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宋姓男患、68岁、常住甘肃静宁县农村，2015年10月7日晚电话初诊。患者及女儿诉：既往多年高血压、房颤病史，有过气短浮肿发作史。经常服用尼群地平、倍他乐克、阿司匹林等。平时总体状况尚可、干农活。前些天有点气短，10月6日生气后突然气短气喘明显、上气不接下气、难于平卧、频死感。急诊当地县医院，胸片、超声心动等检查，典型“急性左心衰、肺水肿、房颤”。血压160，输液泵持续输注硝普钠为主，血压降至110。次日（10月7日）病情相对缓解。当天下午由县医院医生护送至兰州患者女儿家中、准备省城大医院住院治疗。当晚电话诊疗：主要是气短气喘、老想趴着、稍动气上不来、脸和腿有些肿、怕冷，无咳嗽咯痰、无心悸心慌。家人看：舌苔发白不厚。 即处予：治喘一方（原方、剂量等比例翻倍）：茯苓12、杏仁8、桂枝6、厚朴6、苏子4、甘草4 只抓一付（3.5元）。 当晚服药，休息很好，一觉睡到天亮，气短气喘不明显了。次日（10月8日）下午上门面诊：总体状况良好，轻微气短、走路有些不稳定感、乏困欲卧、偏怕冷、大便偏稀、小便通利。查：典型西北农民貌（脸色黝黑红）、面部略浮肿、口唇较青暗、体型偏瘦、情绪稳定、语声平和、腿肿、舌质滑润略胖有微齿痕、舌苔薄白、脉偏数有结代（西医房颤脉律）。
处予：苓桂术甘汤（原方原量）：茯苓12克，桂枝9克，白术6克、炙甘草6克 （一付药价2-3元，不同药店药价不同），配合辅酶Q10片，停掉医院所开一大堆中西药，暂时可以不住院。
今日（10月12日）来电反馈：连吃上方四付，昨天才买到辅酶Q10片开始吃，未吃任何其他药物。感觉良好、人精神了、走路稳当、脸肿基本消失、睡觉好、血压稳定控制在140/80（女儿说以往吃降压药也没有这么稳定），患者本人没有痛苦主诉。细问还有些动则气短、腿还稍微浮肿。
嘱：还可以再吃2、3付，回头针对动则气短，准备给予“喘四君子汤”
按语：
苓桂术甘汤见于伤寒金匮，共有三条原文：【1，原文〈伤寒论67条〉伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。2，原文〈金匮要略*痰饮咳嗽病〉心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。3，原文〈金匮要略*痰饮咳嗽病〉夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。】【茯苓桂枝白术甘草汤方：茯苓（四两）桂枝（去皮，三两）白术甘草（炙，各二两）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。】
刘渡舟：【本方善治水气上冲，又治痰饮内留，灵活加减，效很好。水心病（水气凌心多用）、水苔、脉沉或弦、可有浮肿小便不利。兼面热心烦+白薇，兼血压高+牛膝、红花、茜草。】
矢数道明：【眩晕、直立性眩晕、身震颤感、短气、心悸亢进、上冲头痛、小便不利、足冷、脉沉紧。用于神经精神病、运动神经病（运动失调、眼球震颤）、心肾疾患、眼病（结膜炎、翼状胬肉、视神经炎等）。本方+车前子、细辛、黄连=明朗饮，用于眼科疾患、视力障碍、网膜炎等。本方+四物汤=连珠饮，用于贫血动悸、呼吸困难、面肿。】
郝万山：【本方改善老人从秋入冬时心功能不全很好。】
日本津村药业汉方手册：【效能*效果：眩晕、不稳，或动悸、尿量减少之以下诸症：神经质、神经官能症、目眩、动悸、短气（息切）。使用目标=证：体力比较低下之人，目眩，身体动摇感，起则头眩等。1）伴有短气、心悸亢进、头痛、上逆、尿量减少等；2）可见心窝部振水音。】
综合学习资料总结方证：【心下逆满或胸胁支满、气上冲胸、起则头眩或目眩、脉沉、短气有微饮。身为振振摇为站立不稳。苓桂术甘汤个案：水气凌心之水心病、咳而遗尿、咳喘、神经症、眩晕、消渴、便秘（气上冲、头目眩晕）、泄泻、痹症、白带、银屑病、多寐等。苓桂术甘汤主眩，有明显体位性特征。本方与真武汤区别：本方脉沉紧或沉弦、真武汤脉沉弱，真武汤小便不利、下利突出。阳虚轻者本方、阳虚重者真武汤。本方以邪气实为主、有气上冲特征（气上冲胸、起则头眩）、脉多沉紧（沉弦）、太阳太阴合病；真武汤以正气虚为主、有水饮病特征（小便不利、四肢沉重疼痛）、脉多沉微、少阴太阴合病。本方气上冲胸（下焦水气冲犯心阳）、乌云蔽日、故多用于心脏症状（心悸、胸闷憋气等）】
本例用方思路：
10月8日面诊时，应用苓桂术甘汤依据：“夫短气，有微饮”（气短、脸腿浮肿、舌水滑），“身为振振摇”（走路不稳），时值从秋入冬心功能不全，水心病等。
10月7日晚间电话诊疗时：针对气短气喘突出、用了日本汉方“治喘一方”（即茯苓杏仁甘草汤+桂枝、厚朴、苏子）。后续善后考虑“喘四君子汤”（即《万病回春》卷二之四君子汤，日本汉方改名为喘四君子汤）。此二方区别：一是驱邪为主、一是扶正为主。此处二方具体方证从略，以后若有案例再做叙述。
本例还存在真武汤方证，如果苓桂术甘汤乏效，真武汤即作为后手处方应对。
对于房颤，为痼疾，脉结代、但无心动悸，应全面整体症象着眼处方，不宜一见“脉结代”，就是炙甘草汤，以免管窥的片面机械思维。
至于辅酶Q10，是非常安全有效的“扶正”西药（同时也是保健品），具体可以网上查阅相关药理作用。
发病初期，西医治疗见功（也是大功），可谓“| 大毒（西医）治病，十去其六”。中医继之治疗，避免了再次住院，可谓简、便、廉、验。由于处方价廉，药店往往不好好抓药、微词、甚至拒绝抓药，本例也遇到同样情形…… |
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窥视卡
发表于 2015-10-12 11:58:41
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发表于 2015-10-12 15:45:06
楼主
发表于 2015-10-13 08:28:00
