医学衷中参西：发现血压、血糖升高20年，间断心悸、头晕15天，只是高血压吗？

淡淡的蓝天

医学衷中参西：发现血压、血糖升高20年，间断心悸、头晕15天，只是高血压吗？

患者男性，65岁，于2011年8月16日入院。
一、主诉
发现血压、血糖升高20年，间断心悸、头晕15天。
二、病史询问
（一）诊断思路及问诊目的
因考虑患者继发性高血压可能入院进一步检查，继发性高血压常见的原因包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状腺功能亢进症及肾实质性高血压、肾血管性高血压等。对于起病年轻、常规降压药物治疗效果不佳、较早发生脑血管意外者尤需注意，以免误诊为原发性高血压，延误治疗。不同原因继发的高血压有不同的血压特点及伴随症状，问诊时主要应明确患者血压升高的程度，诊治过程，所用药物，伴随症状，阴性症状，加重诱因，有无高血压所致靶器官损害。根据上述分析进行相应的检查。
（二）问诊主要内容及目的
1．患者何时发现血压升高、升高的水平、伴随症状、服用何种药物、疗效如何
不同疾病所致高血压的水平不同，如嗜铬细胞瘤典型表现为发作性血压升高或持续性高血压发作性加重，有时表现为高血压、低血压交替；原发性醛固酮增多症患者血压往往轻度至中度升高；甲亢所致高血压主要是收缩压升高、脉压加大；而肾实质性和肾血管性高血压血压水平明显升高且常规降压药物治疗效果差。伴随症状为重要鉴别点，嗜铬细胞瘤的典型表现为三联征——头痛、心悸、大汗，其他症状包括胸闷、胸痛、心前区压榨感、面色苍白、四肢发冷、代谢率升高、体重减轻、血糖升高、恶心、腹胀、便秘等，严重者可表现为高血压危象。与嗜铬细胞瘤不同，原发性醛固酮综合征主要表现为高血压、低血钾和碱中毒，患者可出现乏力、夜尿增多、肢端麻木、手足搐搦等症状。库欣综合征患者可出现典型的体征和外貌改变，不难鉴别。甲亢患者以高代谢症候群为主要表现。肾实质性高血压因肾功能受损，可出现恶心、纳差、水肿等症状。
不论哪种原因导致的继发性高血压，常规降压药物治疗效果都欠佳，而往往对某一类药物反应较好。如嗜铬细胞瘤对α受体阻断药反应较好，原发性醛固酮增多症患者应用醛固酮拮抗剂螺内酯治疗效果较好，对钙通道阻滞药（CCB）类和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）类药物亦有反应。对于肾实质性、肾血管性高血压，往往需要几联药物连用，且效果不佳。服药史可资进一步鉴别患者是原发性高血压还是继发性高血压，但并非绝对，某些原发性高血压未规律用药或用药不合理者也可出现对药物反应差、血压控制不理想的情况。嗜铬细胞瘤患者的血压波动幅度较大，不稳定。血压高时可达280mmHg左右，而当血压急剧下降时，可以测不到血压，甚至休克。
2．患者就诊过程及相关检查
患者院外已经做过的相关检查可为诊断提供思路，如原发性醛固酮增多症患者常因发现低血钾为继发性高血压提供线索。有些患者因检查意外发现肾上腺异常结节或肿块而就诊，这样，诊断思路就会集中在肾上腺原因导致继发性高血压的可能上。
3．详细询问既往疾病史、个人史、家族史
患者既往疾病史可提供诊断思路，如有无肾炎、肾病史、内分泌疾病史。家族史重点有无高血压、心脑血管意外家族史，内分泌疾病家族史，尤其是MEN家族史。
（三）问诊结果及思维提示
问诊结果：患者老年男性，20年前常规体检时发现血压、血糖升高，血压为轻度升高，具体数值不详，患者于当地医院就诊，诊断为2型糖尿病，高血压，予口服降糖药物、降压药物服用，患者短期用药，未正规监测、诊治。于9年前，无明显诱因发现颈部增粗，测血压，收缩压＞300mmHg，患者无明显心悸、胸闷、大汗、头痛、头晕症状，于我院就诊，用降压药后（具体不详）血压改善，此后间断服用降压药物治疗，但未监测血压。9月前出现走路不稳，当地医院查头颅CT诊断为脑梗死，予相应治疗好转。2周前因糖尿病就诊，测血压在90～280/50～140mmHg，查肾上腺CT提示上中腹部脊柱前方软组织肿块，为明确病因收入院进一步检查，患者自发病以来，无明显视物模糊、头痛、头晕、胸闷、泡沫尿、水肿、纳差、乏力表现。患者既往体健，无肾病史，无结核、肝炎病史，个人史无特殊。父亲、母亲均患高血压。家族中无内分泌疾病史及自身免疫性疾病史。
思维提示
通过问诊可明确，患者病史20年，此次入院主要不适为高血压，其血压特点为血压急剧升高，波动较大，最高可达280/140mmHg，血压升高时自觉颈部增粗，无其他明显不适。已出现靶器官损害：脑梗死。此外，伴有血糖升高。用药史不详，患者既往体健，有高血压家族史。院外已行肾上腺CT检查，双侧肾上腺未见明显异常，但中上腹部脊柱前方软组织肿块影（图49-1，图49-2）。综合以上，患者血压水平急剧升高，波动大，常规降压药物治疗效果差，首先考虑嗜铬细胞瘤可能，并需要进一步与肾血管性高血压、肾实质性高血压鉴别，因患者依从性较差，未正规监测、服药，也存在原发性高血压治疗不当或在此基础上合并肾损害致血压急剧升高可能。患者肾上腺影像学检查未见异常，那么，进一步考虑异位嗜铬细胞瘤可能，或者肿物与血压并无直接关系。需进一步检查明确。

