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(一)
仲景的补药路数最安全也最险:
虽然虚劳体质多伴随发热、口渴等症状,后世医家多以
清凉滋阴补,这是对病状妥协、好让病患感觉舒服,但
仲景不妥协,所以会发现:
仲景补药有时会有点危险,以病人体质用到这么暖的药,
可能会产生一些不舒服的后遗症,但相对而言,仲景选择
反而是比较安全的补药,因为吃补药不当可能会导致邪气
束在里面,让很多病都治不好,就像熟地黄如果使用不当
会把很多邪气黏在里面,像人参、黄耆也会束到人,故从
长期来看,仲景补药的路数是比较稳的。例如:桂枝龙骨
牡蛎汤可处理遗精早泄的问题,一般都用固涩的思维处理
,但研究经方学者就会觉得它让身上营养去到该去的地方
。
一般补药都要兼顾补泻同用,才不会补太过而闷在里面
,故肾气丸用地黄补肾就要用泽泻泻肾,用山茱萸补肝
就要用牡丹皮泻肝。这种思维就对后世医家有很多启发
之处。但也有推翻这个思维的,例如张景岳的左归丸、
右归丸,就把泻的药拿掉,看起来比仲景补药更补,但
吃久了就觉得有些闷住。
症状与药方的重整
虚劳篇章脉证很乱,需要拆解后重新整理。我们必须面对的问题是:
一、描述虚劳体质的哪一句话,可以对到桂枝龙牡汤、
小建中汤或肾气丸?
二、关于虚劳的许多零碎的情报,究竟要合乎几句话才可以决定那是虚劳体质?
例如:仲景说…虚劳人消化功能不佳、容易拉肚子?但如果一个人
容易拉肚子,可不可以就断定他是虚劳人?
其实仲景这种写法读久了就会发现,关于虚劳的症状,在临床上
不太一定要用哪个方?例如:老人家脚软无力,就不一定是……
桂龙牡或肾气丸。
补药的基本禁忌,就是感冒不可吃肾气丸,但小建或桂枝龙牡
就不必管是否感冒。
像有一麻黄汤症的感冒又手脚冰冷,先给四逆汤让手脚暖回来,
再用麻黄汤发汗,一天就好了。薯蓣丸是给三天两头就感冒的人
吃。感冒的密度频繁到没机会吃补药。
虚劳与其他病症的区分
例如虚劳跟水毒到底如何区分?到底要吃真武汤还是小建中汤?
现代人体质很多都是阳虚阴实到极点,一出手就很适合四逆汤、
白通汤、附子理中汤、真武汤,可那又对不到仲景虚劳的范围了
。
虚劳补药排列次序的意义:从阳虚到阴虚
虚劳篇的方剂,从桂龙牡汤到酸枣仁汤,按排列次序,虚劳状况:
是从较偏阳虚慢慢到较偏阴虚的状况。亦即到了肾气丸、酸枣仁汤
,处理阴虚的就比较多,桂龙牡汤处理阴虚比较少。薯蓣丸跟大黄
蛰虫丸处理的是:比较特殊的功能。
桂龙牡汤、建中汤都以桂枝汤底结构,用调和营卫,让补药补得进去
桂龙牡汤跟建中汤都是桂枝汤底,其结构对于补虚劳的意义,主要
以「调和营卫」,做到后世补土派所要做的事。很虚的人要开补药,
往往补不进去,这关系到消化功能、甚至肾脏功能的问题。脾肾两关
是一定要突破的难关,看来是阴虚体质,但仲景治阴虚的标准方是:
麦门冬汤、炙甘草汤,放在咳嗽篇而不放在虚劳篇,脾胃很糟,若是
只吃一帖煎剂的炙甘草汤,有可能会拉肚子,因为消化不动那些地黄
,仲景在提到肾气丸时有一个要点是「饮食如故」,胃口很好,才可
吃肾气丸,重点是让病人能够消化补药,否则身体没有容受补药空间
,就会闷在里面,如果是滋阴药,通常就是拉肚子;如果是补气药,
就会束到。
体质太寒无法受补要先吃暖脾胃的药
很寒的体质消化机能不强,经脉都是冷的、收缩的,热药还没进去
就被挡出来。体质塞满水毒和寒气或脉管不开,补药没进去的机会
,要攻克第一关就是:消化机能。先吃健脾丸,吃了不会闷不会束
,如果胃口还比较开,再吃五味异功散,如果还OK,再吃比较热的
香砂六君子,如果不上火再吃理中汤。因为有人一开始连理中汤都
吃不进去。
或者有些人身体很寒,那就根本要吃到附子剂了,每餐饭前吃一瓢
里面微微有些热药的厚朴温中汤或实脾散,可能会觉得有点燥,吃
久了身体慢慢习惯了再开始吃补药。
仲景对此现象的处理方式:
就是用桂枝汤结构来调和营卫,用姜枣、桂芍的力道,
让脾胃收到药之后发到腠理之间,把邪气逼出来,所以
