百日咳及综合征基层诊疗初探

医海一粟

       曾有种思维，认为接种过疫苗，就不会再患相应传染病，其实任何疫苗都有覆盖率的问题，并不是每个人接种以后都能产生相应抗体，发挥预防作用。多数是经过几年之后抗体数量渐少，防疫作用下降就会发病，百日咳就是这么一种情况，而三岁以下儿咳痰擤涕动作生硬，更不利痰涕的排除，痉咳连连时有发生，所谓百日咳及综合征者并不少见。
        冬春小儿咳嗽流行，西医阿奇头孢氨溴索等递进，雾化吸入复方异丙托溴铵与布地奈德等无效之后即告束手；遇此情况中医病属温病类风温范畴，桑菊银翘麻杏石甘千金苇茎汤杂投疗效亦不明显，后来观察患儿有咳嗽连连后有鸡鸣样回声者，试投黎炳南老先生治百日咳专方百马汤疗效卓著。许多痉咳患者，诸药用尽不效，此汤顿服即减，堪称神奇。但也有两个问题，一个是少数患者服后乏力嗜睡，胃脘堵闷不适；二是马兜铃属肾毒性药物不可久服，唯恐伤肾。对于嗜睡乏力加麻黄克服，又可解痉定喘；胃脘堵闷加枳实克服又可宽胸舒气祛痰；对于肾毒性，得效后马兜铃即去，总疗程不超六日，且与等量生甘草同用。
       正确处理咳痰喘三者之间的关系，是有效治疗咳喘病的基础。对于痉咳连连者百马汤加味堪称神品，但诸般咳嗽其有痰与否，痰之粘稠清稀易咯难吐量多与少寡色白与黄化脓与否，伴哮喘与否，鼻塞有涕化脓与否，寒热发作与否不一而论，如果单凭一方而统百症有效力不足之嫌。
        百日咳及综合征的中心症状即是痉咳，夜间为甚，或不能卧，诊断不难。而其初期出咳及末期恢复都有咳嗽，症状并不典型，治疗也不相同，若按普通咳嗽用药论治疗效确实不显。笔者近几年的经验就是一遇痉咳连连若呛患者，即按百日咳及综合征处理，在其冬春时间内的周围咳嗽患者也倍加注意，用药倾向于此，疗效大为提高。
        百日咳剂综合征的专属中药应该是动物胆汁类，蛇胆，熊胆，猪胆，牛胆，鸡胆等，但常用的是蛇胆川贝液，笔者最常用的是胆南星，感觉祛痰镇咳杀菌作用更好一些。因为百日咳及综合征发生痉咳连连如呛的基础是气管粘膜化脓有关毒素刺激咳嗽而痰黏稠难咯导致，而喘息是受到剧烈刺激的气管发生痉挛导致，所以止咳必须祛痰，解痉在于止咳。临床可以观察到年长儿因为呛咳后呕吐出大量透明粘液夹杂少量白色化脓不透明样痰（或伴胃内容物）后咳嗽始缓解，之前咯痰绝少，呛咳以致眼结膜充血破裂，涕泪连连，面红耳赤，燥热冒汗，甚或头痛如裂者不少。
        痉咳期镇咳药以百部马兜铃最效，而痉咳如呛必加解痉定喘之品，有选全蝎蜈蚣即止痉散者，有选仙衣僵蚕者，笔者体会以麻黄广地龙药对最为简便验廉；痰粘难咯有选川贝瓜蒌散者，浮海石天竹茹者，笔者体会轻者但用桔梗知母，甚加全瓜蒌，极难咯者可加肥皂荚0.5~3于汤剂中，患儿服后呕出痰涎咳嗽即减；伴鼻涕无论清稠即加白芷，考白芷可用于疮疡的全过程，鼻涕与气管粘膜的化脓用之排脓祛痰正合。如见咳痰已化脓色黄或白而不透明，可选金银花金荞麦鱼腥草重楼等药一二种，勿加黄芩，徐敬才教授说黄芩燥湿，虽有清火之功用后痰更粘稠难咯，增加咳嗽频率。
        初期出咳，表证明显，或热或不热，鼻涕清稠变化，证属风寒风热不等，需辛温解表者选白芷紫苏叶入止嗽散合三拗汤，鼻窍不通合苍耳子散，脓涕加霍胆丸；需辛凉解表者以桑菊饮野菊花代菊花，咳甚加仙衣钩藤。出咳时总以解表祛痰为主，不能但以镇咳为首务，因为尤其幼婴儿咳痰功能不健全，镇咳之后痰液潴留伤及肺脏，要以祛痰为首务。
        镇咳祛痰药有桑叶重楼胆南星，胆星有通便之能，重楼有定喘之功，小儿用之疗效十分明显。要想镇咳为主再加仙衣；利咽祛痰必选牛蒡子射干。
        末期恢复，咳微痰无以沙参麦冬汤加减，笔者体会但以桑叶知母为主即可，这可能与现代疫苗的广泛接种及阿奇霉素的广泛应用有关，虽然不能完全预防其发生，但也缩短病程，减轻症状，或因其综合征根本就与百日咳正病不同。
