方证辨证中怎样抓主症

loushaokun

方证辨证中怎样抓主症
    先讲一个我在70年代的一个治疗成功的病例：
    当时，我在温卅市郊滨临瓯江的一个小镇当一名小学民办教师。因为业余时间替小镇及周围村里的人治病、针灸，所以在当地颇有一点名气。一天[1975年7月4日]下午，状二大队卫生医疗室的一个女医生带她父亲来看病，她父亲的名字叫泮德法，当时51岁，是一个很聪明很能干的农民，在生产队当队长。他患的病是右肩痛。他的家境在当地还算富裕，所以发病后一直在积极地医治，大医院的骨伤科和民间的郎中都一致诊为肩周炎 ，民间叫这病为“五十肩”。中医辨证是痹证，一般认为是痰瘀湿热凝滞经络。患病一年来膏丹丸散、按摩针灸、刺血拔罐都一一一试过，不但无效，反添更多的病痛，劳动力几乎丧失，近几个月为队里放牛。当时的症状是：右肩疼痛、活动不利，不能抬手，不能负重，夜间痛得不能安睡。仔细诊查发现右臂肌肉痿缩，对疼痛异常敏感。并伴有头重、口苦、纳呆、尿黄、便秘、脉涩、舌暗红苔黄黏等痰瘀湿热凝滞证候。翻阅历次诊疗纪录，从诊断到方药均合中医理法，然而医治无效，大家都认为是疑难病症。
当时我就面临怎样抓主症的问题，我要患者平卧，通过腹诊发现心下压痛，发现左小腹急结压痛，重压之疼痛向左腹股沟发散。这样就知道了是小陷胸汤证合桃仁承气汤证，这二个汤的功效，一为清痰热，一为祛瘀血，也符合理法辨证。于是就投此二方的合剂。三剂后，病人满面笑容来复诊，说服药后排出很多瘀浊秽臭的大便，他说为了看清排世物的性质，他特地跑到清水坑上大便，他看到排出的都大片地是浮悬在水面上，排便以后一身轻松，手举高了许多，虽然手臂还痛，活动也还不利，但他看引了治愈的希望。复诊时，腹证变轻了，我把原方分量减半再服五剂，腹证消失了。后以针灸、中药治疗一个月而痊愈。
    在对泮德法的诊治过程中，他对我讲了许多话，有些话对我有很深的感触，所以事隔三十多年了，一想到他，当时的情景就历历在目。#MKIR3
    他说他一辈子没有大病，这次算是大病一场了。开始看西医，查耒查去查不出什么东西来，医生说是肩周炎，一年半载好不了，所以对西医就失望了，后来看中医，医生认为是气血阻滞，他认为很有道理，但服了几百帖中药，刺了针，放了血，拔了罐，病痛反而越来越重，渐渐地也失望了。但服了你开的中药，效果就完全不一样，现在又很相信中医了
    他说打第一天开始就感到病会有治愈的希望，因为我给他腹诊时有一段争论，他说自己的病就在右肩，不要平卧检查腹部，我告诉他中医自古以来就施行腹诊，对慢性病来说，腹诊比脉诊更重要，腹诊比较客观，又容易掌握。他听了以后才配合腹诊，腹诊时当我在心下及左少腹发现指标时，他当时就大声呼叫起来了，他说他的病有希望了。我问他为什么这样说，他说看了一年多的病，没有一个医生发现他腹部有两个地方有压痛，而今天被你发现了，所以一定会有治愈的可能了。1
    当他将痊愈时，有一次问我，为什么其他中医不学腹诊，他非常兴奋地告诉我，他想动员家中的子女学中医，问我带不带徒弟，我告诉他，我自己还在摸索中，有什么资格带学生。他鼓励我说，你会成功的.
    五年后，我已经在市内医院工作。一个星期天下乡，当我从桥上经过时，听见有人喊我。我仔细一看，原来是泮德法从河上的小船中叫我，他把右肩高高举起，有力地晃来晃去向我致意。A&qXjI
©中国在方证辨证中运用腹诊法极为重要。腹诊一法肇始于《内经》、《难经》,并在《伤寒论》中得到长足地发展,日本医家汤本求真高度评价腹诊法,云:“腹者,生之本也,故百病以此为根,是以诊病必须候腹”。[皇汉医学:人民卫生出版社,1956.66,5. ].大塚敬节、矢数道明、桑大崇秀、寺师睦崇对此均有论述。
此患者心窝部之剑突下有压痛，心下部有痞塞感这是小陷胸汤证的腹证；少腹压之急结疼痛并延及左腹股沟,这是典型的桃核承气汤腹证.可见日本汉方证吉益东洞所教诲的：“腹证不详，不可处方。”的确为得道之言。

