对一起“胃肠湿热”的纠误

汤枝桂 · 发表于 2015-9-30 15:56:37

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L某，男，中年，中等体型，患者数天前感冒发烧，西医抗生素治疗后热退。留下舌苔黄腻、食不知味、胃不舒服、大便稀、粘滞、便不尽等症
先在某医生处治疗，诊为胃肠湿热，服方三帖无效，添咽干痰滞新症

前几天随复诊的朋友来我诊室求治。因已经是中午1点半，肚子饥饿，我就随便问诊了一下，没做腹诊。
症见：舌面满罩黄白腻、边尖红，舌头粘滑湿但又自觉得舌干粘，心下按压不适、大便稀、粘滞、便不尽、咽干，口干，口淡，吃东西不觉有味，有口气，头目不清爽，咽有痰滞异物感，咳不出吞不下。说话之间频频清嗓。无咳嗽。无寒热。出汗正常。微有胸闷。

处方：？，2帖
患者三天后反馈消息，“服汤才几秒钟”就觉得人非常舒服，第二天舌苔干净许多，余症尽失，大便转条状。
为向大家学习，暂时不公布处方名。
请大家讨论，你会用什么方，思路何在？

jfslj · 发表于 2015-9-30 16:46:06

苓桂术甘汤？
病后口淡，当以六君子加减

chm8818 · 发表于 2015-9-30 17:09:53

半夏厚朴汤+大柴胡汤？

汪大洋 · 发表于 2015-9-30 17:29:11

葛根芩连汤

曹德田 · 发表于 2015-9-30 18:35:06

半夏泻心汤加减或半夏泻心汤合葛根芩连汤加减或三仁汤合黄芩滑石汤。。。。。。。

两极真元 · 发表于 2015-9-30 19:01:28

大柴朴合三仁汤

zlxczxh · 发表于 2015-9-30 19:30:25

苓桂术甘汤+干姜

rst39583 · 发表于 2015-9-30 20:57:35

半夏泻心可乎

dawei3721 · 发表于 2015-9-30 20:58:03

厚朴三物汤

杏林春雨 · 发表于 2015-9-30 22:10:59

小柴胡+半夏厚朴汤.

中医诊疗 · 发表于 2015-9-30 22:49:21

甘露消毒丹加减

yjhd · 发表于 2015-9-30 23:19:37

半夏厚朴合三仁汤。

百会 · 发表于 2015-10-1 01:21:07

半夏泻心汤

醉清风 · 发表于 2015-10-1 08:17:48

小柴胡+半夏厚朴汤

罗庆涛 · 发表于 2015-10-1 08:43:07

小柴胡+半夏厚朴汤+苍术泽泻

寸草晖 · 发表于 2015-10-1 08:51:26

小柴胡汤合三仁汤合半夏厚朴汤

传说 · 发表于 2015-10-1 08:52:47

除烦汤。

z13654194898 · 发表于 2015-10-1 09:11:54

伤寒解后，余热未清，不宜苦燥。

lounge · 发表于 2015-10-1 10:27:15

熱郁胸膈梔子豉湯

南越 · 发表于 2015-10-1 10:33:21

要是我的话,我用升阳益胃汤.

royxiong · 发表于 2015-10-1 11:47:23

半夏泻心汤？

qhym66 · 发表于 2015-10-1 12:02:14

半夏厚朴汤合小陷胸汤

益生堂 · 发表于 2015-10-1 12:16:39

半夏厚朴汤加葛根芩连汤

492190028 · 发表于 2015-10-1 13:34:58

柴平汤可否

汤枝桂 · 发表于 2015-10-1 16:32:49

感谢大家的热烈参与，这样我们就能共同进步了

我用的是小青龙汤加石膏（姜10桂10麻10芍10甘10辛10夏15味15膏20）

卖个关子，我先喝口水，等下来解释为什么

汤枝桂 · 发表于 2015-10-1 16:57:09

理由如下：

西医和前医治疗后虽然出现“胃肠湿热”，但表不解仍然是第一矛盾和第一抓手。

一、L某的感冒是西医治疗的，我的经验是西医治疗后，表证往往并不可能很快完全好透，不像我们经方一剂葛根汤，出个汗，一天就好透了。

二、所以L某在前医就诊时实际上还是“表未解”的“携带者”，前医误为副症当作主症，诊为“胃肠湿热”，思路一心在中焦胃肠上，用方三帖（未知处方，患者说又苦又辣，可能是半夏泻心汤加味），患者表不解的第一矛盾就更加突出了，不光表不解，还心下有水气了，所以新添了咽部痰滞，频清嗓子，微有胸闷，舌湿却口干不欲饮。

