蛛网膜囊肿头痛

杏徒

男，32岁（农历1982.9）         初诊，2015.1.15
     左侧太阳穴至左目珠疼痛，每天不定时发作，疼时稍感恶心，掐按后脑勺可缓解，一月。核磁共振检查结果：蛛网膜囊肿，枕大池脑脊液信号灶，大小约28*20mm。手术切除风险太大，医院医生建议服用中药保守治疗。患者系本人堂哥，他找到我，让我先开几剂中药看看，有效果就继续服药，无效就只能选择手术，我也说只能看三次，如果三次过后仍不见效，只能另寻高明或行手术。它症：唇舌干燥，需要多饮水以滋润，并不口渴；内痔多年，现加重；脐两侧有时隐疼，按压略疼；大便2-3天/次或2次/天；热天皮肤凉，冷天皮肤烫——他人感觉，自己不知。
    舌淡白略紫，表湿滑。
    双脉略缓。
    右寸沉略弦有力，关弦软，尺沉小略弦软；
    左寸沉弦濡长，关略弦濡小，尺弦濡长略有力。

    当时大致思路：
       1、舌淡白略紫，表湿滑，脉略缓——为寒湿；
       2、患者为壬辰年生，中运木旺，司天太阳寒水，在泉太阴湿土。
    综上，处方：
    白芍30   茯苓30   桂枝20   白术20  炙甘草20   炮附子3  细辛3                   2剂
    苓桂术甘汤温阳化饮，加用大量白芍抑制中运太过之木，并防止温燥伤阴，少量细辛、炮附子针对左尺长而略有力及脐两侧有时隐疼（推测为寒所致）。

2015.1.31          二诊
    头痛次数、持续时间减少，唇舌干燥略减，胃口大开；
    后脑勺长大小红痘、发痒。最近两晚0-2点头疼；前日左手中指、环指、小指被割伤。
    舌淡略胖，苔白略厚，边齿痕，表水滑。
    右寸沉小略弦软，关小略弦软滑，尺沉小软点弦；
    左寸沉小锐软点弦，关略弦小软，尺沉锐软点弦涩。
   （因感冒，刚输液）

    此次舌象提示寒饮更加明显，但双手六部脉皆软，可能也有血不足，故调整处方：
    茯苓40   桂枝30   白术30   炙甘草20   白芍30   当归18   川芎6           6剂
   （堂哥主动要求多开几剂，当然，收费也便宜，初诊2剂30，这次6剂100。题外话，迄今为止，除他而外，遇到的患者中主动要求多开几剂药的患者还没有，多是“医生，你先给我开一剂吃了看看，如果好转再来拿药”。如果初诊一剂不见效，那99%的人都不会复诊的，即使有一定效果，但还达不到预期较满意的效果，也多不会复诊。这十分考验医者初诊时对病情的整体分析、把握能力，虽然这样的治病方式对医患双方都不利，但还是能严格地磨练、提升医者的技能水平）。

    半月后随访，服至第四剂，头痛已不发，偶尔有将要发作的征兆，终究没发，只是整个头部长满大小不一的红痘，比较痒。我让他把药继续喝完，痘痒的问题可以忍一忍，这可能是病气外排的好现象。喝完药后，如果不头痛能保持一月以上，可以去医院再做一次检查，看看囊肿是否有变化。他说如果不疼了，就不检查了，做那个副作用大，上次检查之后，整个面部都肿了。

2015.7.6       三诊
    上次服药后头痛一直未发，最近又有点感觉，让我照着上次的方子开2剂吃吃。没看舌脉，将二诊方的当归改为15、川芎改为9，开了2剂。

2015.7.16     四诊
    最近目眵较多，天气较热的时候头隐疼。
    舌红略胖，苔白略厚。
    右寸关略沉弦小，尺沉小濡；
    左寸关弦濡，尺沉弦濡略有力。

    左尺又见有力之象，处方：
       7.6方去当归，加5g炮附子, 2剂。

       8月中旬电话随访，服完1剂后外出上班，剩一剂在家里，头痛未现，只是偶尔感到腹胀、吃不下饭。

2015.11.17
    此次因近两天小便频少、口渴饮多来诊，同时内痔加重，大便时肛门有撑胀感。
    舌略红暗，边齿痕，略水滑。
    双脉略缓
    右寸沉锐弦濡，关略弦滑，尺沉濡略小；
    左寸沉锐弦小，关弦，尺弦濡略有力。
   处方：
   （1）治小便频少，内服方：猪苓6   泽泻15  茯苓15  丹皮15   白芍15         1剂
   （2）治内痔，外用方：皂荚1枚，分两次烧烟坐熏。

       2015.12.24电话随访，服药后口渴和小便频少皆恢复正常，喝完药约十天后，大腿根内侧、腹股沟出现成片细密颗粒，无痒痛，约一周后自动消失；皂荚烧烟坐熏对内痔无效；头痛至今未发。

    头痛暂时告愈，是否会复发，还有待今后追踪观察；囊肿是否变小或消失，本人现在的脉诊水平是感觉不到的，患者也不愿再去检查，留下一个待解之谜。

    总结一下这几次诊治的不足之处：
       1、初诊判断为寒湿蕴结，大方向是对的，现在回看初诊时左寸尺脉皆长，记起《伤寒杂病论》原文中一句话：“脉累累如循长竿者，名曰阴结也”。跟当时分析的病机是吻合的，但将左尺长而略有力及脐两侧有时隐疼推测为寒所致，似乎不对。
       2、三诊时依从患者的要求，不看舌脉就按照二诊方照搬，这犯了经验主义错误，未考虑到‘因时制宜’的重要性。
       3、四诊药后头痛虽解，但出现腹胀和胃口差，这很可能是过用温燥之药伤阴所致。

    另外，有意思的是，此案治疗头痛时整个头部长满痒而红的痘痘，治疗小便不畅时腹股沟附近出现成片细密无痒之颗粒，这是一个药后排病气较明显的案例。关于应当如何正确处理此类药后反应，下面这篇文章的内容和之后的讨论给人以很多启示。
http://bbs.hx317.com/forum.php?mod=viewthread&tid=338086（此文是“绞尽脑汁”先生的《中医的秘密之痒》）
    前段时间给一中年妇女治疗经少、卵巢囊肿、小腹胀、上腹撑胀、颈椎疼痛等病，颈椎病她经历过西药、按摩、针灸、药敷等法治疗，多只能当时缓解，不久恢复。一次处方主要针对颈椎问题开药两剂，其中一剂被熬干，只得服一剂，颈椎轻松许多，保持至今。但当时服药后额头和两侧太阳穴附近长红色痘痘、略痒，问我会不会是吃药引起的，使用化妆品一直以来都没有出现这种情况，我说很有可能是在排病气，颈椎处的血脉瘀堵在疏通的过程中出现的反应，不用在意。但由于爱美，患者在他处买了些消炎的西药服用。按照上面这篇文章的观点，这样的做法很可能又将病气压回了体内。
    很多时候，人体比大脑聪明。对于人体出现的各种反应，人类的大脑真正知道多少？医生的治疗是顺应自然之道，还是违背身体固有规律？这是每一位医生和患者应当深思考的问题。

weihongbai

患者欲含饮不欲下咽，除了水饮，还需要考虑淤血，为什么内痔加重？舌淡白略紫，治疗中没有体现出方药，一点个人看法，这类患者如果使用活血化瘀药物，不易量大，可以试试小剂量，散剂。散剂伤正力弱，宜久服，消磨症瘕。