gqdxk

谢谢先生指教。

liyang72

腹诊真还没有试过，先研究一下，谢谢！

南杏仁

腹诊确为中医诊断的重要方法，但遗憾的是很多人将它遗忘了。

袁建国

非常好的帖子，值得研读。

anton553

这个帖子写得很好 看得下去   腹诊确实被很多人遗忘  我现在的处方 基本上是经方的构架 配合些时方药物  但是我用得最多的还是问诊 哈哈哈啊哈 腹诊我也经常遗漏   谢谢楼主提供一个好案例 [s:102]

六成

我本身是学西医外科的，急腹症是西医的长处，虽不能生搬硬套，但也对中医有互补的作用。中西医需要结合，现在的中西医结合中医不中，西医不西，要我辈努力.

黄煌

患者可能是大黄体质。对于体质壮实、大便不通、腹部按之硬满或少腹急结的肩颈痛，大柴胡汤加黄连、葛根芩连汤加大黄、葛根汤合三黄泻心汤，或者如本案的桃核承气汤加味等具有可能治愈。

黄煌

关节痛不一定就是风寒湿，热痹很多。有时我用黄连解毒汤合麻黄附子细辛汤治疗，止痛效果明显。

袁建国

以桃核承气汤治疗肩痛确是一种很好的思路，经方名医赵明锐老先生就有这经验，说“本人早年开始临床工作时，对此病一直是遵循着古人的一般治则治疗，对少部分患者间有获效者，但大部分效果总是不十分明显，。。。。。。以后一直在通经祛瘀方中寻求，。。。桃核承气汤既能攻瘀导滞通络，并兼攻邪热，所以用之效果非常理想，于是以后凡遇此病，即以此汤投之，大部分患者在短时间内能够治愈。疗效既速，价格又廉，应当广泛应用。

罗本逊

娄先生这则医案是说明桃仁承气汤的，我看台湾的那位周建木医师也有类似的医案，大家可以参考。我个人的意见是还是要结合身体的全体情况来看。不宜单独以左下腹压痛就做为桃仁承气汤的指征，因为日本人也发现很多正常人也有左下腹压痛，我们认准一个证一定要反过来推敲，既然是瘀血证，就应该有诱因，有瘀血的一些表现，如果都比较全了，你的方子肯定效果就会好，不然的话就是碰运气了。

anton553

谢谢黄师经验 [s:101]

袁建国

引用第10楼罗本逊于2009-01-29 13:16发表的  :
娄先生这则医案是说明桃仁承气汤的，我看台湾的那位周建木医师也有类似的医案，大家可以参考。我个人的意见是还是要结合身体的全体情况来看。不宜单独以左下腹压痛就做为桃仁承气汤的指征，因为日本人也发现很多正常人也有左下腹压痛，我们认准一个证一定要反过来推敲，既然是瘀血证，就应该有诱因，有瘀血的一些表现，如果都比较全了，你的方子肯定效果就会好，不然的话就是碰运气了。

