为主要的病因和病机。
　　但此证又有“其人喘满……得之数十日，医吐下之不愈”，难道邪实日久不会损耗正气（阴血和阳气），吐下也不伤正气，没有心阳虚的病机？
　　若按李老师的观点“桂枝不能温阳，其发汗和通阳都要损阳”，那此证用大剂量的桂枝（4两）是因为患者胸膈间阳气太多，需要损之才能治愈吗？

　　《金匮要略》中的“胸痹病”（大实痛）也是实证，阳虚（所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦）而阴实（所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热，短气不足以息者，实也），“阴实”是其主要的病因和病机。
　　如何破这个“阴实”，仲师的治法是“温通心阳、豁痰散结”，用的是白酒、桂枝等温阳散寒的药（［栝蒌薤白白酒汤］［栝蒌薤白半夏汤］［枳实薤白桂枝汤］）
　　损其阳必令其寒，血脉寒了是要凝滞的，只有温其阳才能通其脉。桂枝如果不能温阳，通阳反而损阳，它何以能用于治疗胸痹病？

　　再看这一条：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”
　　［枳实薤白桂枝汤］（枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚）中含有桂枝（按李老师的观点，桂枝当可损阳，且此方又无其它温阳之药），而［人参汤］即［理中汤］（人参 甘草 干姜 白术 各三两）含有干姜至少是可以温中阳温肺阳的。
　　两个方子主同一个证，难道它们的药效是相反的？

　　火邪导致的阴阳俱虚竭，小便利说明阴液未竭，个人认为治当“缓复其阴为主、兼顾阳气”，或许可以考虑［麦门冬汤］、［竹叶石膏汤］等方。
　　阴阳是对立统一、互根互生的，药物的药性都有其损益两面，证候的寒热虚实也是交织错杂、会动态转化的。只盯住矛盾的一个方面有失中医的“辨证”思维。


　　至于西医的“充血性心力衰竭”是“实证”还是“虚证”，李老师可以参考：
　　1、《中国大百科全书》｛中国传统医学卷｝＜心阳虚证＞条目（可对应西医的充血性心力衰竭、冠心病等疾病）

　　2、《中国大百科全书》｛中国传统医学卷｝＜心血瘀阻证＞条目（可对应西医的充血性心力衰竭、冠心病等疾病）

　　3、《中国大百科全书》｛农业卷｝＜心力衰竭＞条目（家畜充血性心力衰竭一般采用强心、利尿药治疗）

李国栋

其实不用列举那么多，仅一点就可以说明问题。阳气虚者能重用石膏吗？《金匮》白虎加桂枝汤，重用石膏一斤，加桂枝是补阳吗？木防己汤重用石膏，其证是阳气虚吗？
“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。”您说这是“两个方子主同一个证，难道它们的药效是相反的？”。那我就要问问您了，难道枳实薤白桂枝汤证和人参汤证是一个证？人参汤可以用于太阴虚寒吐利，难道枳实薤白桂枝汤也可以用于太阴虚寒吐利？
再如《金匮》“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”。难道大青龙汤可以用于小青龙汤证？苓桂术甘汤可以用于肾气丸证？
枳实薤白桂枝汤证是实热胸痹，所以重用栝蒌实。人参汤证是虚寒胸痹，所以用人参干姜。
火邪导致的阴阳俱虚竭，是火热内胜，灼阴焦阳，岂可“缓复其阴”？火邪内胜，小便利者，急当泻火存阴。如《金匮》曰“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。
您总是在说中医的“辨证”思维，说的很好，希望您能说到重点上。。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-13 18:21
其实不用列举那么多，仅一点就可以说明问题。阳气虚者能重用石膏吗？《金匮》白虎加桂枝汤，重用石膏一斤， ...

“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。”您说这是“两个方子主同一个证，难道它们的药效是相反的？”。那我就要问问您了，难道枳实薤白桂枝汤证和人参汤证是一个证？人参汤可以用于太阴虚寒吐利，难道枳实薤白桂枝汤也可以用于太阴虚寒吐利？

　　李老师这是不看前提，不看上下文，把问题扩大化啊！
　　我问的是两个方子能够用于一种具体证候的情况下其药效是否相反，而您却说两个方子可主之证不尽相同，有无法代换的情况。

　　如果我的问题是“从南京去北京，坐飞机可以，坐火车也可以，难道火车和飞机从南京去北京的行进方向是相反的？”
　　那么李老师是不是要反问我：“难道火车和飞机的用途是一样的，飞机可以用于航拍，火车也能用于航拍？”

