一例妇科疾病引发之辨证论治的思考

生姜干姜

一患者诉:阴道出血二月余，每天阴道小量出血，兼服用西药氮氟平，百忧解抗抑郁。诊疗开始望舌质淡白而微胖，舌苔薄白而少，问及饮食正常，大便秘结，此饮食正常，但舌质微胖不能判为太阴当考虑血虚，血不利则为水。诊其脉洪大有力而带有滑像而数，左右均如此，当时我问是否上火，她说上火严重。当时考虑血热迫血妄行，处方:黄连10仙鹤草15黄芩10生大黄5阿胶9生白芍15赤芍10生山栀10三剂，每剂药价18.71元。三剂共56.12元二诊诉一诊一服药效果非常明显，在服药期间阴道无出血，大便正常，尿常规无隐血。停药一天出血复作，便秘又返。二诊也是六脉洪大而滑数，舌像如初。诉服中药期间一切正常，停药一天症状如前。复诊处方加强清热凉血之功黄连10仙鹤草15黄芩10生大黄5阿胶9生白芍15赤芍10生山梔5水牛角5二剂药价共36.93元。三诊由于我休息由我同事处方方药如下:仙鹤草15黄芩10生大黄5阿胶9生白芍15赤芍10生山栀10续断15生地12地榆炭10炒槐花10藕节炭10茜草10三剂，四诊由我接诊，患者诉我二诊之方效果很明显，服药期间一切正常，三诊我同事开的处方效果不明显。四诊时还是诉停药后阴道还是出血。观其舌像舌质比之前更胖，而诊其脉改变了，右手虽有洪大之势，但力度变得和缓，左手脉变得沉细，诊到这脉，而且无数像，我就问他上火现象是否好些他说好多了，但阴道出出血症状依旧无改善。患者对我信任有加，但我己经感到明显压力了，为什么？开始我以其迫热妄行立论而近期疗效满意，停药症状复作。现在脉像变得不那么有力，也无数像，热像己经不明显，为何现在症状还是如初？未完请继续看回贴。

生姜干姜

开始我以迫血妄行理论处方三黄泻心汤加味，近期疗效有而远期疗效不佳。如果说辨证有误应当近期无这么好的疗效，如果说没辦证失误那为什么热像上火现像好转后停药后症状如前呢？这位患者除小尿常规检查有隐血，血常规有贫血外其余均正常。我认为深入临床的细节讨论比某某方治愈治好更接近临床。我们的病案讨论当不求其全，但求其真。我为什么说四诊有压力了呢？因为脉像己经无明显热像了，但出血依旧，我怕用原来三黄泻心汤加味效果不再明显。四诊由于时间紧马上要开会就开了，制大黄10黄连10黄芩10阿胶9生白芍10仙鹤草30赤芍5。二剂总共52.46元。上去开会时一拍大腿想到当用竹叶石膏汤。全文完

小学生

舌质淡白而微胖，舌苔薄白而少 大便 秘结  每天阴道小量出血   考虑膀胱有热迫血妄行的膀胱蓄血应桃核承气汤加减   不宜碳类止血

北流

舌质淡白微胖，舌苔薄白而少，虚寒表现，热像不明显，何故用三菜？

生姜干姜

回楼上，三菜是什么？是不是三黄？我当时考虑其舌质无热像，而脉有明显热像，所以用三黄。舌质胖但没有下利，饮食正常所以我认为无寒像，此舌像可能就是主贴中的血不利作为水，时常出血此舌像当为虚像。请各位指正！

槐杏

治病求本。停药复发未得其本，本亦有虚。归脾丸值得考虑。

生姜干姜

谢谢槐杏老师的指点，当时我亦想过补气摄血之法，归脾汤我也考虑过，一想到此人热刚清，脉变得不数，力度也变和缓，但右手之脉仍有洪大之势。我当时考虑当用凉补之法。由于病人胃纳可，脾胃无寒像，又有热像我当时考虑可用凉补之法，但补气摄血兼凉血止血。但当时有事未来得及选方，就仍以三黄泻心汤加减了，事后我非常后悔。四君，四物，归脾之类偏热，所以要是现在会处方，竹叶石膏汤去半夏加阿胶，赤芍，无花果，生白芍，生山梔！望各位指点。

曹德田

当归芍药散合温脾汤加减

艾文

持续性慢性出血一可能是气不摄血，二可能是瘀血，瘀不尽则血不止，脉有热象用三黄是治标了。

wanpeng

应该是上热下寒，便秘一般说不是三种原因：
1、热蒸津干
2、寒不能制水
3、阴虚
病人舌苔应不属于1，脉也不属于3，那应该是2了。

zhongzhuan2000

好医案，学习了，归脾汤值的考虑，

zhongzhuan2000

石膏似解实热，

liuh266

归脾汤值的考虑,再加阿胶龙牡.

