【求助】顽固性高血压1例

七杀紫微

何某，女，29岁，身高155cm，体重75kg。母亲有高血压病。
肤色白，肌肉松软，圆脸，四肢躯干皆粗，“啤酒肚”，平素容易汗出。
性格比较开朗，很健谈，笑嘻嘻的。
说话声音较大，气足，脸色偏红，油光满面，容易咽痛、长痘痘，大便时软时硬，排便节律不规则，平均2日1次。
——“黄芪体”60%，“大黄体”40%。
自5年前体检时发现血压高：160/110mmHg，曾于当地及广州多所综合性医院完善相关诊治：排除了常见的“继发性高血压”原因，拟“原发性高血压病Ⅱ级 高危”，予口服降压药处理，起初以硝苯地平+缬沙坦，血压控制不理想，逐渐剂量增加，且种类增加，今以“拜新同”（硝苯地平控释片）60mg，qd+“代文”（缬沙坦胶囊）80mg，qd+“倍他乐克”（美托洛尔）100mg，bid。
且配合中药处理，血压依然波动于150/100mmHg上下。
患者平素能感觉自己血压高的状态：表现为头痛、头晕，双太阳穴、巅顶头痛多，无恶心欲吐。
且运动后，头痛有所缓解（每一次都如此）！今日患者又来复诊，我和她交谈，她说最近缺少了运动，好久没运动了。
失眠！但入睡容易，而且睡着了也不容易被人吵醒。不过平均每隔2～3小时会自然醒来一次，然后过一阵子才又睡着。梦多，但非噩梦，是日常生活的梦。
自从发现血压高之后，饮食变得清淡了。但血压控制依然不理想。
舌体胖，满布齿痕，质地苍老，舌质紫暗，舌苔厚但干。
脉：
左手尺脉沉细、关脉独显弦而细、寸脉细；关脉＞寸脉＞尺脉。左手虽然是细，但还是比较硬的，有力的。
右手尺脉沉弱、关脉沉弱、寸脉沉弱。关脉≥寸脉＞尺脉。右手简直是沉伏着骨，弱而无力。
前些天在论坛上看到“只为真理”坛友提及黄元御“一气周流”的理论，虽然还是不太懂，但不知道怎么的，看完描述的那一段：
“肾阴在肾阳的气化作用下，上升滋养肝木，木再生火（地气上为云），然后日（心）照当空，肺为相傅之官，助心（天气下为雨）将精微物质下降到胃，……胆气降，相火沉入肾水使肾水不寒……”——宛若“太极”一样，肝升胆降少阳枢，脾升胃降斡旋中。
具体还是朦朦胧胧，似懂非懂，但不知道就啥样子的，我就想到了打脉：
所及自从那天之后，我打脉就认真了起来，不是说以前不认真，是以前认真也没个方向啊。现在就是这样先让患者出左手，感觉一下患者“血分”的状态还有气的上升的趋势，然后再打右手，感觉一下患者“气分”的状态还有气的下降的趋势。
发现现在很多人，特别是老人家：左手寸脉是相当一部分是感觉不到的，而关脉、尺脉却很有力，给我的感觉似乎就是有什么东西在阻挡着，让本应该上升的，没有升到心的位置。这又和本身左手三部脉都细的人又不同，这是血虚的人。而前者，恐怕就是瘀血吧。仲景说“阳微阴弦”，恐怕当年他就是摸到这样的脉了吧，他认为是心阳虚所以下焦阴邪乘袭心位。但具体是先有心阳虚呢，还是先有下焦的阴邪呢？呵呵……
这也应了当时在学校读书的时候，老师说的那句栝楼薤白白酒汤（……半夏汤、枳实薤白桂枝汤）还是应急之法，长期来讲，还是桂杏温胆汤+活血化瘀处理胸痹心痛相对稳妥一些。
回归原来的主题，说回这个病人：
她来找师傅治疗高血压，也有很长时间了，印象中我2012年来这里跟师的时候，她就在了。尝试过很多方法都没什么进展：
开始是以常规的滋阴潜阳，滋水涵木的，有天麻钩藤饮、镇肝熄风汤之类，效果不大。
然后就是健脾化痰通络的，以桂杏导痰汤之类的，效果也不大。
还有一段时间以补阳的方法，拟吴茱萸汤还有黄芪、杜仲牛膝一类的补阳还五汤加减处理过，血压反而更高了！
……
上面的奇怪的地方也不少：高血压，西医大夫交代这个患者不要进行太剧烈的运动，但她每每就是剧烈运动之后，感觉高血压的症状是好转的，头不痛了她自己说。这就让我联想起“生姜干姜”坛友的经典的“脾郁”（附子泻心汤案），但右手脉如此弱，又貌似不太对泻心汤证。
然后，脉也是奇怪的，一副气血俱虚的脉象，特别是右手（气分），那她确实也有卫气不固的状态（还是本身胖的因素）。今天打脉，细细的品味了一下，她的左手脉虽然是细，但很硬，感觉就是以前在医院ICU的时候，泵着去甲肾上腺素、多巴胺的人的脉，那时候很多年轻的医生见到来了重症的病人血压低，第一反应的就上足这些药，有一部分血压还是升不起来，结果主任就批了：扩容懂不懂！人家脉都紧张的那么硬了，为什么血压还是升不起来，容量不够啊！但彼为低血压，此为高血压。
这样的脉管就很像今天我打那个何某的左手脉，特别是我听她血压的时候，一般高血压的（特别是瘦的人），听到的声音是“蹦蹦蹦”的很大的声音。而这个患者听她血压的时候，不是蹦蹦蹦的声音，而又不是那些气血虚弱的人那样子很小很弱的那样，真不知道怎么形容。
是有些人天生脉管就硬的么？舒张压那么高的话，是说明这点么？
反正这是很有意思的一个病人，她很相信我们，这是相当难得的，所以今天发此一帖，希望各位坛友帮忙出谋划策，尽早解决这位患者的困难。谢谢！