三、舌面满罩黄白腻、边尖红，舌头粘滑湿但又自觉得舌干粘，头目不清爽，咽有痰滞异物感，咳不出吞不下。说话之间频频清嗓。微有胸闷。这一症状群全是表不解有水气的方证。

四、从金匮第7条上看，痰饮的问题被误治后也是会出现心下痞，当用小青龙汤。本条也明示了治疗当先表后里。

五、加石膏是因为舌边尖红。

六、表得解，水气除，余下的副症不治而愈。群龙无首，残贼自散。

yiguiran · 发表于 2015-10-2 09:44:08

楼主于无症处能“看到”病证与方证，处方精准，效如桴鼓的却高见！！
谢谢楼主真诚而精彩的分享，学习了！！

三月 · 发表于 2015-10-2 10:50:31

真是太棒了

jfslj · 发表于 2015-10-2 11:47:39

汤枝桂:理由如下：

西医和前医治疗后虽然出现“胃肠湿热”，但表不解仍然是第一矛盾和第一抓手。

一、L某的感冒是西医治疗的，我的经验是西医治疗后，表证往往并不可能很快完全好透，不像我们 .. (2015-10-01 16:57)

在顶楼，你的描述有误导之嫌；把别人的思路往第二处引
如果都面诊特别是切脉，别人未必不懂
我出的苓桂术甘汤之类（苓桂术甘汤变方很多，可以去白术加杏仁五味子之类，刘渡舟编的书曾详细说过）也是觉得有表证
小青龙只留下干姜五味子其它全部去掉也是可以的
张仲景在金匮要略里面很多方证说合并咳就加这两味，本意就是合方，比如四逆散，小柴胡都有这种加法，真武汤也可以，小青龙原方则为与桂枝汤或麻黄汤合方，加石膏则是与白虎汤合方；推而广之，还可以与理中类葛根类栀子类苓桂类当归芍药散二陈之类化饮的合方，与走谷道的承气类则没有共通点；

愚以为干姜五味子药对的作用点更在少阳与太阳之间（我必须说明六经的分类法有提纲挈领的作用；但是临床宜细不宜粗，所以叶香岩一干人有卫气营血辨证的补充；当然跟愚蠢的患者不要啰嗦）
更加发散的思维，甘草干姜药对和干姜五味子药对的对比
当然石膏加的好，这个要赞一下

龙葵子 · 发表于 2015-10-2 16:25:10

先看到这个大舌头，就被动地以舌为主了。而楼主的推理占了主要部分，一般很难想到小青龙汤。就一个具体医案来说，中医不是集体智慧，常常见仁见智。但从结果上看，显然楼主是对的。挺有启发的，赞一个！

汤枝桂 · 发表于 2015-10-2 17:58:44

小青龙很明显啊。

寸草晖 · 发表于 2015-10-2 18:03:44

表未解的携带者

寸草晖 · 发表于 2015-10-2 18:07:51

此句临床是否当重视

叶石 · 发表于 2015-10-2 22:55:35

南越:要是我的话,我用升阳益胃汤. (2015-10-01 10:33)

还能胜过半夏泻心汤？

叶石 · 发表于 2015-10-2 23:05:37

好贴，受教了

dawei3721 · 发表于 2015-10-2 23:22:39

受益匪浅

天空的雨 · 发表于 2015-10-3 05:23:56

这才是经方医学论坛宗旨。楼主和各位是真中医也。谢谢，收藏了。

nobody · 发表于 2015-10-3 07:07:50

jfslj君说得对，楼主的确有误导人之嫌。

若用小青龙，病家应该表症明显，或者寸脉很浮。这在楼主自己的面诊中并没有写出来。所以这个医案表述有点问题。

若症状真如楼主面诊所述，那应该用苓桂术甘合栀子豉。

汤枝桂 · 发表于 2015-10-7 18:25:51

我对脉诊没什么研究，所以就没有提到脉象，现在想来，当时病人的脉是浮而有力有弦象的。
在我看来，本例是热型小青龙汤证——咽干痰滞,舌面满罩黄白腻、边尖红，舌头粘滑湿但又自觉得舌干粘、咽干，口干，口淡，吃东西不觉有味，有口气，头目不清爽，咽有痰滞异物感，咳不出吞不下。说话之间频频清嗓。这类症状和半夏厚朴汤又有点相似，区别点在于半夏厚朴汤偏神经性，小青龙汤是水气胶结，前者病程长，后者病程短，多发生在外感之后。

