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伤寒研究之少阳病脉证并治
长期以来，有许多伤寒论的研究者，都将小柴胡汤所涉及的条文都归属于少阳篇，这严重违背了《伤寒论》辨证论治的精神，我已经辨之于《小柴胡汤方证与病机再认识》一文，而在《小柴胡汤方证与病机再认识》一文也阐述了部分我们对《伤寒论》少阳病的看法。本文则通过对比和研究少阳篇的十条条文，来更加明确的阐明我们对《伤寒论》少阳病的认识。本文将从如下几个方面来分析：
1，少阳之生理兼论少阳口苦；
2，少阳病提纲证兼论少阳本证治法；
3，少阳病直接感邪证与传变证；
4，少阳病愈后；
5，少阳病欲解时。
一、少阳之生理兼论少阳口苦
内经云：太阳为开，阳明为合，少阳为枢。少阳经有二，胆与三焦也。少阳胆者，得春令生发之气，主气之升，与太阳经具起与下，而开于上，太阳得少阳胆之助，则太阳布散之职始行。是少阳胆经转枢失常，则清气不升，津气不布，上窍不能满，而见目眩、头晕、耳鸣等证。《内经.病机十九条》云：诸风掉眩，皆属于肝。李东垣之用补中益气汤，升举下陷之元气，正取法于此。
而少阳三焦者，《内经.灵枢》云：上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉；云中焦者：此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。云下焦者：下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦。渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。难经云：主分别清浊，主出而不内，以传道也。故三焦者，万气之宗，气归之所，主气之通宣肃降，上焦不能宣散，则气郁而不发，水聚而成饮；中焦不能通降，则燥湿并具居而成痞，水火杂见而腐熟不行，下焦无所受。难经云：三焦者,水谷之道路,气之所终始也。又云：原气之别使，主持诸气。
口者，清空之地；苦者，火之味。清空之地，却见口苦之味，火扬于上也。其因或为木郁化火，或为风火炽盛，或为胃家热盛上逼，或为心火炎上，皆可见到此证。然非火不苦，非扬不达，口苦之证，概括论之，火炎于上也。《黄帝内经.阴阳应象大论篇》云：南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。至如少阳证见口苦者，以其阳气衰微，胆郁化火而循经上传也。《内经.灵枢》云：是动则病口苦，善太息。
那么为何少阳病，必见“口苦”之证呢？因胆为阳为甲木，主生发，主升一身之清气，而类同于风，其气最易抑郁，阳郁则化为火，火因风而炎与上，故见口苦之证。是少阳病必见口苦之证，然口苦之证又非皆为少阳，则又不可不知，是特意为之阐发辨明。
二、少阳病提纲证兼论少阳本病治法
《伤寒论》第263条云：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。
前文已经详细论述过“口苦之证，非火不生，非扬不达，故胆气郁则必化火，而见口苦之证”这个观点，故不再引述。《素问·太阴阳明论》说：喉主天气，咽主地气。是以咽干者，胃中有热也。是口苦咽干者，胆郁生热，伏于胃中是也。然口苦、咽干之证，也多见与阳明病，如伤寒论189条云，阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满、小便难也。又221条云，阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。对比这两条条文，我们可以看的出，这两条皆为阳明中风，阳明胃本热盛，与风相交结，风性升浮，火热趁势上浮而见“口苦、咽干”之证。故虽然同一“口苦、咽干”之证，确有截然不同的病机！
以此思度则可知，张仲景以“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”为少阳病提纲证，正提示“目眩”之证为区别阳明病和少阳病的关键！以阳明为实，少阳为虚故也。内经云：五藏六府之精气，皆上注于目而为之精，是目眩之证，血气虚弱不能上输与目也。考《伤寒论》与《金匮要略》，目眩之证有二，一者中阳不足，水饮上犯，而至目眩，如茯苓桂枝白朮甘草汤、真武汤之类；二者，血气不足，不能上输于目，就如160条，伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微。八九日心下痞鞕，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。再如《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。而263条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，正为血气虚少，不能上输于目所致。是少阳为虚，少阳阳气虚少，却见口苦、咽干之证，是可知少阳胆木不能升发，郁于胃土之中，化火所致也。少阳胆热郁阻胃府，故阳明当降不降，中焦阻滞不行，三焦不通也。