桂枝汤结构可从脾胃钻到皮表,这条路打通之后补药才
补得进去。所以经方家就会说,营卫不调不容易开补药
,人参黄耆吃下去全身都会闷闷的。
桂枝龙骨牡蛎走阳药的路线,却可以做到滋阴的功效
同样是桂枝汤底,但桂龙牡虽然没有滋阴的药,因为龙骨牡蛎是
镇固阳气的药,但桂龙牡最奇怪的是:滋阴的果蛮好的,如果说
一个人血虚很厉害,吃了桂龙牡会觉得…几天之内很没力的肝脉
开始变扎实了,所以他的确可以把能量收到血分补血,可它走的
是阳药的路线。很多血虚的人吃了桂龙牡一样会上火,即使如此
还是非常珍惜桂龙牡的结构,就因为调和营卫的桂枝汤底能做到
很多补药做不到的事。
天雄散在结构上比较是,当人体吸收的营养不知道往哪里摆,就会往
没用的地方乱用,脾胃、呼吸都会吸纳到很多养分,但若吸收营养的
通路没有出来,男人就会遗精、女人就会变成白带。天雄散就是……
把肾打开个开口,让身体最后的储藏库肾脏有能力把营养收纳起来,
气血就不会往不该去的地方。这是桂龙牡结构跟天雄散结构所做的事
。
小建中汤补肝脾肾,黄耆建中汤对体质虚的胃溃疡效果更佳
小建中汤结构可以补肾补肝补脾,里面加了很多麦芽糖就是让脾胃
得到滋补,把营养送到该去的地方,而他的主症:就是对身体很多
脆弱化的东西都很有帮助。黄耆建中汤就是……让身体更多小地方
可补得好一点,例如:体质虚的胃溃疡,黄耆建中汤就比小建中汤
好一点,让胃重新长起来的效果更好。
肾气丸用六味药打通桂枝、附子进入三阴经的通路
肾气丸会把能量归着在三阴经上面,小建中会桂龙牡则无法
做到这件事。故肾气丸很难说:它到底是滋阴还是补阳?它
有很多地黄,但同时也有桂枝和附子,用六味药造出三条路
把桂枝附子的药性送到三阴经。亦即一个人需要桂枝附子,
但若没有地黄、泽泻、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓六味药
,光吃桂枝附子,人就会干烧,有了六味药,阳气就能收纳
进去。
仲景补药方的思维:先让身体具备收纳补药的能力
从桂龙牡的调和营卫到肾气丸的打通三阴经,仲景只有一部份力量
放在「补」这件事,更大的一部份是补进去之后到底要怎样收纳?
如果身体没有空间收纳补药,再补也是闷闷的。所以制造出一个能
补的空间是学习仲景方的重点。
补药是好东西,但历代医家都斥责:有很多人吃补药吃到补坏掉,
所以有很多药虽是好药,但我们都不知道……这个药物跟身体之间
如何建立使用的通路。
吃惯人参黄耆的人看到桂龙牡会觉得有点不够高档的贫穷感。但仲景
为我们画出一条线:吃小小补无效,就別再想:吃更高档的补药。要
想的是:身体,为什么让小小补药无效?身体运化机能很好,光吃饭
就够了。
当然情志的影响更为重要。很多人的精神状态就是一种虚劳
。整天担忧自己身体不好,这种不安反而成为他必须吃补药
的最大原因。
酸枣仁与失眠
酸枣仁汤比较有碰触到滋阴的补药,酸枣仁被滥用在
不是虚劳的失眠。一般神经紧张的失眠,半夏秫米汤
、黄连肉桂、栀子豆豉之类交心肾的方子会比较有用
,或者神经紧张、睡不安稳,桂龙牡、柴龙牡反而会
比较有效。酸枣仁汤是虚烦、虚劳的失眠。
形成原因:最好是太累所以睡不着。
本来,晚上血要归肝、心、脾休养,肾气丸是让阳气,
进入肝脾肾三经而以肾经为主,酸枣仁是血归肝心脾而
以肝经为主(脾统血、肝藏血、心生血),若习惯熬夜
,血不再习惯回肝脏,肝脏就不让血回来了,酸枣仁汤
可以把血赶回家休息,所以有滋阴养血的效果。但它要
用芎藭这味药,芎藭用久会伤血,但这里就是硬用芎藭
把肝脏打开来让血进去休息。亦即用……较少的芎藭和
较多的酸枣仁达到疗效。
刚开始熬夜比较辛苦,但越来越能熬,过了该睡的时间还不睡,
也不觉得辛苦,长年下来就造成血虚,那就是酸枣仁汤症形成的
时候。
同样是补血养血,酸枣仁汤又示范了一次怎样让血回肝,如果没有
要让血回肝的问题,最补血的是炙甘草汤,但有些人的血已经无家
可归了,酸枣仁汤就有用。若不是熬夜熬成习惯的失眠,那就不是
酸枣仁汤了。不过有些人用了酸枣仁汤也会好一点,因为失眠一段
