慢性关节痛-内科程序诊断

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急性关节痛是急性关节病变的主要症状。在内科领域内急性关节痛主要由急性关节炎引起。在急性炎症期，除疼痛外，关节处皮肤常有肿胀、潮红、发热和关节运动受限等表现。急性关节痛已在发热节中阐述过。本节主要探讨慢性关节痛的诊断思维程序。
慢性关节病变常迁延数月、数年，甚至几十年。临床上主要表现为关节肿痛、畸形、不同程度的关节功能障碍，部分病人终致残废。为此应尽早对慢性关节痛予以正确诊治，以免病变的进展。
对慢性关节痛的诊断思路应首先排除外伤性关节病变;然后对内科性的关节病变再区分为自身免疫性、代谢障碍性、血液病性、慢性感染性、神经源性;最后才考虑一些少见原因所引起的关节病变。
[诊断程序]
(一) 程序图解

图1-5-1　慢性关节痛诊断程序

(二) 诊断步骤
第一步　首先排除外伤性关节炎。 外伤性关节炎的特点常有明确的外伤病史，单关节或不对称性多关节病变，不伴有全身其他系统性症状。
第二步　确认内科性关节病变。内科性关节病变具有多发性、对称性之特点，常伴有全身其他系统的症状。 第三步　根据免疫指标异常与否，将内科性关节病变区分为自身免疫性和非自身免疫性两大类。
自身免疫性关节病变的免疫指标常异常。如丙种球蛋白、γ-球蛋白、免疫球蛋白异常增高，红细胞沉降率(血沉)增快，RF(+)，ANA(+)，血中找到LE细胞和(或)SSA(+)、SSB(+)等。 自身免疫性疾病中，系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化症、结节性多动脉炎、干燥综合征、类风湿性关节炎等多伴有关节损害。其中以后者最为常见。
类风湿性关节炎的特点为： ① 青壮年女性多见。② 多发性、对称性小关节(手、足、骶、髂)开始，向大关节发展。其中以近端指间关节梭形肿大最为常见。③ 晨僵。④ RF(+)。⑤ X线摄片，早期为软组织肿胀、骨质疏松;中期出现软骨和骨质轻度破坏;晚期表现为关节间隙变窄，骨质大部分呈凿状破坏，关节可出现脱位和骨性强直。在临床上类风湿性关节炎可分为周围型、中枢型、类风湿性骨炎和混合型等四型。 第四步　根据全身系统性病变的特点对非自身免疫性关节病变一一予以确诊。
(1) 痛风性关节炎　最常侵犯的部位为第一跖趾关节。典型的急性或慢性急性发作者出现难以忍受的剧烈疼痛。X线摄片见骨骺部圆形缺损。痛风结节破溃处的分泌物镜检可见尿酸结晶。耳郭及关节附近皮下常可扪及痛风石和痛风结节。长期病变者可伴发慢性间质性肾炎，临床上首先出现夜尿、多尿等肾浓缩功能减退的表现。当关节病变急性发作时，血、尿尿酸增高可以帮助诊断。 (2) 结核性关节炎　结核病史为其诊断线索，关节肿、痛、畸形以及寒性脓肿、瘘管形成为其临床特征。X线摄片可见到关节腔变窄，骨质局限性破坏，脊椎椎体周围可出现脓肿阴影。活动期红细胞沉降率常增快，结核菌素试验呈阳性。
(3) 增殖性关节炎　40岁以上，妇女在绝经期后易患。常发生于负重大关节。如髋、膝关节，脊椎等。病人常诉酸痛。活动不灵，轻度僵硬。X线摄片发现关节边缘呈唇状增生、骨刺形成而确诊。 (4) 血友病性关节痛　轻度外伤或自发性关节腔积血为其特征。关节腔反复出血后引起慢性炎症，X线摄片发现关节变窄，关节面呈不规则凿样破坏。实验室检查可见凝血时间延长，凝血活酶生成时间延长。当查获凝血因子Ⅷ或Ⅶ或Ⅵ缺乏的证据时可以确诊。
