张仲景望形体诊法浅析

wangqixian

黄志杰
　　关键词：张仲景　望诊　形体
　　望诊是通过医者视觉观察搜集病情资料的方法，位于望闻问切四诊之首。汉代医学家张仲景对望诊独具匠心，为中医诊断学的形成和发展作出了巨大贡献。仲景望诊内容很多，现仅就望形体动静姿态内容进行整理和分析。
1　望形态变化
1.1　望胖、瘦　好逸恶劳养尊处优的人，日久将形成虚胖之体，形虽肥大，但表阳虚弱，腠理不密，卫外不固，抵抗外邪能力差，易感受外邪而发病。如血痹病即为虚胖之体感受风邪所致。故《金匮要略*血痹虚劳病篇》说：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。形体由胖变瘦是患痰饮病的重要体征。痰饮病，脾虚运化不及，饮食不化精微，停而成痰，致肌肉不得充养，形体逐渐变瘦。故《痰饮咳嗽病篇》指出“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。患者某一局部变瘦对分析病机亦有重要的临床意义。如病人全身水肿，“面反瘦”(《水气病篇》)，是由肾虚水肿，阴盛于下，阳衰于上所致。患者出现两腿“酸削(消瘦酸痛)不能行”(《血痹虚劳病篇》)，为肾虚骨弱，下肢失养所致。
1.2　望肿　肿的部位可见于头面、四肢、手足、胸腹、阴部等。多为水泛、风湿侵害、热毒壅盛、气血凝滞所致。风水病，风邪上犯，开始“面目肿大”，“目窠上微拥(肿)”，“目下有卧蚕”状，继之出现“一身悉肿”，“按其手足上，陷而不起”。皮水病，脾阳虚衰，运化失职，水湿阻滞脾络，出现“四肢肿”，“按之没指”，“其腹(大)如鼓”。心水病，“其人阴肿”；脾水、肝水、肾水均见“腹(肿)大”。风湿病，风湿流注下肢，出现“脚肿如脱”(《中风历节病篇》)；少阳经邪热壅聚不通，出现“耳前后肿”(《伤寒论》237条)。
1.3　望皮肤　病态皮肤可出现“肌若鱼鳞”、“肌肤甲错”、“肉上栗起”、“瘾诊”、“痂癞”、“阴下湿”等体征。“肌若鱼鳞”、“肌肤甲错”均为气血不荣之候。如141条指出：“阴阳俱虚竭，身体则枯燥”。虚劳病气血虚损，运行不畅，瘀血内生，妨碍新血生成；黄汗病发热日久，耗损营血，出现的肌肤甲错，皆为肌肤失养所致。“瘾疹”、“痂癞”。瘾疹，即皮肤突然起大片丘疹，其状小如麻粒，大如豆瓣，甚则成块成片，或高于皮肤，或不高于皮肤，剧痒，时隐时现。为外感风邪所致。故《水气病篇》说：“风强则瘾疹”。《中风历节病篇》也说：“邪气中经，则身痒而瘾疹”。如水气病出现的瘾疹即是其例，若因搔抓，日久化脓流水结痂而成痂癞。
2　望人体动静姿态
　　正常人体眼球、头颈、腰髋、四肢、手足活动灵活自如，动静有常。机体患病时出现运动障碍，动静失常。临床常见以下几种体征。
2.1　嗜卧(但欲卧)：多是正气虚衰之征。如太阳病，表邪已解，正气未复时出现的“嗜卧”(37条)；少阴病阴寒内盛，阳气虚衰，出现“但欲寐(闭目入睡)(281条)即是。阳明中风之“嗜卧”及狐病之“但欲卧”，皆为里热炽盛，邪热郁闭，耗气伤津，正气虚衰所致。此外，热盛神昏可出现“但欲眠睡”(268条)。
2.2　不得卧：其病机为实邪壅滞胸腹或脏腑阴阳失调。如邪热壅滞胸腹(81条)、湿热内扰(百合狐阴阳毒病篇》)，出现“卧起不安”；素有痰饮，复感风寒外邪，外邪引动内饮，出现“咳逆倚息不得卧”(《痰饮咳嗽病篇》)；水气病水气凌心，出现“不得卧”；咳嗽上气、肺痈病，痰浊壅滞于肺，肺失宣降，出现“但坐不得眠”、“喘不得卧”(《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》)等皆为实邪壅滞胸腹所致。