六经辨证诊治痰证

wangqixian

六经辨证诊治痰证   
娄绍昆
治痰证不困于病而困于方法、困于药。笔者以六经辨证为指导，运用方证辨证、药证辨证的方法，治疗痰证颇见功效。兹举数例病案及临床体会，以供参考。
1肥胖病(痰湿壅滞)
   林某，男，40岁，工人，1995年9月20日初诊。身高1．68 cm，体质量83 kg，曾被确诊为“肥胖症”、“高脂血症”，服西药及减肥中药多月，未效。近1个月来，日趋肥胖，竟增加到93 k。刻诊：自觉全身皮肤有绷紧感，身倦，神疲，嗜睡，口淡时苦，涎多，呕恶嗳气，纳增便软，肠鸣矢气，脉缓，舌淡，苔白腻，舌苔上有痰涎稠黏。腹诊：心下痞硬，按之微微不适，大腹便便，按之松软。此为太阴类病，痰湿内蕴，脾胃气机升降受阻，使脾主肌肉、四肢之职失司。法宜调和脾胃、辛开苦降，予半夏泻心汤加味：半夏20 g，黄芩、党参、干姜、荷叶各10 g，黄连3 g，大枣3枚，炙甘草3 g，山楂30 g。每日1剂，共服15剂，体质量下降3．5 kg，自觉神振脘舒，呕恶减少，大便成形。效不更方，仍宗上方化裁，续服15剂，体质量又降4 kg，臃肿体型渐消，心下痞硬之症稍减。原方加减继服15 d，体质量降至80 kg。继以上方煎汤代茶，每日频服，坚持2个月，体质量降至75 kg，血脂各项指标均明显下降，接近正常范围。随访2年，一切正常。
   按：中医认为“肥人多痰湿”、“肥人多气虚”，所以临床辨病不难。但投以何方何药?实为取胜之关键。此患者舌淡舌苔白腻而多稠黏痰涎，是典型的“半夏舌”、“干姜舌”。腹诊心下痞硬，属半夏泻心汤类证，验之“呕恶、肠鸣、便溏”诸症，符合<金匮要略.呕吐哕下利病脉证治第十七>中“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。山楂、荷叶是治疗肥胖病的专病专药，故加之增强疗效。
2乳腺囊性增生病(乳癖痰核),
刘某，女，30岁，干部，1993年9月23日初诊。患者生性乖张，结婚5年来，生育一女，但与丈夫性情不合，时时争吵。婚后两乳渐生肿块，不时窜痛，每值经水来潮之前，胀痛灼热尤甚。刻诊：正值经期将潮，上述诸症加剧，两乳可触及鹅卵形肿块，左二右一，触之疼痛，质软可以移动。自觉口苦咽干，头眩，多梦。晨起漱口时，有龈血和呕恶感。胃脘时有胀痛，便秘多日一行。脉弦滑有力，舌暗淡红，苔黄腻。腹诊：胁下按之不适，右胁下叩之疼痛，心下至脐上痞胀，压痛明显。此为少阳阳明类病，肝郁痰凝热结。小柴胡汤合小陷胸汤加减化裁：柴胡、半夏、浙贝母各10 g，黄芩、桔梗、枳壳备6 g，黄连3 g，瓜蒌、夏枯草、生牡蛎各20 g，玄参15 g，5剂。药后乳房疼痛肿胀日趋减轻，适值经水来潮，上方加益母草15 g，桃仁10 g，继进5剂。服后诸症悉减，经净后，守初诊方15 d，乳房肿块明显缩小，故少其剂继服40余剂，乳房肿块完全消失，腹诊正常。随访2年，未再复发。
  按：乳房为少阳、阳明经所主。口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，呕恶，脉弦，为少阳病小柴胡汤证；心下痞满，压痛，脉滑，为阳明痰热的小陷胸汤证。乳房肿块，中医视为乳癖痰核。此案采用柴陷汤合消瘿丸于病于证均合。方中夏枯草、玄参、浙贝母化痰散结，所以辨方证与专病专药相结合，其效更捷。
3小儿多动症【痰浊内阻)