六成

看看王国三的经验

杏徒

试图从脉入手：
左手尺脉沉细、关脉独显弦而细、寸脉细；关脉＞寸脉＞尺脉。左手虽然是细，但还是比较硬的，有力的。
右手尺脉沉弱、关脉沉弱、寸脉沉弱。关脉≥寸脉＞尺脉。右手简直是沉伏着骨，弱而无力。
以上可总结为：右手沉弱无力，左手细硬有力。
右脉主阳气，沉弱无力，提示阳气虚弱；左手主阴血，细硬有力，可能为阴寒太盛。
结合症状‘运动后，头痛有所缓解’，当是寒甚为本，阳虚为标——运动则气行，暂时通开寒阻，故头痛缓解。
容易咽痛、长痘痘，为寒甚阳不能潜，变成虚火所致，高血压和脸色偏红亦是虚火上冲所致。
这就是为什么用黄芪反而血压增高——黄芪引动虚火上冲。
平素容易汗出，为寒甚迫阳外泄——“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利”左脉细硬可视为阴阳俱紧。
四肢躯干皆粗，“啤酒肚”——阴成形，阴寒凝结，表现在四肢、腹部增粗、增大。
方用白通汤或通脉四逆汤，葱为必用。
未必正确，楼主斟酌。

ahb5921

用麻黄附子甘草汤加茯苓

liuxvxian

双关大——中焦有郁堵，左边升不上去则左关大，右边降不下去则右关大。高压高——升的过程中有阻力，低压高——降的过程中有阻力。
    右脉右脉弱不是虚像，而是邪实脉伏，所以用黄芪血压反而升高。头痛、头晕，双太阳穴、巅顶头痛——有表证,厥阴寒，有饮。
    舌体胖，满布齿痕， 质地苍老，舌质紫暗，舌苔厚但干。痰饮，淤血，阳明热。
    平素容易汗出。可能头汗多——阳明郁热。
     关脉独显弦而细——少阳病。

紅森

可以考慮用麻黃附子細辛湯合當歸芍藥散和四逆散，加桃仁。兩個散劑都有芍藥，可用一赤芍、一白芍。

總體脈偏沉，是少陰陽氣不振且有寒束之象，有裡寒，恐怕多和服用降壓藥有關，用麻黃附子細辛湯振奮少陰之陽並去寒。關部相對偏大、弦，是中焦升降滯澀，兩側太陽穴痛，是少陽不降，宜四逆散，總體脈細是血虛，中焦稍大說明血虛中帶瘀阻，所以是血虛、瘀血帶中焦濕阻，宜當歸芍藥散合赤芍桃仁。

如果沒有去裡寒、去濕化瘀和理升降氣的藥，不能偏用黃耆，增堵塞故(黃耆增脾陽之升，而少陽陽明降路不暢，故容易增壓)，可以考慮稍後再用，少量輔助一下。吳茱萸可以先少許合生薑用之。