通过上述分析，我们可以得知少阳病的病机为：正气不足，气机升降不利，胆木郁于胃土之中而化热也。而根据少阳病的病机，我们还可以推断出少阳病的一些其他症状：正气不足，血虚气少，故面当少华，色当略白，唇色略淡，少气懒言。胃有伏火，故又当舌红苔黄；清气不升，津液不布，水停心下则为饮，食纳当减；水饮与热相搏则上逆，胸胁苦闷，心烦而呕；清气不升，郁于土中，故脉当弦，仲景云：弦则卫气不行；阳消气减，故当脉细，以“卫行脉外，营行脉内”，营气具虚不能充与经脉也。
综上所述，则可知少阳病除当见“口苦、咽干、目眩”三证外，还当见：少气懒言，面白少华，胸胁苦闷，心烦而呕，唇淡舌红苔黄，脉弦细等证。
按以上得出的结论，推敲病情，则可明白，前世伤寒医家有“少阳三禁”之说——禁汗、禁下、禁吐。禁汗，以取汗则阳药灼伤津液，且能引动胃中伏火，两阳相合，当谵语发狂；禁下，下之则阳气与外邪一起内陷，阳气内陷则清气在下，而发为下利，内经云：清气在下，则生飧泄；外邪下陷，则心胸烦满，甚则谵语狂乱。禁吐，吐之则胃气更加虚弱，胃虚则心无所依，而见惊惕不安，心慌心悸之证。故少阳当用和法，托邪外出，用小柴胡汤法。对于小柴胡汤的认识请参考，我的文章《伤寒研究之小柴胡汤方证与病机再认识》（http://www.shanghan.com/bbs/thread-43371-1-1.html）
三、少阳病的直接感邪证与传变证
《伤寒论》 264条云：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。
《灵枢》云：三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循属三焦；其支者，从膻中上出缺盆，上项，系耳后直上，出耳上角，以屈下颊至（出页）；其支者，从耳后至耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。是动则病耳聋浑浑焞焞，嗌肿喉痹。是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后肩臑肘臂外皆痛，小指次指不用。少阳者，正气不足，故风邪可直入于里，与胃中所伏之郁热纠结，而见胸中烦满之证。风性浮，与郁火纠结，风助火势必然上攻，蒙蔽清空之窍，而见目赤、耳聋等证。虽见风火上攻之证，不可直认为实，而行以攻下、上吐之法，以少阳为虚也！当行小柴胡法，透邪外出。考小柴胡汤加减法中，若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；又考，张仲景用药习惯，风寒之邪内陷，而见胸满而烦之证，当用桂枝散发邪气外出，且桂枝在伤寒论中为祛风之正药，故此条当证当用桂枝。相关条文： 21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。147条：伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。173条：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
故此证，张仲景虽然没有立方，但推敲经义或可用小柴胡汤去半夏、人参加瓜蒌、桂枝治之。然毕竟为一家之见，还望海内同道指点。此为风邪直中少阳经病也。
《伤寒论》 265条云：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则讝语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。
伤寒，当见脉阴阳具紧，而今却见脉弦细，弦则卫气不行，细则营气虚少，故可知气血之衰；伤寒为阴邪，阴从下起，当见体痛呕逆、浑身拘紧之证，今却见头痛发热，可知邪不在太阳而在少阳。以巅顶之上，惟风可到，胆为风木之腑也，故寒中少阳，少阳经气不利，不能布散相火，郁而化热，循经上传，故见头痛发热、口苦咽干之证。营卫具虚，不可再虚其表，以犯虚虚实实之戒，故此条虽为伤寒，不可再用汗法耗散津液。而当透散表邪，用小柴胡法，推敲张仲景的小柴胡汤加减法“若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”，故此条或可用小柴胡汤去人参加桂枝，温覆取汗治之。若粗工汹汹，但见其为伤寒，而不察寒邪究竟病于何经，径用汗法，则当见谵语狂言之证。以胆热伏于胃中，汗躲胃中津液，胃中干燥，燥热相合，故见谵语。当用调胃承气汤和之，胃和则愈。此为寒邪直中少阳也。
《伤寒论》 266条云：本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。267 条云：若已吐、下、发汗、温针，讝语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。