时间之后也会变成酸枣仁汤症。
经方与肺结核
历代经方家都很珍惜仲景虚劳方启发的思路,但历代对虚劳补药
也有推开又靠近、靠近又推开的,其关键点就在肺痨。古人定义
「劳」,往往跟阴虚拉上关系,「虚」跟阴阳两虚都有关系,而
虚劳篇就很容易想成跟「痨」有关,后代观察,最容易被称为:
痨病的就是肺结核,所以很多经方加就会想要把虚劳方
拿来治肺结核,因为他们都不相信——仲景没有教我们
医肺结核。为了成全「经方可以医万病」的美名,再三
尝试用虚劳方治肺结核,可失败率颇高,慢慢就搞坏了
跟虚劳方的关系。我们不妨姑且假设——仲景并没有把
肺结核当作一主症处理,有些病用六经分类的方法处理
,剩下的就分别谈。
所以经方对肺结核的处理是东一点、西一点,一个阶段
可用桂龙牡、一个阶段用麦门冬汤、到肺纤维化的时候
,真武汤跟炙甘草汤。经方并没任何一个方子可以包医
肺结核,因为肺结核这种细菌性发炎的病有好几种火,
不是补虚的方子可以退得掉。仲景虚劳方伟大的地方是
用温药,这是后代医家不敢用的!
如果我们能放弃用虚劳方治疗肺结核,虚劳方用起来就会很舒服,
否则挫败感会很大。而如果我们把虚劳方用得很熟悉,说不定看到
什么病就可以用虚劳方来处理得很好。
薯蓣丸跟大黄蟅虫丸的对比
当一个人身体结构上已经千疮百孔,动不动就感冒。薯蓣丸
可以把身体的漏洞一一补起来,同时把身体的邪气也扫出去
;大黄蟅虫丸跟薯蓣丸相反,一个人曾有精神创伤,乃至于
身体有很多瘀血,甚至瘀在微血管,身体的养分无法送达,
身体某些皮肤———永远都是干燥成块,好像在长癣一样,
吃东西不香,吃了营养也不长肉,身体都被瘀血塞住,补药
也补不进去,用各种破血药一天吃一点点,慢慢把身体塞住
的地方化开。
如果能依主症来吃补药,效果就会很明显。若想要让身体更强
,吃补药搭配做运动,可以让补药更有效果。
【13.33】女劳,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,
其腹胀如水状,大便溏而黑,胸① 「胸」:白云阁本与会通本
作「腹」。满者难治。硝石矾石散主之。
硝石矾石散方:硝石(熬黄) 矾石(烧) 各等分,右二味,为散,
大麦粥汁和服方寸匙,日三服。大便黑,小便黄,是其候也。
女劳是性生活不检点的时候,手心发燥热,可以用小建中汤镇压
。若是长年放纵,身体或上虚火,或因为接触到不太对劲的人气,
身体开始累积了一些不干净的热气,皮肤容易发黄,肚子鼓鼓的、
人黄黄的,印堂发黑,可以用硝石矾石散把那些不干净的东西拔掉
,再用其他补药。
(二)【13.20】男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。
仲景对虚劳的辨证点看起来好像很乱,但他所提到的重点,
很多后世医家都没提。光是20条这一句话,在临床上就非常
的重要。否则,你看到一个人脉很旺,你会以为他的身体都
没问题,其实他已经是千疮百孔。
通常把脉看到一个人的脉越细越沉越没力,我们会觉得他很虚,
但这一条告诉我们:
虚到底的人脉是很旺的,因为血液带不动氧气了,只好心脏拼命让血
能过去多一点好让身体能吃到氧气,这种虚性代偿的心脏努力跳动,
喜欢把肺结核跟虚劳连在一起看的人就会说,肺结核末期就是这种脉
。
男子平人:指一般没有在生病的人。男子亦包括女子。
极虚:不管浮中沉,脉跳得很弱很弱。
脉大:脉把起来宽宽扁扁的,一大片。
仲景有说到:劳症有马刀挟瘿,我把到一个人就
宽宽扁扁的脉,他是不管吃什么苦都可用精神力
应付的人,我问他:有没有淋巴结块?他说有。
当一个人的脉是这样时,全身一定有淤积象。这种
宽扁的脉,好像用一种意象告诉你说:
身体的气血流动就像一条没什么水,但很宽的河川,
那一定会有淤积,不在血管就是在淋巴。另外,还有
一种虚劳脉也算在脉大,脉很强,好像要得到阳明病
白虎汤症的时候。
【13.21】男子面色薄者,主渴及亡血。卒喘悸,脉浮者,里虚也。