图49-1 入院时肾上腺CT平扫

图49-2 入院后肾上腺增强CT
肾上腺未见异常，中上腹部腹主动脉胖肿块考虑异位嗜铬细胞瘤可能。
当问诊思路考虑嗜铬细胞瘤可能，需想到多发性内分泌瘤病（MEN）可能。在MEN-1型中，嗜铬细胞瘤不常见。MEN-2型，则包括嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌和甲状旁腺瘤。MEN-3型（MEN-2B型）由神经节细胞瘤表现型（类马方体型、多发性黏膜神经瘤）、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤组成。所以应注意询问在本病出现前有无其他内分泌肿瘤如甲状旁腺瘤、甲状腺髓样癌、黏膜神经瘤等病史。以及家族中有无以上疾病患者。在对此患者的问诊中，并没有相关病史和家族史。
三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
对于高血压原因待查，疑诊为嗜铬细胞瘤的患者，在进行全面而细致的查体时，应特别注意患者体重（因嗜铬细胞瘤的高代谢作用，可出现体重减轻），皮下脂肪分布，甲状腺大小、有无结节，心脏情况。因患者中上腹部肿物，而嗜铬细胞瘤在触及肿瘤时可刺激诱发高血压危象，所以在腹部查体时要格外小心，避免粗暴操作。为鉴别是否肾血管性高血压，需注意听诊血管杂音。注意四肢血压差别。
（二）体格检查结果及思维提示
T 36.5℃，P 92次/分，R 16次/分，BP 225/115mmHg，H 168cm，W 63kg，BMI 22.3kg/m2。发育正常，营养中等，神志清，查体合作。甲状腺无肿大，未及结节、肿块。双肺呼吸音清。心音有力，心率92次/分，心律齐，无杂音。腹软，无触痛。双下肢无水肿。未闻及血管杂音。神经科查体未见异常。
思维提示
患者重度高血压，心率偏快，无消瘦、多汗，无血管杂音，无水肿。与初步诊断印象符合。需进一步安排辅助检查，明确诊断。
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
患者病史长，病情较重，血压、血糖均长期控制不佳，需全面的检查，包括血、尿、粪常规，肝肾功能、血脂、电解质、糖化血红蛋白、尿蛋白定量。需明确有无靶器官损害，包括眼底、心电图、超声心动图等。需进一步查肾素-血管紧张素-醛固酮水平除外原发性醛固酮增多症，查肾上腺皮质功能除外库欣综合征，查肾动脉彩超明确有无肾动脉狭窄。需查血、尿儿茶酚胺定量协助诊断，患者血压持续较高，可安排酚妥拉明试验，为诊断提供依据。考虑到MEN可能性，需查甲状旁腺激素、降钙素水平等内分泌激素水平有无异常。因中上腹部肿块，目前性质不明，可查肿瘤标志物，提供诊断线索。在血糖允许的情况下，行糖耐量试验及胰岛素释放试验，可对高血糖的原因做出鉴别。在肾功能、血压允许的情况下，需行腹部强化CT明确肿物性质。但患者入院时血压过高，需采取措施，避免发生高血压危象，并注意监测血压水平。
（二）检查结果及思维提示
检查结果：
（1）血常规、粪常规未见明显异常；尿常规：尿糖2+，其余各项均未见异常。