槐杏

脉大亦为劳，甘温能除热。楼主宜重舌诊。

G经方

肝肾虚为本

紅森

考慮一下愚在這個貼中的回復。
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=31903

補充說明:
河道堵塞，故河水氾濫，故崩漏類問題，多要疏肝理氣活血，我很喜歡當歸川芎赤白芍和三棱莪朮地黃合用。而醫生多用清熱和止血法，這概念有大的缺漏。肝應升泄，故忌諱寒涼，受寒涼則陷於下，是崩漏之源。而肺主收斂，多忌諱熱，故溫肝之時莫忘涼肺。所以，這類問題我是溫肝和涼肺藥合用，加柴胡黃芩收斂膽火、疏肝理氣是也。

生姜干姜

各位老师的意见都很好！我也认同患者有虚像。同意归脾汤的老师占多数！脉有热像，舌有虚像，用清热止血之法短期疗效明显，但属治标之法。经在下思考应该是虚为本，热为标。也反映出我重脉诊轻舌诊的弊端。但我又思考到更深一层的一面，即甘温除热之法应该是治本之法，但短期疗效是否快速呢？我们医者讲究治病求本，这位患者信任我也在于短期疗效明显，但用治本之法可能短期效果不明显，那样也不行患者可能会对我失去信任，为医者有时很难。比如我现在治脾虚便秘者为了短期长期疗效均明显，不得己在健脾通便之方上加玄明粉（同行之间竟争很激烈）我现在想有无办法，短期见效快，又要兼顾长期疗效。现在患者脉热像己经不明显了，再用三黄泻心汤也未必再有近期疗效了。请各位指点。

韩欣

用凉血止血之剂所取得的效果是暂时的，况且药后舌更大说明前面寒凉之剂更伤阳气致阳虚水停。而上火则应该是虚火往上顶，应该以温法为主，兼以治标。是否可以考虑用大黄附子汤？

生姜干姜

红森老师的经验可贵谢谢分享！

生姜干姜

谢谢韩欣朋友的意见！舌质更大可能是中阳受损，但也不排除通下伤气或长期出血，血更虚。中阳受损在下暂时还找不到依据，因为患者饮食如故，大便也未变软，不过您的建议很好，因为现在热像不明显了。左脉无明显热像。可去黄连，黄芩。大黄附孑汤加仙鹤草这方案我亦在考虑。

紅森

生姜干姜:红森老师的经验可贵谢谢分享！ (2014-07-22 22:47) 

2年前有個患者，記得當時37歲，之前在醫院治過2年，醫院西醫給用激素，中藥也服了不少，出血越來越多，醫院建議切除子宮。她幾乎不抱治癒的希望了，只是希望少出血就行。我用如上路數，血很快就沒了。更奇妙的是用到第5劑時，她說忽然覺得心情舒暢起來了，10劑藥用完連抑鬱症也好了，她沒想到，我也沒想到。估計她這個抑鬱症不很嚴重，或許跟老公生氣或受婆婆的氣之類，而不是天性喜歡負面思維那種，肝氣鬱導致肝血瘀滯，柴芩疏肝降膽，三棱莪朮破瘀血，合四物補血。所以，遇到類似情形，除了問寒溫外，我還會問心情。如今女性不知道是壓力大，還是老公喜歡包小三，反正情志引起的問題很多。

乡村医生呢

王冰说：寒之不寒是谓...热之不热，是谓...

槐杏

此例可当归补血汤加味，茜草炭阿胶珠艾炭炮姜山药炒术川断桑叶荆芥炭等之属。

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很多人说妇科病很好治疗，不就经带胎产嘛，可是临床实践就晓得其中的复杂了。

韩欣

您客气了，我学得还太浅，只是就此说说自己的辩证思维和一些想法，在选方用药上实在没什么经验，所以就摆出自己的观点，希望您以及其他高手指点一二。