266条为太阳病直接传入少阳病的条文，然太阳传入少阳者，应见弦细脉，今却见沉紧脉，以邪气入里，闭郁气机所致。当参看148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。以上两条条文所见之脉皆为沉紧脉，病位和病机基本上一致，所以也都用了小柴胡汤来治疗。但此处张仲景云“可与”和“与”小柴胡汤，说明处方之时，还当因证变化，临证加减。
266条与267条，千金本作为一条，而通过上下文的对照，267条明显是承266条而来。267条说的是太阳传入少阳后，如果不知道少阳病的特殊性，而用汗吐下法，出现津液亡失等证，这已经不在少阳病范围之内了，不可用柴胡法，而当观其所逆，因证立方而治之。
《伤寒论》268条：三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。 《金匮要略. 五藏风寒积聚病脉证并治》云：上关上，积在心下。脉浮大者，浮为表也为风，大脉为阳明之本脉。浮大者，阳热旺盛鼓动脉道之貌。故脉浮大，上关上者，热积于心下，交攻于上也。但欲眠睡者，热盛伤气之当见证也。目合则汗出，眠则阳入于阴也，阳强阴弱，则汗出，阳加于阴则为汗也，这个道理和卫强营弱之太阳中风表虚症的病机并无多大区别，而是程度和病位的差别。张仲景不立处方，却给了人无暇推导的空间。以我之浅见，或可用用大柴胡合竹叶石膏汤去半夏大黄而加天花粉。以热有入阴之相，是以大柴胡为君，提热外出，导热下行，竹叶石膏汤以清气润燥，内外表里双解。
再回头看一看这个上面的几个条文，会觉得少阳篇的条文，实在别有深意。263条首先揭示了少阳病的判定标准和本证，有了判定标准和本证，在此基础上才有少阳病的直接感邪证，即264条和265条，而265条更揭示了少阳病的脉象；正是有了265条少阳病脉象的提示，然后我们才能更进一步的思考266条因为脉象的不同，而产生的病机的差异，同时266条也提示了少阳病的治法。而267条则综合上面几条的条文，提示了少阳变证不可拘泥与成法，当以证、脉和病因为主，随证治之。在明确了少阳病的治则后，而出现了268条三阳合病一条，也正是为了提醒我们“禁汗、禁吐、禁下”，而当于三法之外寻思路，这该是典型的启发性思维了！
四、少阳病之愈后
《伤寒论》269条云：伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。
张仲景云：发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。阴阳者，风寒也。故伤寒六七日，为病邪当解之时。今病不解，虽躁烦且身无大热，说明阳气已衰，不能自复，而变为阴证也。当以扶阳固本为务，辅以驱邪，而不可过用攻伐，以犯实实虚虚之戒。
《伤寒论》270条云：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。 六经传变，一日一经。故伤寒一日，邪在太阳；伤寒二日，邪在阳明；伤寒三日，邪在少阳。是谓伤寒三日，三阳为尽。阳尽则入阴，太阴先受邪气，当不能食而呕。张仲景云：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若能食而不呕，可知邪气不传太阴也，故云三阴不受邪。
《伤寒论》271条云：伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。 伤寒三日，少阳受之，脉当细弦，今反脉小，可知邪气已衰，病将愈也。内经云：大则病进，小则病退。
少阳为阴阳之分界线，正胜则病从阳解，邪胜则传入阴经。然何以确定，邪胜还是正胜？阳气能复自是正胜，阳气不能复则是邪胜也，故有269条。以此再继续区别，伤寒三日病当在少阳，过此则当入太阴。此际又为阴阳转归之时，如何判定？能食而不呕，自是正胜，而病在阳；反此，则为邪胜而病在阴也。若为正胜，当推求邪气到底在于三阳何经，以法治之，若见脉小，是邪去正安，病将自愈也。而此三条更重用的意义，在于提示了伤寒论中众多涉及到时间问题的条文，到底该如何解读。如伤寒六七日，阳气当复，若邪气不解，当见高热、心烦、里实之证，甚则入于血分，这些都是伤寒论的关键所在，当另作专文探讨。
五、少阳病欲解时
《伤寒论》272条云：少阳病欲解时，从寅至辰上。
惊蛰一声雷，阳气从地而出，春风拂地，万物发芽。惊蛰者，卯月之信标也。卯月以前阳气在内，卯月以后阳气由内而出，而大地春回日暖。故少阳所主寅卯辰三时，正为阳气从内向外，从下而上之时。故少阳为枢，正枢纽内外，调和上下之意。少阳解于寅卯辰者，人身以应天时，达邪外出也。
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窥视卡
发表于 2008-11-7 14:44:57
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发表于 2012-7-29 18:24:41
