以小见大读伤寒（2）试述生姜泻心汤中的智慧

zhangchenglin

试述生姜泻心汤中的智慧

患者笔者母亲，47岁，身高168厘米，体重76kg,属于半夏体质，晕动病严重。

饭后食物上涌，为胃未消化完全的食物，之前常有，此次发作5天，初始服用香砂养胃丸后开始出现矢气，但并未恢复到正常水平。症状改善不明显。因当时身在学校，遂不管寒热虚实投以旋覆代赭汤以嗳气论治，降其胃气。服后症状改善有限，矢气仍未恢复到正常水平。

当时正在看毛进军的《经方心得》，讲到生姜泻心汤。遂马上电话问询，得知有剑突下按之不舒，腹中雷鸣。传来的舌象也显示苔是薄薄的黄腻胎。于是马上拟方生姜泻心汤5剂。

药后显效，5剂即改善十之七八，续服5剂巩固疗效，今6个月已过未再复发。

之前笔者曾因反酸烧心夜不能寐，仅服香砂养胃丸2次即获大效。后多次应用香砂养胃丸治疗呕吐、呃逆均取得佳效，所以在四诊收集不全时，此类疾病常常予香砂养胃丸试服。至于旋覆代赭汤，完全是抛却四诊只取通降胃气之功，失了辨证论治之法。

幸而《经方心得》中的那点灵光一现。同时也想起恩师生姜泻心汤治饭后呕吐一例，生姜泻心汤合半夏厚朴汤治不定时呕吐一例。所以才当机立断，收集详细四诊处方生姜泻心汤。

《胡希恕讲伤寒杂病论》中说：“临床所见干噫食臭症状，用半夏泻心汤难以治愈，必加生姜”。而生姜泻心汤确由半夏泻心汤加生姜四两而成。故临床使用生姜泻心汤必见半夏泻心汤的“痞”。

149条“……但满而不痛者，此为痞，……宜半夏泻心汤。”除149条谓“痞”为“满而不痛”外，151条有云“……按之自濡，但气痞耳。”，151前条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞”可知此处“濡”并非濡脉，而是描述“痞”。154条“心下痞，按之濡……”，347条“……不结胸，腹濡……”，故此知“痞”应为“满而不痛，按之濡”，“濡”笔者取脉决濡脉的感觉“细软”，所以最后痞为“满而不痛，按之软”。

所以跟师时常见我师在应用半夏泻心汤时，只需确认腹诊和舌诊即可处方，其他问诊则寥寥数语。

157条，“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。” 149、“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”一为“痞”，一为“痞硬”，那么二者有什么不同呢?

首先二者均是腹诊得之，其次患者自身也有痞的感觉。“痞”在医者手下除了上文所述外，患者往往自觉剑突附近憋闷，或胀，或有隐痛但痛处不明，无明显的位置。有的医者认为患者的这种自觉症状是气滞，但笔者以半夏泻心汤以“痞”论治疗效显著。其次再说“痞硬”，“痞硬”毛进军认为“只是表示比半夏泻心汤证的气机痞塞较重一些”（《经方心得》）。而我师则说“痞硬”是旋覆代赭汤的主证腹证，且常见于瘦弱患者，少有肥胖患者。但近来有个甘草泻心汤证患者腹诊取了仰卧位，发现患者腹证是“痞硬”。所以有必要之后详细比较体位对腹诊的影响。

在161条“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”中也有“痞硬”。我认为此处“痞硬”是仲景提供了一个思路给我们，一个方证比对，精细化方证的一个提示。157条生姜泻心汤证有“干噫食臭”，161条旋覆代赭汤证有“噫气”。“噫气”是胃里的气体从嘴里出来并发出声音。“干噫食臭”是食后胃中未消化食物或是其酸腐气味经食道往上翻涌，或是自觉或是他觉，虽有“干”字，亦常见伴随反酸。二者有本质的区别，旋覆代赭汤是针对虚证导致的胃气上逆，生姜泻心汤针对的病机则是虚实夹杂的水蓄肠间。

除次之外“胁下有水气，腹中雷鸣下利者，”此处有对病位的限定，但还应与“心下支饮”的小半夏汤证，“隔间有水”的小半夏加茯苓汤证鉴别。

另外还有姊妹方半夏泻心汤，甘草泻心汤。三方笔者一般按照生姜泻心汤，半夏泻心汤，甘草泻心汤相对应的的上吐、中痞、下利来广泛应用于脾胃病中。

所以此文虽说是只说了生姜泻心汤一方，实际上又与旋覆代赭汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤做了相关鉴别。既有横向上的比较，又有纵向上的对比。

仅生姜泻心汤一例一方就可延伸出如此内容，并对相关方证做了更加精细的鉴别和比较。与其说是生姜泻心汤的智慧，倒不如说是《伤寒论》的智慧，是古代经方家的智慧。

所以最后笔者认为方证相应绝对是辩证的尖端，前提是你能正确解读方证，认识方证。方证相应不但需要对《伤寒论》异常熟悉，还需要将众多相互关联的方证以链条的形式呈现于自己脑海，既要建立平面上的联系，也要树立立体上的组合。

如此才能轻松自然的驾驭各种方证，熟练应用各种经方。

写于2015年

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有道理!