　　同理，假令［白虎加桂枝汤］用桂枝的主要目的不是补阳，就能推定［木防己汤］用桂枝也不取其补阳之效？
　　难道一种药材只能用其一个特性、或者说一种药材只有一个特性？
　　难道每个方子的配伍机制、君臣佐使都是大致相同的，中药的“七情”：单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反不会影响同一种药物在不同方剂中的主要功用。

　　如果用这样机械的思维方式来解析经典，难免管中窥豹，只见一斑。

　　再说，［白虎加桂枝汤］用桂枝还当真要用其温心阳的功效。
　　《内经》讲：“壮火食气、少火生气”，《金匮》也讲：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”，心气已经不足了何以还要用［泻心汤］主之，因为此证病机为阳热太过，反伤心气。
　　“白虎加桂枝汤证”见“身无寒但热”，心气同样会被壮火所耗，因而出现“时呕”，加桂枝正欲用其益心阳平气冲之效。

　　而［木防己汤］不仅要用桂枝通阳之效，也要用其温心阳之效，还要用其发表散水之效。因为［木防己汤］中桂枝的用法是“不去皮”的，要使其药效偏于走表，主“表里俱寒、表里不解”的［桂枝人参汤］中的桂枝也是不去皮的。
　　但［白虎加桂枝汤］中的桂枝却要去皮，可见其功用偏向于温阳通阳。

　　如果没有功效上不同的倾向与取舍，仲又何必在大部分桂枝类方中注明“桂枝（去皮）”呢？
　　“方药”是“理法”的执行者，剂型炮制与煎服方法上的区别决定了功用上的差异，若不细察对比，单从理法上是无法推知的。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-6-13 20:58
　　李老师这是不看前提，不看上下文，把问题扩大化啊！
　　我问的是两个方子能够用于一种具体证候的 ...

枳实薤白桂枝汤用于实热胸痹，人参汤用于虚寒胸痹，不是无法代换，是病性根本不同。虚寒胸痹不可用枳实薤白桂枝汤，实热胸痹不可用人参汤。这不是坐飞机和坐火车的问题，非要这样强辩吗？
白虎加桂枝汤用于“温疟，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”，其证“身无寒但热”还要用桂枝温心阳啊？桂枝是解“骨节烦疼”好不好？“时呕”是胃热而呕，如110条大热入胃反呕，不是心阳虚时呕。泻心汤证心气不足是阳热太过反伤心气，用的是大黄黄连黄芩泻心热，没有用桂枝补心气吧？
桂枝人参汤证“表里不解”，是用桂枝解表，人参汤解里好不好？
桂枝在桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤、五苓散、桂枝加桂汤、桂枝茯苓甘草大枣汤等方中是泄阳，或泄奔豚气，而在木防己汤、白虎加桂枝汤方中就成了补阳。有意思。您一定认为木防己汤方桂枝是补阳，那也无妨，只要是木防己汤证就行。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-13 22:58
枳实薤白桂枝汤用于实热胸痹，人参汤用于虚寒胸痹，不是无法代换，是病性根本不同。虚寒胸痹不可用枳实薤 ...

枳实薤白桂枝汤用于实热胸痹，人参汤用于虚寒胸痹，不是无法代换，是病性根本不同。虚寒胸痹不可用枳实薤白桂枝汤，实热胸痹不可用人参汤。这不是坐飞机和坐火车的问题，非要这样强辩吗？
白虎加桂枝汤用于“温疟，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”，其证“身无寒但热”还要用桂枝温心阳啊？桂枝是解“骨节烦疼”好不好？“时呕”是胃热而呕，如110条大热入胃反呕，不是心阳虚时呕。泻心汤证心气不足是阳热太过反伤心气，用的是大黄黄连黄芩泻心热，没有用桂枝补心气吧？
桂枝人参汤证“表里不解”，是用桂枝解表，人参汤解里好不好？
桂枝在桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤、五苓散、桂枝加桂汤、桂枝茯苓甘草大枣汤等方中是泄阳，或泄奔豚气，而在木防己汤、白虎加桂枝汤方中就成了补阳。有意思。您一定认为木防己汤方桂枝是补阳，那也无妨，只要是木防己汤证就行。