另外。前医按“胃肠湿热”论治，不效反剧，说明主要矛盾并不在胃肠中焦。

至于误导，病人天天都在误导在我们，他们叙述病情不会分类或按条文来说的，有时也故意把我们的思维往某个方向去引导。

至于用苓桂术甘汤，我实在找不出用本方的眼目，请赐教。

汤枝桂 · 发表于 2015-10-7 18:39:59

用经方，舌苔有时候没有太大的价值，小青龙汤证就经常见到黄腻苔，我遇到好几次了，有个大概5岁的小女孩，咳嗽一周，西医诊为支气管炎，痰黄，舌苔黄腻，我就用小青龙汤原方，一帖大效，因为味道酸辣，她吃了一帖就不肯再吃，后来也完全好了。
我门诊上儿科很多，多是呼吸系统的，用小青龙的机会不会比小柴胡少，用不用小青龙，可以不管舌苔，怎么用？我也说不好，有的时候真就是感觉。

乐在医中 · 发表于 2015-10-8 02:04:58

nobody:jfslj君说得对，楼主的确有误导人之嫌。

若用小青龙，病家应该表症明显，或者寸脉很浮。这在楼主自己的面诊中并没有写出来。所以这个医案表述有点问题。

若症状真如楼主面诊所述，那应该 .. (2015-10-03 07:07)

jfslj君说得对，楼主的确有误导人之嫌。

若用小青龙，病家应该表症明显，或者寸脉很浮。这在楼主自己的面诊中并没有写出来。所以这个医案表述有点问题。

jfslj · 发表于 2015-10-9 16:55:26

汤枝桂:用经方，舌苔有时候没有太大的价值，小青龙汤证就经常见到黄腻苔，我遇到好几次了，有个大概5岁的小女孩，咳嗽一周，西医诊为支气管炎，痰黄，舌苔黄腻，我就用小青龙汤原方，一帖大效， .. (2015-10-07 18:39)

黄腻苔，多见于石膏证；或者大柴胡证
小青龙张锡纯说不加石膏是不行的，太燥

jjyygyq9501 · 发表于 2015-10-9 16:57:27

半夏厚朴汤合小陷胸汤、外台茯苓饮。

jjkang · 发表于 2015-10-10 10:09:12

学习了，谢谢分享

精武国魂 · 发表于 2015-10-10 11:10:19

楼主高啊，看到了本质，打死我也想不到小青龙汤，也许还纠结在中焦。

小米辣不辣 · 发表于 2015-10-12 10:56:51

果断学习了，我就只想到了小柴胡汤+半夏厚朴汤[s:198]

汤枝桂 · 发表于 2015-10-12 21:42:51

楼上的过奖了，诚惶诚恐，在门诊上，舌苔脉象有时候会误导人，我这几天又遇到一咳嗽的，老年人，舌苔也黄腻，脉象不浮反沉，但弦而有力，80/分钟，口淡，一开始我想用柴朴汤，后来想来想去我用的还是小青龙汤，效果非常好。我的经验是小青龙的咳嗽不一定就是浮脉，不如据其鼻窍咽喉诊之更妥当。

sandra · 发表于 2015-10-13 09:26:08

谢谢楼主的分享[s:231]

习谨 · 发表于 2015-10-15 00:29:03

柴胡桂枝干姜汤加石膏也可以。

lounge · 发表于 2015-10-15 09:50:03

汤枝桂:楼上的过奖了，诚惶诚恐，在门诊上，舌苔脉象有时候会误导人，我这几天又遇到一咳嗽的，老年人，舌苔也黄腻，脉象不浮反沉，但弦而有力，80/分钟，口淡，一开始我想用柴朴汤，后来想来想 .. (2015-10-12 21:42)

這案偶用麻杏石膏湯清之..[s:187][s:187]

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