        附病案：
        1，史男婴，5月，以夜间呛咳为主一月就诊，刻下夜间每小时呛咳一次，面红耳赤哭闹非常，鼻涕清稠稍塞，前于岛城妇幼医院住院及青医附院确诊为百日咳综合征，予阿奇霉素氨溴索静滴，复方异丙托溴铵与曲布耐德雾化吸入，无明显效果出院求治。处方：荆芥10紫苏叶10蜜麻黄6广地龙10仙衣6重楼10海蛤15青黛3白前20生甘草3，一剂予免煎中药颗粒共分八次服，六小时一次。复诊，咳嗽白天几无，夜间大约三四个小时一次程度也轻。其母说有这种武艺不早使，还要跑青岛云云。其实起初我也治过，不过是给予西药套方，惭愧之至。便秘上方加知母10括楼皮10，服法同上。复诊，便溏，夜间咳嗽轻微，次数一二次。上方继服一剂。复诊，咳嗽已微。稍事加减又服一剂愈。
        2，衣女孩，一岁以夜间呛咳频频半月就诊，刻下呛咳即呕鼻涕清稠，舌红。曾于市院予阿奇霉素溴已新静滴它药无算，不效。处方：桑叶10薄荷6桔梗6仙衣6重楼10甘草3青黛3海蛤15，一剂予免煎中药颗粒均分八次服，六小时一次。复诊，咳嗽大减，已不呕。鼻涕稍多，上方加紫苏叶10，继服一剂。又两次复诊愈
        3，王男孩，一岁，以咳嗽连连夜间为甚三周求治，刻下鼻涕清稠，舌红。市院治疗花费千元云云。处方：桑叶10薄荷6桔梗6仙衣6重楼10甘草3，一剂予免煎中药颗粒均分八次六小时一次，凡三剂愈。
        4，徐女孩，以痉咳夜甚一周求治，刻下鼻涕清稠，痰黏难咯，舌红。处方：桑叶10薄荷5野菊花10连翘10牛子10麻黄6胆星6桔梗6百部10马兜铃3生甘草6，三剂水煎服。复诊咳嗽大减，上访继服三剂。复诊，咳嗽已微，上方去马兜铃加白芷10继服三剂，随访愈。
        5，张女孩3岁，以呛咳连连夜甚半月就诊，刻下每咳既恐惧嚎哭，鼻涕清稠，舌红。前于医院住院六日只是热退，而咳却加重。处方予中药，其母却恐喂不上云云，予小方先试：荆芥10蜜麻黄6百部10蜜马兜铃6甘草3胆星6，一剂予免煎中药颗粒均分八份六小时一次，复诊咳嗽程度减轻，而次数不少。改方：荆芥10蜜麻黄6广地龙10蜜百部10蜜马兜铃6甘草3桑叶10仙衣6重楼10胆星6，一剂予免煎中药颗粒均分八次六小时一次。复诊咳嗽大减，夜能安卧，上方稍事加减又三剂而安。此我邻居之女，至此始服中药之效。
        按：笔者一双儿女今春俱感咳嗽，咳嗽重时呈呛咳状态，两岁的儿子先是流涕发热38.5℃，睡前予薄荷1克，汗出隐隐而热退始咳，予苏叶牛子仙衣甘草咳轻而复甚，夜间咳重，以中药治之咳轻而半月始微。女儿十岁在外念书，吃中药不易，先以阿奇霉素加免煎颗粒装胶囊，呛咳一周即无，而咳嗽又两周始平，前后缠绵近月。上面五则医案，都是别人调理无大效，历经西药治疗后用纯中药得效。究其得效原因，一个是病程将尽，病邪已衰，再就是经过西医药治疗缩短了病程，三是中药对症效如桴鼓。而我家儿女发病未经他手，是我一手操治，经历全部病程，加之医生认识疾病症状较为细腻认真，不比病人家属等一觉主症减轻痛苦减少即言治愈。多数时候医生的作用并不能让疾病的病程缩短许多，只能因势利导让其向痊愈的方向做最快发展而已。
       百日咳及综合征的听诊：在咳嗽时或有鼾声，是表示气管有粘稠的痰液，而咳嗽过后除气促外多无异常。
       抛砖引玉之作，万望诸位师长兄弟斧正为要。
        
         

寸草晖

[s:231]  [s:231]  [s:231]

六成

老师美文是临床经验之谈，受益匪浅，谢谢。我认为剧烈咳嗽当属燥属火，老师用黛蛤散就有泻火之意，常有麦门冬汤润燥之用。每年换季病人每有咳嗽剧烈者，中西诸法无效，用辩证加泻火法，疗效大为提高。