　　我进一步查阅一些资料，反思上面自己的分析，发现确实至少有两个地方不对：

　　一、［白虎桂枝汤］用桂枝主要应该是取其“通利关节”的作用，而非温里，其证“时呕”确实为“胃热”所致。
　　昨天我看到一个资料说“白虎桂枝汤证”是“白虎汤证”加“桂枝甘草汤证”用于两证并见者，开始也有怀疑，但想到此方桂枝要去皮，“时呕”又有点像“气上冲”，正符合“桂枝甘草汤证”心阳虚的病机，故未做进一步查证就盲目采集了。
　　现在想来，此方桂枝去皮是防止其药性偏向走皮肤表腠，因为要利用桂枝通阳之效去“通利关节”。

　　二、查阅刘渡舟先生《金匮要略诠解》一书，认识到“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”一条中给出的两个方子，确实是前者主“实证”后者主“虚证”。
　　［枳实薤白桂枝汤］之证，以“阴实”为主，“阳虚”为次，故重用“下气豁痰，通阳散结”之药，而［人参汤］之证，以“阳虚”为主要矛盾，致使阴寒闭塞，用［人参汤］温阳散结，如《医宗金鉴》所言“痛有补法，塞因塞用之义也”。
　　但我仍然不认同您“病机寒热相反”的观点：“枳实薤白桂枝汤用于实热胸痹，人参汤用于虚寒胸痹”。

　　我从小就习惯于自主学习，喜欢自己分析考证问题，有时比较执信容易得罪各位老师，但从不是刻意狡辩强争输赢，对错辨别清楚了一定会坦然承认与反思反省。自学中医经方时间不长，很多问题都没有涉及、更谈不上透彻明析，今后还要多向您学习。通过讨论确实可以及时发现自己认识上的偏差，加深对经典的理解，学到不少知识和经验。
　　非常感谢李老师的详细指点。由衷敬佩您的治学严谨与传道耐心。

李国栋

杏林老师不用客气。我不被嘲骂已是万幸。这两年我没有在经方论坛发帖，也是因为一发帖子就会招来讥笑和辱骂，何苦自找不快呢。对桂枝药性的认知，我有深刻体会。太阳少阳合证者用桂枝，能开胃口，增食欲。太阴少阴合证者用桂枝，则会加重不欲食。少阴与太阳合证，脉沉小但是手足不冷，更无下利者，可酌情用桂枝或酌情用麻黄，如麻黄附子甘草汤证。少阴手足逆冷者，如四逆汤证禁用桂枝。少阴濒危证，如通脉四逆汤证，绝对禁用桂枝。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-14 13:23
杏林老师不用客气。我不被嘲骂已是万幸。这两年我没有在经方论坛发帖，也是因为一发帖子就会招来讥笑和辱骂 ...

杏林老师不用客气。我不被嘲骂已是万幸。这两年我没有在经方论坛发帖，也是因为一发帖子就会招来讥笑和辱骂，何苦自找不快呢。对桂枝药性的认知，我有深刻体会。太阳少阳合证者用桂枝，能开胃口，增食欲。太阴少阴合证者用桂枝，则会加重不欲食。少阴与太阳合证，脉沉小但是手足不冷，更无下利者，可酌情用桂枝或酌情用麻黄，如麻黄附子甘草汤证。少阴手足逆冷者，如四逆汤证禁用桂枝。少阴濒危证，如通脉四逆汤证，绝对禁用桂枝。

　　谢谢李老师理解包涵。感谢您分享临床经验，学习了。
　　根据个人的少许经验，以及分析他人的临床案例，我认为桂枝（桂枝和肉桂）兼有“解表、通阳、温阳”三个功效，但主要是“通阳”，“解表”和“温阳”两个作用都比较弱，其中肉桂温阳作用要强一些。
　　正如您说的：“太阴少阴合证者用桂枝，则会加重不欲食……”，“太阴少阴合病”一般是“脾肾阳虚”嘛，病入少阴（肾）之后，就已经不是桂枝（桂枝和肉桂）所主的范围了，以其“较弱的温阳之力＋较强的通阳之功”，用之于“肾阳虚衰之人（基础代谢率低、基础体温低）”，当然是“入不敷出”、“补得少而损得多”。
　　少阴分为心和肾，桂枝（桂枝和肉桂）的作用是“温通心阳”，所以少阴病心阳虚而肾阳未虚时仍然可用，如经方中的诸“加桂救逆”汤。如果少阴病属肾阳虚，就要用附子了。
　　所以我觉得桂枝损阳与否还是看用于什么样体质的人，病传到六经的哪经了，不宜笼统的说用于“虚家”就损阳。
　　近代中医界有种说法：“治胃寒之温法代表方为［黄芪建中汤］（含有桂枝），治脾寒之温法代表方为［理中汤］”，胃寒的人算是“虚家”吧，用桂枝照样能温中健胃，因为其脾不寒，肾更不寒，故而以桂枝较小的温阳之力就能驱寒。
　　而肾阳极虚的人，可能附子用量小了也会如“泥牛入海”，需要用重剂才能起沉疴。比如北京文安门医院的仝小林教授的一个医案：