  吕某，男，10岁，小学三年级学生。患儿是第1胎，第1产，足月顺产，母孕期无病，5年来时有喘咳、泻泄等证。患多动症已5年，平时注意力难以集中，多语多言，上课不能静坐，学习困难，畏怕考试，成绩偏差，纳呆，便结不畅，脘腹胀痞不适。刻诊：形体消瘦，面色苍白，恶寒恶风，口淡多涎，动则自汗，形寒肢冷，脉细缓，舌淡苔薄白而润。腹诊：腹平，腹直肌挛急。证属营卫失调，痰浊内阻，为太阳太阴合病，予桂枝汤合苓甘姜味辛夏仁汤化裁：桂枝、白芍、杏仁、半夏各6 g，干姜、炙甘草各3 g，大枣3枚，茯苓10 g，五味子5 g，细辛2 g，每日1剂。1个月后复诊，上述诸症明显减轻，上课时注意力能集中，纳增，大便定时。上方剂量酌减，继服3个月而愈。随访2年，未见复发。
按：《内经>日：“诸风掉眩，皆属于肝。”小儿多动症病因属“风”，病位在“肝”。此患者外有营卫失调，故有恶风，自汗，脉缓；内有寒痰内阻，故有口淡多涎，纳呆便涩，脘胀腹满。内外合病，上犯心肝而致神思涣散，多言多动。笔者以患者消瘦、多汗、恶风恶寒、肤色苍白、腹肌拘紧等症，诊为桂枝汤证；据肢冷、口淡多涎、时有喘咳、舌淡苔白等症，诊为苓甘姜味辛夏仁汤证，合剂而治，沉疴方除。
4输尿管结石(痰瘀互结)
  吴某，男，50岁，干部，1998年7月28日初诊。 患肾结石2年。近3 d出现阵发性腹痛，肠鸣欲便，临厕难解，小便艰涩而短黄，形寒肢冷，时有自汗。B超检查：右肾积水，右输尿管上段扩张，诊为右输尿管中段结石。刻诊：右腰部胀，叩之疼痛，腹胀拒按。脉象弦紧而不虚，舌暗淡白，苔白腻，苔上有黏痰样物。腹诊：全腹胀满，按之拘紧，右胁下延及右脐旁痞硬不适，重按而痛。病为痰瘀凝结成石，属太阴证，颇合大黄附子汤与芍药甘草汤证。生大黄(后下)、附子(先煎)各10 g，细辛3 g，白芍30 g，炙甘草6 g，2剂。急煎顿服，药后腹部胀满疼痛逐渐消失，随之畅排二便。全身舒畅，神倦欲眠。3 d后再服1
剂，诸症若失，腰部叩之不痛，腹部按之如常。随访2年，未见复发。
  按：本例为痰瘀成石，久寒结实。患者腹部剧痛，形寒肢冷，舌暗淡白，苔白腻，脉弦紧，是寒之明证；腹痛拒按，腰痛畏叩，二便不畅，脉不虚是实证之象。“胁下偏痛”、“腹肌拘紧”、“阵发性痉挛样疼痛”、“脉紧”等符合大黄附子汤与芍药甘草汤证。
5癫痫(痰蒙心窍)
  王某，男，33岁，干部，1995年3月15日初诊。5年来患者经常昏倒、抽搐，无明显诱因，常一月数发。经神经内科检查，确诊为癫痫。刻诊：体型消瘦，面色苍白，时有腹痛，便溏夹有黏液，下肢浮肿，小便不利，色黄而短。发作时先觉背后发冷，旋即昏仆不知人，继而四肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，历时5～10 min，醒后乏力，畏寒形冷，头眩心悸，时有颤抖。舌淡暗，形大质嫩，苔薄白腻，脉沉弦。腹诊：腹肌菲薄，扁平，两腹直肌拘急，心下悸动，脐上按之跳动明显。此为太阴少阴合病，阳气不足，水饮上泛，蒙蔽心窍。治宜温阳利水，通阳化饮，用五苓散合真武汤加减：附子、白芍、桂枝、猪苓、泽泻各10 g，白术15 g，茯苓30 g，生姜3片，5剂。第3剂服后，顿觉手足与前胸后背汗出，小便爽利，头眩稍减。5剂尽服后，诸症悉减，守方再服10剂。服药期间仅小发作1次，尚觉神疲，转方为春泽汤合小剂真武汤，连服3个月而痊愈，随访6年，未见复发。
  按：患者消瘦，面色苍白，自汗，腹肌菲薄，按之拘紧，符合桂枝汤证；背冷，心下悸动，下肢浮肿，小便不利，为典型的五苓散证；形寒肢冷，腹痛，头眩，心悸，筋惕肉明，为真武汤证。脉症、舌象均符合痰证，故投五苓散、真武汤合剂而愈。后因邪去正虚，故加党参并小其剂而全功。此病治疗，如仅从病因出发，不作方证、药证的具体分析，恐怕不能中鹄。