【13.22】男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,
时目瞑兼衄,少腹满,此为劳使之然。
【13.23】 劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬差,
阴寒精自出,酸削不能行。
【13.24】 男子脉浮弱濇,为无子,精气清冷。
虚劳辨证虚劳篇的条文具有较广泛的共通性。 24、25看来是针对
桂枝龙牡汤、天雄散的辨证,26、27针对小建中汤的辨证,临床上
其实这些主症都可以当参考点,不一定要选哪个汤。
男子:上回讲「男子」也包括女人,但仲景书在写作时也有刻意
分别男女。虚劳似乎是男子较容易发生的疾病。
脉浮弱濇:「脉浮」是里虚,「弱濇」脉没什么力,跳得不流畅
,有点摩擦感,这是里虚时血跟津液不足,人干干的。但有些人
一辈子脉浮弱濇,瘦瘦干干的,似乎也不一定就「无子」。但,
虚劳体质的人,身体会倾向于将较次要的生殖能力撤销,就像:
厌食症的人乳房缩小、月经停止。
精气清冷:用现代说法就是精子数量不足、活动量不够。这个辨证点
最直接对到天雄散、其次是桂龙牡汤。可是若有一点点小建中汤汤的
主症,小建也很好用。可现代人没有后代,往往超出仲景虚劳的范围
。例如曹颖甫注解此条时就提出虚寒体质的人,不论男女,一个冬天
吃三锅当归生姜羊肉汤加生附子,就不会绝后。还有些女人不易怀孕
,一怀就流产,有很多是真武汤症。
其实仲景的补药往往不太补,因为汉朝时虚劳是一个人的营养吸收
输布管道有了问题!但现代人体质跟汉朝人有了很大差异,水毒或
虚寒体质的人越来越多,所以临床上不一定只有虚劳篇几味药适用
。
下面两条让我们可以专注在桂龙牡、天雄散的适应范围,
桂本把两方剂放在一起,金匮则「不知道要把天雄散放在
哪里」,所以过去两千年对天雄散的适应症是很模糊的。
【13.25】 失精家,少阴脉弦急,阴头寒,目眩
,发落。脉极虚芤迟者,为清谷、亡血、失精;
脉得诸芤动微紧者,男子则失精,女子则梦交。
桂枝龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之。
失精家、阴头寒,目眩,发落:在宋本「目眩」还有一个版本…
叫做「目眶痛」。 「目眶痛」,的确是桂龙牡很好用的辨症点,
是什么道理?不知道。
少阴脉弦急:金匮写成「少腹弦急」,小腹绷得紧紧的。但临床上
桂龙牡汤症患者小腹松软的很多。所以宋本「少阴脉弦急」我觉得
是比较有意义的。倘若左右尺脉细细的、绷得紧紧的,肾脏、泌尿
系统到底怎么了?
脉极虚芤迟者,为清谷、亡血、失精:「清谷」是吃什么拉什么、
肠胃很虚
「亡血」女子血崩、男子受伤失血,或血虚;「失精者」:梦遗、
早泄或自慰过多
「脉极虚芤迟」,脉跳得很缓慢,「芤」读音ㄎㄡ,是葱管,
脉把起来像薄薄的水管。这种脉就可能:有清谷、亡血、失精
的问题
脉得诸芤动微紧者,男子则失精,女子则梦交:「芤」是空空的;
「动」是脉上有一坨东西特别活泼。一个虚劳患者本来身体就很差
,在行房后二十四小时内他右尺脉相就可以把得到一条微紧的脉上
有个小东西,好像有一个小水泡。这因为失精后。制造精子功能在
赶工。女人少阴脉出现尖尖的小凸出,通常刚怀孕时,受精卵刚刚
着床,身体会觉得有点排斥,脉像在发炎。也有医家认为:这「动
」脉其实是一坨痰。因为桂龙牡的主症有一半都挂到:柴胡龙牡汤
那边。如果芤动微紧的脉是失精脉,只有尺部把得到;若是痰症或
神经官能的虚劳,那就寸关尺都把得到。
要把出「芤动微紧」的脉不难,难的是虚劳脉有很多种,而不一定
桂龙牡汤症的患者都有芤动微紧的脉。所以这个脉相只能说是多给
一个参考的佐证。 历代医家对桂龙牡与天雄散的分类来说,两方剂
在处理虚劳时,较偏向阳虚。
小建中汤芍药很多,又有很多麦芽糖,滋养的成分较多,故较偏阴虚
。而纯粹的阴虚,像黄连阿胶汤、炙甘草汤、麦门冬汤,则根本不在
虚劳篇。 |
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