　　一位28岁的东北女青年，患了重度胃瘫，吃啥吐啥，只能靠打点滴静脉补充营养，体重从最初的120斤降到了84斤，瘦得像个骷髅。从县里到省里一直到北京，看了4年病，没一个医生能治好。
　　当她带着5个大塑料袋被家人背进医院时，中国中医科学院广安门医院副院长仝小林给她开出附子理中汤。而她的大夫看着方子失望地摇摇头，不止一家医院的中医开过这个方了，患者按此方已经吃过好多次药，结果都一样，照样还是吐。仝医生看出了他们的顾虑，让他们先吃三服药试试。当服到第二服药时，奇迹出现了，妻子的吐止住了。患者满腹疑惑地来找仝医生询问，同样的方子别人开为啥不见效？原来，仝小林处方用的附子剂量是60克，而其他医生用量一般不超过10克。

　　我觉得以治疗脾胃病来说，“单纯的太阴病”是适合用桂枝的，“太阴少阴合病”但少阴病为轻证的也可以酌情使用桂枝：
　　一、太阴病－＞脾气虚证－＞人参－＞［四君子汤］
　　二、太阴病－＞脾寒轻证－＞桂枝－＞［小建中汤］
　　三、太阴病－＞脾寒重证－＞干姜－＞［理中汤］
　　四、太阴少阴合病－＞脾肾阳虚轻证－＞干姜肉桂人参－＞［桂枝人参汤］（按理中汤加减法，加桂不去术）
　　五、太阴少阴合病－＞脾肾阳虚重证－＞干姜附子人参－＞［附子理中汤］（按理中汤加减法，加附子）
　　六、太阴少阴合病－＞脾肾阳虚危证－＞干姜附子－＞［四逆汤］类方

　　再次感谢李老师的包涵和详解。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-6-14 18:12
　　谢谢李老师理解包涵。感谢您分享临床经验，学习了。
　　根据个人的少许经验，以及分析他人的临床案 ...

小建中汤证不是太阴证。太阴脾寒轻者法当大便溏，重者法当下利。
太阴腹痛法当下利。小建中汤证腹痛不下利，法当属厥阴，不属太阴。其证“心中悸而烦”，“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥”，其“悸”为厥阴气上冲，其“烦”和“手足烦热”亦为厥阴证之阴虚阳亢。太阴没有“烦”，太阴也没有“手足烦热，咽干口燥”。
桂枝人参汤证是太阳和太阴合证，不是太阴少阴合病。桂枝人参汤证“协热而利，表里不解”，协热是协太阳表热，表不解是太阳表热不解，里不解是太阴下利不解。桂枝是解太阳表热，不是解少阴里寒。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-14 20:13
小建中汤证不是太阴证。太阴脾寒轻者法当大便溏，重者法当下利。
太阴腹痛法当下利。小建中汤证腹痛不下 ...

　　我虽写成［桂枝人参汤］，实际上是［理中汤］按其加减法“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”，但不去术。照此，药物组成与［桂枝人参汤］相同。

　　无法认同李老师对“小建中汤证”的理论分析。
　　悸为心脾血虚，烦热衄血是虚热上浮，腹中痛为里寒血瘀。
　　脾为后天之本，气血生化之源，此方健脾胃以养五脏，复其阴血阳气，故治虚劳。
　　病没有完全按照方证来生的，太阴病的本质是脾虚(以脾阳虚为主)，此方功效正是温中健脾，当然是治太阴病的。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-6-14 21:04
　　我虽写成［桂枝人参汤］，实际上是［理中汤］按其加减法“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”，但 ...