PS: 對緊、弦脈的高血壓，麻黃是很重要的一味藥。

zhongzhuan2000

当归，单皮，白芍，陈皮，芦荟，麦冬，地黄，甘草，青黛

患者之心

柴胡桂枝汤

杜氏中医

丹枝逍遥散加钩藤。试试看吧。

cofieco

乖乖， 搞得太麻烦了。 现在先服一周三黄泻心汤或大黄黄连解毒汤， 血压会很快降下来。 后再考虑调体质。

乐善堂

总看为瘀滞之证。可试血府逐瘀汤。

生姜干姜

此脉弱为郁像不是虚像，脉虚而无虚的症状者为郁像！太阳穴痛为肝郁问题，舌质胖为脾虚，寸关大于等于？把脉欠仔细！女人寸关比尺大上盛下虚，把脉不能模糊其词，要明查秋毫！这个病人大体治疗应当是：舒肝郁（不能太燥）补肾阴（不能太腻）健脾（也不能燥）镇肝息风汤主要（不能健脾对症一部份）天麻钩藤饮（也不能健脾对症一部份）这个病考验医师用药配伍要适到好处，如光用白术则太燥，光用柴胡也过燥，光用生地太腻。如何做到药物配伍适到好处，跟比例和选药有很大关系，方对比例不对也不行。经方之药偏性比效大比例的掌握比时方的药的比例掌握更难！药物比例问题是中医的最高境界，没一定的经验总结掌握不了的，真是医者意也！

一得堂主

泻心汤
体质调理

水云

老同学，搞错了，不适黄芪体质和大黄体质。水饮和热像明显，考虑葛根芩连汤合五苓散

七杀紫微

六成:看看王国三的经验 (2014-05-20 13:05) 

（不知道为什么最近论坛卡了很多，想回复也很困难，今天貌似有点改善了！）
感谢这位坛友的推荐。

七杀紫微

杏徒:试图从脉入手：
左手尺脉沉细、关脉独显弦而细、寸脉细；关脉＞寸脉＞尺脉。左手虽然是细，但还是比较硬的，有力的。
右手尺脉沉弱、关脉沉弱、寸脉沉弱。关脉≥寸脉＞尺脉。右手简直是 .. (2014-05-20 14:47) 

（不知道为什么最近论坛卡了很多，想回复也很困难，今天貌似有点改善了！）
分析得很好！谢谢……

七杀紫微

liuxvxian:   双关大——中焦有郁堵，左边升不上去则左关大，右边降不下去则右关大。高压高——升的过程中有阻力，低压高——降的过程中有阻力。
    右脉右脉弱不是虚像，而是 .. (2014-05-20 17:34) 

（不知道为什么最近论坛卡了很多，想回复也很困难，今天貌似有点改善了！）
如果能结合具体方药论述的话就更好，谢谢！

七杀紫微

紅森:可以考慮用麻黃附子細辛湯合當歸芍藥散和四逆散，加桃仁。兩個散劑都有芍藥，可用一赤芍、一白芍。

總體脈偏沉，是少陰陽氣不振且有寒束之象，有裡寒，恐怕多和服用降壓藥有關，用麻黃 .. (2014-05-20 19:33) 

（不知道为什么最近论坛卡了很多，想回复也很困难，今天貌似有点改善了！）
确实，对高血压用麻黄，我们这里是很欠缺这样的经验，谢谢您的宝贵建议！

七杀紫微

生姜干姜:此脉弱为郁像不是虚像，脉虚而无虚的症状者为郁像！太阳穴痛为肝郁问题，舌质胖为脾虚，寸关大于等于？把脉欠仔细！女人寸关比尺大上盛下虚，把脉不能模糊其词，要明查秋毫！这个病人大 .. (2014-05-21 20:51) 

（不知道为什么最近论坛卡了很多，想回复也很困难，今天貌似有点改善了！）
大于等于，其实是想表达搭上去寸脉、关脉是平的、弦硬的，但一到尺脉很明显就潜藏下去摸不着了。而细细品味一下，貌似关脉有点滑的感觉，但还是平的，没有那么唐突感。所以用大于等于。
不过确实我的脉诊水平很差，以前没看过那个一气周流之前，还是瞎蒙走过场的。现在才开始慢慢有点感觉。
“汉方之不传在于药量”，这个道理，易学难精啊。

七杀紫微

水云:老同学，搞错了，不适黄芪体质和大黄体质。水饮和热像明显，考虑葛根芩连汤合五苓散 (2014-05-22 11:41) 

呵呵……
童鞋这个方，我来治疗腹泻多用。效果不错。

rst39583

潜阳封髓丹有点相

吕医生

不是黄芪体质，考虑痰体火体， 温胆汤合三黄泻心汤 加栀子连翘
试试吧，前段时间门诊一例患者，提醒，皮肤就和这个患者颇类似

汉方医

湿体夹火防风通圣散，湿体夹寒五积散。

ahb5921

估计有瘀血，考虑桃核承气汤轻剂加麻黄附子