(5) 神经源性关节病　由神经感觉和营养障碍而引起的破坏性关节疾病。在病史和体检中常提供相关的资料。40岁以上女性好发，外伤常为其诱因。关节始终不痛，常有积液，多为血性液体。X线摄片呈现关节破坏、骨质增生和骨质吸收，关节结构紊乱，常有骨赘生物生成，易并发脱位与病理性骨折。 (6) 黄褐病　慢性多发性关节炎常伴有皮肤棕色色素沉着，耳软骨蓝灰色，巩膜出现黄斑，黑色尿。X线摄片发现退行性关节病的改变。
[经验点滴] 1. 外伤除引起外伤性关节炎外，也可以为血友病性关节病和神经源性关节病的诱因。可根据各自的特点予以鉴别。
2. 类风湿性关节炎除了典型的临床类型外，还有几种少见的类型。 (1) Felty综合征　约5%的类风湿性关节炎有脾大，伴发粒细胞缺乏症。发病年龄一般较轻，关节炎的病程较长。有时还出现贫血和血小板减少。关节外的病变如类风湿性皮下小结、慢性皮肤溃疡、干性角膜炎、口腔干燥等，也较常见。病人中类风湿因子(RF)均为阳性，抗核抗体阳性多见。
(2) 重叠综合征　类风湿性关节炎的病人中10%～15%伴发干燥综合征。此型女性占 90%。 (3) 幼年型类风湿性关节炎(Still病)　每次发病多为单关节性，或病变反复发作在一个或几个关节，如手部关节或膝、肘、踝关节等;全身症状较为明显，如发热、淋巴结肿大、肝脾大和贫血等，心包炎和胸膜炎亦较常见，亦有皮疹、虹膜睫状体炎等表现。本型RF阳性率不超过10%，而ANA的阳性率较高。
(4) 强直性脊椎炎　整个脊椎可受累而变为强直、畸形。本型类风湿性关节炎的特点是： ① 男性多见，约为女性的8倍;发病年龄在30岁以下。② 某些家族中有遗传倾向。③ 病变脊椎没有明显滑膜炎的表现，但有明显的韧带钙化、骨化和小关节骨强直的倾向。④ 没有类风湿性皮下小结的表现，RF为阴性。⑤ 有某些关节炎病变的合并症，如虹膜睫状体炎、主动脉炎等存在。⑥ 对某些类风湿性关节炎极少奏效的药物在本病应用时可奏奇效，如保泰松、吲哚美辛等。 (5) Reiter综合征　本型类风湿性关节炎兼有尿道炎、结膜炎等合并症。本病常见于青年男子。病人尿液中有较多的白细胞和红细胞，而涂片和培养均无细菌发现。病因尚未明确，认为与某些微生物感染有关。
3. 在结缔组织疾病中，皮肌炎甚少引起关节损害。只有少数病人出现关节痛以及关节周围肌腱、软组织疼痛。 4. 大骨节病主要流行于我国东北和西北地区。侵犯对象以青少年为主。若在流行地区内发现有关节疼痛，活动不灵，痉挛和关节摩擦音等以及关节明显的慢性对称性粗大变形和身材矮小者，应首先考虑本病。X线检查，尤其是手指的检查有较大的诊断价值。
5. 慢性关节炎除结核性关节炎外，还有梅毒性关节炎和骨雅司。此在国内较少见到，故不赘述。 6. 尚有一些其他原因或原因不明的慢性关节痛如牛皮癣性关节炎、贝赫切特病(白塞病)等。因临床上较少见到，在此一笔带过。
7. 慢性肺性肥大性骨关节病　本病为多发性关节炎、骨膜炎、杵状指(趾)。国内报告大多数病人以类风湿性关节炎的症状而就诊。膝、肘、腕、踝等关节常被累及。本病约90%合并胸腔疾病，而80%合并肺内疾病，其中1/3为支气管癌、1/5为良性肿瘤。少数合并心脏疾病和胸腔外疾病(如肝硬化、结肠炎)。有时也为特发性。本病诊断的主要依据是： ① 逐渐出现的杵状指(趾)，四肢大关节(如膝、踝、腕)疼痛、肿胀和运动受限;② 典型的X线征为长骨慢性进行性和对称性的骨膜增生，如花边样或葱头样多层改变;③ 肺部病灶(常见者为支气管癌)的存在。 8. 良性膝关节痛　以自觉症状为主，而膝关节的体检和X线检查无异常发现。但必须排除其他疾病引起的关节炎方可诊断。
[治疗原则] 引起慢性关节痛(炎)的病因多种多样，因此可根据各自的病因进行专科性的治疗。
参考来源：http://www.kkme.net/web?query=%C4%DA%BF%C6