脐上筑肾气动，属气上冲。太阴证不会有脐上筑。脐上筑不去术，术壅气，则会加重肾气动，故去术。若没有脐上筑，也就不用加桂枝，桂枝又怎么能是用于太阴下利呢？
里寒血瘀法当加干姜，即使需用芍药，也应减少芍药用量，常用量三两恐多，因为“太阴胃气弱，易动”。小建中汤方重用芍药六两，能属太阴吗？虚劳伤精血虚，导致阳亢上热，因而出现了心悸、衄血，所以小建中汤重用芍药养血，桂枝是解阳亢上热。小建中汤证虚劳衄血，和56条桂枝汤证衄血病机类同。桂枝汤证衄血是阴弱阳强，小建中汤证衄血是阴虚阳强。
您若认为重用芍药当然是治太阴虚寒的，那我无语。

李国栋

“六病”方证是基本法则。脱离了基本法则，就脱离了立法标准，也就脱离了是非标准。
太阴病证没有浮热，有浮热者属少阴。但是少阴病证法当手足厥冷。小建中汤证“手足烦热，咽干口燥”不属少阴，也不属太阴；其证“四肢疼，手足烦热”为阳气强，“咽干口燥”为阴气虚。少阴没有“四肢疼，手足烦热”，太阴没有“咽干口燥”。
太阴虚寒主证为腹中冷或吐或利，太阴虚寒主药为干姜人参。如大建中汤证“呕不能饮食，腹中寒”才是太阴虚寒，其方药干姜人参才是太阴主药。
小建中证没有太阴主证虚寒吐利，方也没有太阴主药干姜人参，何以为太阴呢？

梦回杏林

小建中汤证不是太阴证。太阴脾寒轻者法当大便溏，重者法当下利。
太阴腹痛法当下利。小建中汤证腹痛不下利，法当属厥阴，不属太阴。其证“心中悸而烦”，“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥”，其“悸”为厥阴气上冲，其“烦”和“手足烦热”亦为厥阴证之阴虚阳亢。太阴没有“烦”，太阴也没有“手足烦热，咽干口燥”。
桂枝人参汤证是太阳和太阴合证，不是太阴少阴合病。桂枝人参汤证“协热而利，表里不解”，协热是协太阳表热，表不解是太阳表热不解，里不解是太阴下利不解。桂枝是解太阳表热，不是解少阴里寒。

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　　“太阴腹痛法当下利”？“桂枝加芍药汤证”属太阴、腹满时痛，有下利？
　　279．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
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　　“太阴没有烦”？
　　278．伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。
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　　“桂枝加芍药汤证”属太阴，［桂枝加芍药汤］再加饴糖就是［小建中汤］，加一味饴糖，其证就从属太阴变成属厥阴了？
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　　您认为［小建中汤］方证属厥阴，难道它是主“厥热胜复”的方子，和［乌梅丸］主证一致？

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-6-15 08:11
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　　“太阴腹痛法当下利”？“桂枝加芍药汤证”属太阴、腹满时痛，有下利？
　　279．本太阳 ...

桂枝加芍药汤证是本为太阳病证医反下之，医反下之有没有下利？表热未解医反下之，伤损阴气，因尔腹满时痛，故加芍药。属太阴，是说腹满时痛这个病位属太阴，不是说病性属太阴虚寒。例如“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”，是说食谷欲呕这个病位属阳明中焦，不是说吴茱萸汤证病性属阳明。太阴虚寒必不能加芍药，更不能加大黄。太阴病证是自下利，不是医反下之而下利。太阴病证自下利者必去芍药，没有加芍药的道理。
太阴暴烦下利，是突然烦。暴烦下利，是脾家实，不是脾家虚。脾家实，腐秽当去，下利必自止。
厥阴病证的表现为“消渴，气上冲心”，消渴是阴气不足，气上冲心是阳气有余。如厥阴提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。
乌梅丸证是蛔厥，不是厥热胜复。厥热胜复之厥胜为阴寒入内，热胜为阳气出外。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-15 09:12
桂枝加芍药汤证是本为太阳病证医反下之，医反下之有没有下利？表热未解医反下之，伤损阴气，因尔腹满时痛 ...

桂枝加芍药汤证是本为太阳病证医反下之，医反下之有没有下利？表热未解医反下之，伤损阴气，因尔腹满时痛，故加芍药。属太阴，是说腹满时痛这个病位属太阴，不是说病性属太阴虚寒。例如“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”，是说食谷欲呕这个病位属阳明中焦，不是说吴茱萸汤证病性属阳明。太阴虚寒必不能加芍药，更不能加大黄。太阴病证是自下利，不是医反下之而下利。太阴病证自下利者必去芍药，没有加芍药的道理。
太阴暴烦下利，是突然烦。暴烦下利，是脾家实，不是脾家虚。脾家实，腐秽当去，下利必自止。
厥阴病证的表现为“消渴，气上冲心”，消渴是阴气不足，气上冲心是阳气有余。如厥阴提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。
乌梅丸证是蛔厥，不是厥热胜复。厥热胜复之厥胜为阴寒入内，热胜为阳气出外。

