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吴歆頔（译）陆雁（评论）
干燥综合症的口干舌燥，中医理所当然的应对之道为养阴润燥，此外活血化瘀（助阳活血汤），益气升阳（益气聪明汤），温补肾气（金匮肾气丸）的方法在经典著作中亦各有记载。这一次让我们看看日本同行的治疗经验吧，他们的常规做法可能在我们这里就是出奇制胜。
【病例概览】
4则病例取自1989年12月～1990年2月，患者主诉为口内干燥。
【病例1】女性，初诊时64岁，建筑业职员
主诉：口内干燥
既往史：昭和61年8月，左副肾肿疡手术。其他还有，胆石症手术，高血压，慢性类风湿性关节炎。
现病史：约10年前开始感到口内干燥，近年症状显著。
初诊时所见：外耳，中耳，鼻腔均无异常。舌背干燥，口腔底无异常。咽头干燥，两耳下腺开口部无异常。唾液腺无肿胀。压迫两耳下部唾液不流出。眼科所见表层角膜炎。血压152／98mmHg。闭经。
各项检查结果见表3。
诊断：干燥综合症（经影像及病理学诊断确认）
中医所见：体型矮小，体格肥满。舌背干燥，有龟裂，覆以干燥的白苔。腹部形状凹，腹力实，脐下脐旁有压痛。脉紧。夜尿1次，大便3日1次，脚部冷，皮肤干燥，站立眩晕，上冲。
中医诊断：少阳病，虚实之间，阳明病，伴兼证。
证：通导散合防风通圣散。
治疗经过见表6。
初诊时处方：本病例为少阳病虚实夹杂以及阳明病，非常倾向于阳证，为了治疗便秘，选择治疗阳明病的方剂，通导散为主方。并同时使用现代的外用药人工唾液等，以改善口腔干燥。
复诊时（确诊第7天）：上冲、便秘有改善，自诉关节疼痛，变更方剂为防风通圣散合防己黄芪汤。口腔症状仍旧没有改善。
再复诊时（确诊第21天）：关节疼痛消失，但口腔干燥感增强。在此可知中药浓缩制剂效果的界限以及重新考虑使用针对少阳病虚实夹杂的方剂。
确诊 第64天：自诉有便秘。口腔干燥感改善许多。
确诊第120天：偶而出现便秘，口腔干燥感有很大改善。
确诊第253天：自诉情况与第120天无太大差别，为了与麦门冬汤比较，方剂变更为竹叶石膏汤。
确诊第314天：自诉服用竹叶石膏汤感觉不如麦门冬汤。
确诊第372天：自觉服用麦门冬汤更好。
评论：此例历时1年余，最终确定有效的治疗为通导散加大黄 麦门冬汤。日本汉方重腹诊，初诊时发现患者腹力实，脐下脐旁有压痛，为下焦蓄血证，故通导散的治疗贯彻始终。瘀血证口干的特点为口干但欲漱水不欲咽，因此本例单纯攻下瘀血并未见效，还是在麦门冬汤加入后取效的，看来口干的病机还是气阴两虚，脾胃虚弱的综合影响。且竹叶石膏汤效果不及麦门冬汤，医理上难以解释这一点，恐怕该说这就是临床吧。
【病例2】女性，初诊时55岁，建筑业职员
主诉：口内干燥。
既往史：疑似慢性风湿性关节炎。
现病史：约5年前开始注意到唾液分泌减少。
初诊时所见：外耳、中耳无异常，有慢性肥厚性鼻炎，舌和口腔有点干燥，口腔底无异常，咽喉干燥，唾液腺有肿胀，两耳下腺开口部有些肿胀。压迫两耳下部时，唾液会流出。眼科见高度近视。
其他，Frey症候群，多关节炎，闭经。
检查结果见表3。
诊断：干燥综合征。
中医所见见表4。
体型体格中等肥满。舌背干粗，无苔。腹部有些凹陷，腹力弱。腹部动悸，腹部有软块。脉迟。尿、大便均无异常。脚部冷，皮肤状态无异常。
中医诊断见表5。少阳病虚证，兼太阴病。
证：麦门冬汤兼人参汤八味丸。
治疗经过见表7。
初诊时处方：八味丸，麦门冬汤EX，人参汤EX。
并用现代唾液腺激素制剂（帕罗西汀）10mg，1次2T，饭前服，以及人工唾液。
复诊时：确诊第65天，身体变轻，不再感到下肢冷。
再次复诊时（确诊第122天）：从4月中旬到下旬约2周时间里，由于风湿性关节痛增强，暂时中止内服中药。内服中药期间自诉唾液分泌良好。对于方剂来说,煎剂的效果更佳。风湿性关节炎也维持着治疗….略。
确诊第178天：一时好转的风湿性关节痛复发，从5月中旬到6月下旬遂暂时中止内服中药，进行与上次相同的风湿性关节痛的治疗。中止服用中药期间，自诉唾液分泌不佳。
确诊第211天：风湿性关节痛有所缓解，唾液分泌良好。
确诊第286天：自觉经过中医治疗后，口内较之前湿润了。
评论：本例舌脉，特别是腹诊，提示以脾肾阳虚为主，故选择理中丸和肾气丸。针对干燥表现选用麦门冬汤处理。总的来说，处理还是得当的。但治疗效果不够显著，可能是因患者的关节痛2次中断了中医治疗。最终只有口内干燥感自觉症状的缓解。
【病例3】女性，初诊时年龄37岁，中学教师（表2）。
主诉：口内干燥。
既往史：慢性风湿性关节炎，慢性喉头炎，声带结节手术，龋齿，过敏性大肠综合征。
现病史：1988年3月左右开始唾液分泌不良。
初诊时所见：外耳、中耳无异常，鼻腔无异常。口唇干燥，舌背干燥，无苔。口腔底无异常，咽喉干燥，唾液腺无肿胀。月经调。
检查结果见表3。
诊断：干燥综合征。
中医所见见表4。
身材高大而瘦。舌背干燥，无苔。腹部性状有些凹陷，左脐旁有压痛，腹力实。脉弦。
尿液无异常，大便下痢与便秘交替。没有感觉寒冷。皮肤无异常。有肩周炎。
中医诊断：少阳病，虚实夹杂，兼太阴病，阴证倾向强烈。
证：麦门冬汤兼八味丸。
治疗经过见表8.