娄先生并不是仅以左下腹压痛就做为桃仁承气汤的指征的，他是在肩痛这种病的情况下具备这种腹证而应用的，并取得很好的疗效，绝非碰运气的，其实瘀血证有时在舌脉等等不一定表现的很典型，曾经有人观察外伤后有瘀血的病人，而他的舌，脉象并没有表现的很清楚。这是往往用逐瘀剂会收到疗效。

zhzfeng

久病多瘀，怪病多瘀。

王晓军

很好的经验,谢谢楼主!

loushaokun

学习了日本汉方家治疗肩周炎的经验选用芍药甘草加附子汤,时能取效.

zhad68

很好的经验。谢谢楼主。看来经方的学习还是任重道远啊。

mangci

{转}       五十扁(含肩凝)   桑木崇秀
    【概述】
肩凝常常伴随于头痛发生，当它在临床上以一种急性症状出现时，可以按表证进行治疗。但是，通常它多以所谓“五十肩”的形式表现为慢性经过，所以治疗上大多选择用于里证的方剂。   
【方剂的选用】
    通常，一提起肩凝便会令人马上想到葛根汤。的确，只要不属明显的热证，该方是可以作为首选的治疗方剂的。然而，葛根汤系用于表寒实证的方剂，因此，遇见易于出汗的患砉时，就必须另选桂枝加葛根汤，如患者属显著的寒征时，则又宜选葛根加术附汤，可以说按这样处理似更为得当。同时，患者若属明显的热证，便不能用葛根汤，但是因为用于表证的方剂中又没有对它合适者，所以只得采用治疗里证的方剂。
    使用治疗里证的方剂时，对热、实证可选大柴胡汤，对热、虚证(但系比较轻度的虚证)可选柴胡龙骨牡蛎汤。但若虚证的程度较甚，除肩凝外，尚有眩晕、头痛等较多愁诉时，治以加味逍遥散往往可以奏效。可以说该方是女性面色佳、足发冷这一证型患者的首选方剂。
    对于寒、虚证者的慢性肩凝，以具有胃无力表现为一个目标，常常使用桂枝人参汤治疗。但跟该方相比，认为在镇痛方面效果更为优良的方剂有二术汤，可以说它是寒、虚证者五十肩无论如何也值得试用的一首方剂。二术汤，是在六君子汤基础上加入燥性、发散性药物后进一步增强了镇痛效果而构成的方剂，它与桂枝人参汤相比，更适用于湿证的治疗。

anton553

[s:102] 真喜欢看日本人写的汉方

齐烟九点

抓主证，要突出腹诊的重要性

rst39583

mangci:                 {转}       五十扁(含肩凝)   桑木崇秀
    【概述】
肩凝常常伴随于头痛发生， .. (2009-02-16 18:13) 

不错的经验，谢谢分享

rst39583

常用柴胡桂枝加葛根

生姜干姜

这个人本身体质尚好，自我调节能力可以，不然辨证用方效果不会那么好，即使辨证得很准确。中西医各有所长。

紅森

值得重視!

看起來這情形是瘀阻在小腸，小腸經和膀胱經同氣，同屬太陽，統領肩背部。膀胱經給小腸經提供水份，小腸經給膀胱經提供血的養份，丙火統於壬水。此病人熱象明顯，也就是說膀胱水上不來，蓋水經過小腸時受阻而不能升騰，故肩部缺津血而為痛。小腸經不但佔領肩膀的區域最廣，小腸堵塞，小腸經養份供給不到肩膀，故痛。我估计前醫的針灸、放血、拔罐等治療術都在肩膀局部用，而沒有整體配合，雖用而無濟於養份供給不上的問題。放血更壞，原因就在此，本来養份已經不够了，局部越放養份越少故。

肩痛問題，條口穴為必取，其上為上巨虚、下有下巨虚，分別是大小腸之下合穴，這一帶一定有壓痛點，或許條口本身就有嚴重壓痛，必取之。

這個醫案很有意思!