　　原来李老师的“六证（六病）”是以“病性（表里寒热）”来区分，而不是按“病位（脏腑经络）”来区分的啊！
　　您判别六证的标准是：“半表半里的阴症属少阴；半表半里的阳症属少阳；在里的热证属阳明；在里的寒证属太阴……”
　　所以您也许这样认为：“少阳只有胆热、少阴只有肾寒、阳明只有腑实、太阴只有脾寒……”

　　既然“六证”没有“脏腑经络”的“病位”，自然也就没有“经证”与“腑证”的概念，
　　故而您说：“白虎汤为少阳病方、桂枝汤为厥阴病方……”

　　既然“寒热虚实”一旦发生转化，病性就变了，当然“六病”也就没有了各自的“寒热虚实”，
　　因此您讲：“邪气入内无论化热化寒，都已不是厥阴证……厥阴病证本不渴……少阴病自利而渴是特例……”

　　说句个人冒昧的看法：
　　李老师的“六证”，与其说是“六证”，不如说是“六性”。
　　如此僵化的解读伤寒，割裂了六病与其具体病位（经络脏腑）间的联系，
　　只看到了六病各自的主要特点，即六病各自最常见的病性（寒热虚实）。

　　胡希恕先生对六病的一些观点，与李老师比较相似。
　　不过胡先生非常重视临床实践，不像老师这样专注于“以经解经”。
　　但中医是“实践科学”，不是“形式逻辑”，不能进行纯粹的“哲学思辨”。


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　　“太阴病证自下利者必去芍药，没有加芍药的道理。”
　　“小建中汤”证就是太阴脾阴阳两虚，没有下利，所以可以用芍药。

　　个人以为：太阴病可以分为：脾阳虚（此常见）、脾阴虚、脾阴阳两虚；脾气滞（厚朴生姜半夏甘草人参汤）；脾湿热（“系在太阴”）、脾湿浊（“脾家实”）、脾热积（脾约证）、脾寒积（温脾汤）等。脾阳虚也有程度上的差别，有下利的也有不下利的，何来的“太阴腹痛法当下利”？
　　《医宗金鉴》：太阴，脾经也，其脉布胃中，络于嗌，寒邪传于太阴，故腹满时腹自痛。寒邪循脉犯胃，故吐食不下。此太阴里虚，邪从寒化之证也，当以理中、四逆辈温之。若腹满嗌干，不大便，大实痛，始为太阴里实，邪从热化之证，当以桂枝加大黄汤下之矣。若以太阴虚寒之满痛，而误认为太阴实热之满痛而下之，则寒虚相搏，必变为脏结痞硬，及自利益甚矣。此太阴病全篇之提纲，后凡称太阴病者，皆指此证而言也。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》）

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-6-15 14:40
　　原来李老师的“六证（六病）”是以“病性（表里寒热）”来区分，而不是按“病位（脏腑经络）”来 ...

请不要随意曲解“六证”。“六证”是《伤寒论》的“六证”，不是我的“六证”。如原文“阳明、少阳证不见者，为不传也”，“二阳并病，太阳证罢”，“无少阴证者，大青龙汤发之”。
您说“六证”不如“六性”，可惜原文没有“三阳性”和“三阴性”。您说“六证”是僵化的，其实是先入为主的心态。
“以经解经”总比以后世医书或后世医案解经更可靠一些。
您说“小建中汤证就是太阴脾阴阳两虚，没有下利，所以可以用芍药”。那么请问：脾阴阳两虚怎么会衄血和手足烦热？
《伤寒论》273条太阴提纲证是不是虚寒证？《伤寒论》脾胃不分家。如280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”此条说“太阴为病，胃气弱”，而不是太阴为病仅仅为脾气弱。398条“病人脉已解，而日暮微烦。以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦；损谷则愈。”此条说“脾胃气尚弱，不能消谷”，而不是单单为脾气弱不能消谷或胃气弱不能消谷。《伤寒论》所谓的“脾家”和“胃家”，不是单单指脾或单单指胃。《伤寒论》所谓“胃家”，包括了胃脘、小肠和大肠。如“胃中不和，干噫食臭”应为胃脘；“胃中冷，水谷不别”应为小肠；“燥屎在胃中”应为大肠。胃家和脾家，是指一个系统。太阴证腹痛为水渍入胃，必作呕利，不呕即利。
您说别人僵化，其实是自己僵化。