脏腑阴阳失调引起的不得卧，如寒邪外束，阳气郁闭于里不得外越，出现“短气但坐”(48条)；百合病心肺阴虚，虚热上扰，出现“欲卧不能卧”(《百合狐阴阳毒病篇》)；肾阴不足，心火亢盛，心肾不交，出现“心中烦，不得卧”(30条)；厥阴病阴寒内盛，阳脱于外，出现“躁不得卧”(344条)等。病中能否安卧可判断疾病预后。如吐血与咳嗽喘逆并见的病人，日久可致阴虚，进而出现阴不敛阳，虚阳外越。若病人“不得卧”，说明阴阳将离绝。故《惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》指出：“夫吐血、咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死”。
2.3　僻、不遂：僻，即口眼歪斜，为面部患侧肌肉松弛，健侧肌肉紧张拘急，牵拉患侧肌肉所致。不遂，即半身或但臂不能随意运动。如中风病气血虚损，外感风邪，经脉阻滞，气血运行不畅，经脉失养，出现“僻”、“半身不遂或但臂不遂”(《中风历节病篇》)。
2.4　目不：，《说文解字》：“目摇也”，即指眼球左右上下转动灵活自如。阴血不足，筋脉失养，出现“目直视不能”(88条)。痉病见直视为风邪强盛，五脏精气将绝之危候。故《脏腑经络先后病篇》指出：“目正圆(两目直视，眼珠不能转动)者痉，不治”。
2.5　：《说文解字》：“目动也”，即眼皮跳动。在仲景笔下，也指全身或局部皮肤肌肉不自主的掣动。38条“筋惕肉”、84条“身动”及黄汗病“身”，为阳虚不能温煦筋脉肌肤所致；158条“皮”，为阴阳气血皆虚，筋脉肌肉失养所致；肝中风出现的“头目”，脾中风出现的“皮目”(《五脏风寒积聚病篇》)，皆为风邪侵袭，筋脉肌肤拘急所致；《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病篇》之“身体”，为风痰阻滞肌腠所致。
2.6　振、摇、栗：振、摇，即身体振颤、摇晃，站立不稳；栗，即发抖、哆嗦，亦称战栗。痉病因风邪客于机体，风上行主动，出现“独头动摇”。《痉湿病篇》正邪交争于半表半里，正气抗邪外出，出现“蒸蒸而振”(104条)。阴阳俱虚，筋脉失于温煦濡养，出现“寒栗而振(89条)。肾阳虚衰，出现“身振振欲擗地”(84条)。痰饮壅塞，胸部气闭或肾气虚衰，摄纳无权，均可出现“息摇肩”。若呼吸困难的同时出现身体动摇不定，为气虚之极，预后多不良。故《脏腑经络先后病篇》指出：“呼吸动摇振振者，不治”。
2.7　颈项强急、背反张(严重者卧不着席)　颈项强急，即项背拘急，俯仰不能自如。背反张，其状为头后仰，两臂后翻，亦称角弓反张。是痉病的主要临床表现之一，为风寒之邪侵犯太阳，气血积聚，经脉不舒或热灼津液，筋脉失养所致。
2.8　叉手自冒心：即两手交叉，按其胸部，为心阳虚衰不能自主所致。伤寒太阳表证发汗过多，心阳随汗液外泄，心阳不足，觉空虚无主，虚则喜按，故患者两手交叉按其胸部，以求稍安(64条)。
2.9　循衣摸床：即两手不停地循衣边或床沿摸索不停，为病情危重失神之征兆。伤寒阳明病热极津枯，出现此症(217条)。
2.10　脚挛急：即足趾内，不能伸直，踝关节活动受限。为阴血不足，筋脉失养所致。如219条为阴液不足；痉病热盛耗伤阴液，均可出现“脚挛急”。
　　望形体动静姿态变化，对分析病机、指导治疗、判断预后都具有十分重要的临床价值，整理仲景望形体姿态变化，对提高临床诊断技术、辨证论治水平将大有裨益。
作者单位：湖北中医学院(430061

学龄前

学习收藏了,谢谢,

九曲红梅

学习了

甘草干姜汤

很不错!

舌诊也算在望诊里吧.

蒙山居士

总结得很好，理论与实践的结合