初诊时处方：麦门冬汤EX，八味丸EX。并用鱼软骨抽出物制剂（鱼肝油？），一天3次，饭后内服。复诊时（确诊第97天），口内多少感到有点湿润了。
再次复诊时（确诊第101天）：下痢与便秘交替的情况消失了。但是在意口内干燥，授课时容易发生声音沙哑。确认其证型为阴证倾向，为提高方剂疗效改为煎剂，针对声音沙哑兼用响声破笛丸。
确诊第134天：授课时声音的异常消失了，唾液分泌也多了。刺激唾液时的分泌量为6.4ml趋于正常。继续同前治疗直到第330天。
评论：本病例中医药治疗有效。考虑是麦门冬汤合八味丸的滋润作用使唾液分泌。口干的病机可以说是脾气虚不升阳 肾阳虚不升津 津亏失濡的综合病机，另外，从汉方医生对肾气丸的认识看，可以认为有瘀血之存在。
【病例4】女性，初诊时年龄61岁，电视台职员（表2）。
主诉：口内干燥。
既往史：右上颚洞手术，右侧渗出性中耳炎，poly surgery倾向。
现病史：1个半月前感咽干，咸辛辣更刺激咽部。
初诊时所见：外耳、中耳无异常，鼻腔无异常，口唇干燥，舌背干燥，口腔内干燥，唾液腺无肿胀。闭经。
检查结果见表3。
诊断：干燥综合征。
中医所见见表4。
体型体格中等，很瘦。舌背干燥，苔薄白。腹部凹陷，腹力软。脉弱。大小便均无异常。四肢感到寒冷。皮肤干燥。
其他，盗汗，多汗，眼睛有干燥感，睡眠不佳，后鼻漏。
中医诊断见表5.
少阳病，偏虚，少阴病。
证：辛夷清肺汤兼小建中汤。
治疗经过见表9。
本病例为少阴病虚证，以少阴病的治疗为开端。
初诊时处方：麦门冬汤（煎剂），小建中汤EX，并用滴眼液。
复诊时（确诊第17天）：唾液分泌良好后，出现鼻漏。
再次复诊时（确诊第31天）：因为唾液分泌改善了，所以糖吃的少了。饭后感上腹部疼痛。因此变更小建中汤为四君子汤。
确诊第53天：自诉有眼睛干燥感和右颊部疼痛。然而后鼻漏减少，上腹部疼痛自觉消失。
确诊第113天：自觉口内几乎不干燥了。
确诊第136天：自诉仍然有后鼻漏。
评论：本例证考虑气阴两虚，麦门冬汤 小建中汤（四君子汤、附子）为治疗有效方剂。针对胃肠损害使用的四君子汤和对副鼻腔炎使用的辛夷清肺汤对唾液分泌的影响还不清楚。
【考察】
针对干燥综合症，现代医学的治疗是，1）为了抑制唾液腺的风湿性病变，使用非激素消炎药和消炎性激素类药，2）为耳下腺的二次感染，使用抗生素和含漱剂，3）为促进唾液分泌，使用有酸味的制剂，例如VC制剂，摄取酸味的食物，4）唾液腺荷尔蒙制剂，5）为防止干燥，运用角膜保护成分制剂滴眼液，人工泪液，人工唾液等。
干燥综合症的中医治疗：考虑到患者的全身病位及主诉中口内干燥-唾液分泌下降乃至缺乏，此多为阴虚证。根据古方，为麦门冬汤证、竹叶石膏汤证。若兼有太阴病的话，则为八味丸证、人参汤证。本文4例女性患者均为麦门冬汤证，其中2例兼有八味丸证。麦门冬汤有补益滋阴的麦门冬、人参、粳米，配伍祛痰利尿的半夏，佐以缓急的大枣、甘草。本方的滋润作用可促使唾液分泌。有3篇报告证实麦门冬汤对干燥综合征有效。
八味丸中有益肾强精滋阴的地黄、山茱萸、山药，淡渗镇静利尿的茯苓，泽泻利尿止渴，牡丹皮镇痛散瘀血。本方的适应症有口渴，口干，老年人总是地黄剂的证型居多，无论得什么病，都有口渴口干症状，因此首选地黄剂的八味丸和滋阴降火汤。地黄、山茱萸、山药的滋润作用与唾液分泌有一定的关系。
上述病例提示，在干燥综合症的治疗中，我们不应忽视健脾益气（理中汤、小建中汤证、四君子汤证），温阳（附子证），活血化瘀（通导散证），苦寒甘寒，清解清润（辛夷清肺汤证）。可以说，干燥综合症是一个很好的舞台，中医各种治法都有发挥的空间。单看治法，日本医生与中国医生相仿。但日本医生不太为理论框架局限，将多种中国医生很少用的药物组合用到了干燥综合症的治疗上，这是值得我们学习的地方。
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窥视卡
发表于 2016-9-13 08:52:19
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发表于 2016-9-13 10:30:55
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