浅论柴胡桂枝干姜汤方证运用

淡淡的蓝天

浅论柴胡桂枝干姜汤方证运用

核心提示： •柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阳阳明太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。 •柴胡桂枝干姜汤方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦

•柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阳阳明太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。

    •柴胡桂枝干姜汤方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不和，水饮上逆。

    •纵观柴胡桂枝干姜汤方，有调达枢机、调和阴阳、解表清里、温中散结、清热养津、降逆除满等多重功效。

    •柴胡桂枝干姜汤证辨证关键在于着眼于小柴胡汤证部分证候加太阴证，或有阳明、太阳证部分证候。

    柴胡桂枝干姜汤是临床常用良方，但不少同仁不太会用或弃之不用。之所以如此，缘于对该汤汤证认识不清，故觉此方难以把握。兹谈一点个人对该方证的思考。

    柴胡桂枝干姜汤基本方义

    《伤寒论》第147条说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”伤寒五六日，汗后又下，此属误治，误治后表邪未解，传入少阳半表半里及阳明、太阴之里，证候多端，寒热错杂，属厥阴病。

    “头汗出”，条文云：“此为未解也”，方中有桂枝辛温宣散解表，还/或应有头痛、发热、恶风等症，皆为表邪未解之见证。“往来寒热”“心烦”“胸胁满”等，为少阳病见证；“口渴”“心烦”“头汗出”（传里之阳明邪热熏蒸上焦阳位亦可见头汗出），为阳明病见证。

    “渴”，原因有二：一是下后津伤而口渴；二是饮停中焦，中焦之阳不能化气生津，津液不能上承而口渴。

    “小便不利”，原因有三：一是下后伤津而不利；二是水饮内停，三焦气机不畅，气化失常而不利；三是表邪未解，里不通透而不利。

    “胸胁满微结”，需重点从两方面理解：一是因下法伤里，些许虚寒水饮与少阳、阳明邪热互结于胸胁，此互结阻滞较轻，远不似结胸之甚，故称“微结”，此寒热错杂之互结，有“痞满”之意。“痞”者，互结阻滞不通也，为太阴虚寒水饮与阳明等热邪互结，寒热错杂，阴阳不交，气机不畅，升降失司，故方中用干姜、牡蛎温中逐饮，散结除痞。

    二是应为“阳微结”，如《伤寒论》第148条，条中症状“头汗出”“大便鞕”，指的就是“阳微结”——有阳明里实但不甚，向上熏蒸上焦而头汗出，下有大便干鞕而未过于结实，只“微结”而已。此“阳微结”结于胸胁，故称“胸胁满微结”，也会有大便干，因误汗复下而伤及津液，热入阳明，上焦水热互结，故下焦亦可因津伤而便干，如大陷胸汤证，阳明热结上焦，下焦亦可见里实。

    如何理解柴胡桂枝干姜汤

    理解柴胡桂枝干姜汤，首先应重点参看《伤寒论》第96条小柴胡汤证，着重理解柴胡四症及其或然症，以及小柴胡汤方后加减法。同时，还须理解《伤寒论》第97条少阳中风证的病机。

    此外，还当明白厥阴中风证的概念，如《伤寒论》第327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”六经皆有中风，厥阴承阴交阳，厥阴中风证为半表半里之阴证，即厥阴病本证偏于表层的一些症状，既有少阳太阳中风的部分症状，也涵有三阴中风的些许症状。此亦所谓“外证”（如阳明外证等）。

    如何应用柴胡桂枝干姜汤

    柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阳阳明太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。该方方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不和，水饮上逆。

    纵观柴胡桂枝干姜汤方，有调达枢机，调和阴阳，解表清里，温中散结，清热养津，降逆除满等多重功效。

    事实上，柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤的衍生方，这可从《伤寒论》第96条小柴胡汤方后的加减法看出来。该加减法体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神，加减后基本上涵盖了柴胡桂枝干姜汤的方意。

那么，如何把握柴胡桂枝干姜汤证的辨证呢？
    如上所述，柴胡桂枝干姜汤证为厥阴中风证，其主要证候特征为：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”。
    柴胡桂枝干姜汤证辨证要点为：胸胁或心下满微结，上热下寒，往来寒热偏于寒多，或恶风寒而不热，或低热，心烦，口苦，或咽干口干，头晕目眩，耳鸣或耳聋，或腹满，食不下，时腹自痛，心下痞，或小便不利，渴而不呕，汗出或但头汗出，手足不温或四肢厥冷，或心悸，头痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或大便干，舌质淡，或暗红，舌苔白或腻，脉沉弦。
    上述症状无需全部具备，辨证关键着眼于小柴胡汤证的部分证候加太阴证，或有阳明、太阳证的部分证候。
    柴胡桂枝干姜汤用方体会
    笔者应用柴胡桂枝干姜汤有几点体会：
    一是辨证准确，只有半表半里寒热错杂偏于阴证的病证，才能据证应用此方，其它一概慎用。
    二是要注意方药配比，尽可能遵守原方比例，疗效更好。笔者认为，用经方必须注意经方方药的准确配比或大致配比，方能取得较好的临床疗效。
    三是在本方证范围内尽可能应用原方，尽量用纯经方原方，不随便合方或少合方，不随便加药，或最多据药症加2味药。因此方证涵盖多经症状，范围较广，不必要的加药或合方无异于画蛇添足，容易影响疗效。
    四是方中牡蛎一味注明是“熬”，“熬”，不是现在意义上的煎煮，而是“煅”的意思。《说文·火部》云：“熬，干煎也”，在古代指用火焙干。生、煅牡蛎药性稍有不同。笔者一般在治疗伤寒寒热、惊恐、心悸、失眠、眩晕、高血压病等症时用生牡蛎，或再加生龙骨，而在治疗泄泻、胃酸过多、自汗、盗汗、尿频、带下等症时，则用煅牡蛎，或据症生、煅同用，疗效亦好。

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溧阳龙哥

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fatelhb

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xiaozheng

      本条属历来医家争议条，有医家认为属伪条，后人补入，理由是若如成立小柴胡“但见一证便是，不必悉具”就失去意义，那么哪条是真，哪条是伪呢？此条文所列“胸胁满”“往来寒热”已具二证，由此推出真伪就显而易见了。
    除了但见一证条文外，还有多条证明此条为添足。如“凡柴胡证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”。
    至于本方疗效应是另一话题。在《大论》里此条文与多条产生矛盾。故请研究者留意。