（2）肝肾功能未见明显异常；血脂异常：TC 6.16mmol/L↑（3.59～5.17），TG 2.05mmol/L↑（0.57～1.71），LDL-C 3.80mmol/L↑（1.33～3.36）；Glu（空腹）10.6mmol/L；电解质:Na 138mmol/ L，K 4.13mmol/L，Cl 98mmol/L，Ca 2.29mmol/L，CO2 25mmol/L，均在正常范围。HbA1c 8.9%↑（4%～6%）。
（3）24小时尿蛋白160mg；眼底动脉硬化；超声心动图提示左房增大（41mm）、左室舒张功能下降。
（4）肾上腺皮质功能未见异常；肾素水平升高：5.03ng/（ml•h）（0.05～0.79）；甲状旁腺激素、降钙素水平均未见异常。糖耐量及胰岛素释放试验：血糖各时段分别为：6.65、13.38、13.82、16.64、18.70mmol/L；胰岛素各时段分别为：6.29、4.22、3.56、3.05、4.62mU/L，胰岛素分泌功能明显受损。
（5）因本院实验室无法监测血、尿儿茶酚胺水平，行24小时尿VMA（香草基扁桃酸，是肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢产物）检查，三次均升高，分别为84.8、150.0、280.0（24.98～70.2μmol/24h）。酚妥拉明试验阳性。
（6）肾动脉彩超：未见明显异常；肾上腺强化CT检查：双肾上腺未见异常，中腹部腹主动脉旁富血供肿块，大小约4.8cm×5.4cm×7.6cm，与周围组织结构分界欠清，并见邻近结构受压移位，考虑腹膜后异位嗜铬细胞瘤，请结合临床检查。
思维提示
患者检查结果24小时尿VMA明显升高，酚妥拉明试验阳性，支持嗜铬细胞瘤诊断，肾上腺强化CT结果：肾上腺未见异常，中上腹部腹主动脉旁肿块考虑异位嗜铬细胞瘤可能。从检查结果看，无明显肾损害证据，肾动脉无狭窄，除外肾实质性及肾血管性高血压。无论电解质水平还是肾素-血管紧张素-醛固酮水平均不支持原发性醛固酮增多症。肾上腺皮质功能不支持库欣综合征。无MEN证据。胰岛素分泌功能已明显受损，但糖尿病是否继发于嗜铬细胞瘤尚不能确定，但肯定会是加重因素。患者尚无严重心、肾等靶器官损害，考虑患者血压剧烈升高的时间并不很长。
（三）进一步检查安排及结果
1．检查安排
为明确异位肿瘤的分泌功能，可行间碘苄胍核素扫描；患者异位肿瘤体积较大，需注意恶性嗜铬细胞瘤的可能。需查胸部CT、腹部B超，必要时正电子发射断层显像（PET）-CT明确有无转移病灶。
2．检查结果
本院无法行间碘苄胍核素扫描，胸部CT及腹部B超结果未见转移病灶。PET-CT因较昂贵，患者及家属拒绝。虽未行间碘苄胍核素扫描，综合病史、临床特点、实验室检查结果，考虑异位嗜铬细胞瘤诊断可成立，暂无转移征象。
五、治疗方案
手术切除是嗜铬细胞瘤最终的治疗手段，一经确诊，应争取尽早手术，以免高血压危象发作危及生命。但在术前需行一段时间的肾上腺素能受体阻滞治疗，以抑制血压和症状，恢复有效血容量，提高患者的手术耐受力。
此患者术前予胰岛素控制血糖，予酚苄明、美托洛尔阻滞肾上腺素能受体治疗，需注意，不能在未使用α受体阻断药的情况下，单独或先用β受体阻断药，否则可因此导致严重肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象而使病情加重。必要时可同时应用。酚苄明应从小剂量开始，一般初始剂量为10mg，1天2次，视血压情况逐渐增加剂量，可每2～3天增加10mg。一般在术前至少服酚苄明2周。β受体阻断药也应从小剂量开始，逐渐增加剂量至心率获得满意控制。
六、治疗效果
患者酚苄明加量至60mg/d，美托洛尔加至25mg，每8小时1次，血压、心率获得满意控制，维持平稳，转往泌尿外科行手术治疗。手术顺利，术后血压逐渐下降，现口服少量降压药即获得满意控制。
七、对本病例的思考
嗜铬细胞瘤是神经嵴起源的嗜铬细胞肿瘤，肿瘤细胞可合成和分泌大量的儿茶酚胺（CA），包括肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA），作用在不同组织上的α及β肾上腺能受体，产生不同的效应。临床上表现为阵发或持续性高血压及代谢紊乱症群。但如能早期正确诊断，手术切除肿瘤后是可治愈的一种继发性高血压，否则因高血压的突然发作，可造成严重的心、脑、肾血管损害，甚至可危及生命。嗜铬细胞瘤约90%来源于肾上腺，10%来源于肾上腺外的嗜铬组织，按其来源部位不同可分别称为副神经节瘤、化学感受器瘤、颈动脉体瘤或膀胱嗜铬细胞瘤等。
嗜铬细胞瘤患者的临床表现多种多样，这给诊断带来一定困难，如遇下述情况应首先考虑嗜铬细胞瘤的可能性：
（1）阵发性或持续性高血压患者，伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白及胸、腹部疼痛、紧张、焦虑、濒死感等症状及高代谢状态。
（2）患急进性或恶性高血压的儿童、青少年。
（3）原因不明的休克；高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位改变或排大、小便时诱使血压明显增高。
（4）在手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克，甚至心搏骤停者；按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症候群者。
（5）服用常规降压药物治疗，血压下降不满意，或仅用β肾上腺素能受体阻断药治疗反而使病情加重者。
（6）有嗜铬细胞瘤、多发性内分泌腺瘤病的家族史；有甲状腺髓样癌、神经纤维瘤、黏膜神经瘤或其他内分泌肿瘤的高血压患者。
本病例患者呈急进性高血压，血压水平高，波动幅度大，且常规降压药物治疗血压下降不满意。故需高度怀疑嗜铬细胞瘤可能。CT检查的影像学特点：嗜铬细胞瘤体积较大，一般为3～5cm，甚至达20cm左右。肿瘤通常为圆形或椭圆形。较小肿瘤的密度均一，类似肾脏密度；较大肿瘤常因坏死、陈旧性出血、囊变而密度不均，内有单一或多发低密度区，偶尔中心坏死区很大致肿瘤呈囊性表现，甚至其中可见液平，少数肿瘤的中心或边缘可见点状或弧线状钙化。增强检查时，由于嗜铬细胞瘤血供丰富并富含血窦，表现肿瘤的实体部分有明显强化，且持续较长时间，而瘤体内的坏死、陈旧性出血或囊变区则无强化。需要注意的是，增强检查所用的含碘对比剂可以引起血浆儿茶酚胺的增高，有诱发高血压危象的可能。患者影像学检查发现腹主动脉旁肿块，结合临床及影像学特点，考虑为异位嗜铬细胞瘤。

淡淡的蓝天

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