清肺汤方证小结

王晓军

   清肺汤出自明代著名医家龚廷贤的《万病回春·咳嗽门》，该方的临床常用剂量为：当归、茯苓、麦冬各12克、黄芩、桔梗、陈皮、桑皮、天冬、栀子、杏仁、贝母、竹茹、大枣各8克、干姜、五味子、甘草各4克。原治“一切咳嗽，上焦痰盛”者，凡久咳不止，劳损声哑，咽喉生疮者，乃火灼肺金，宜服此方。
辨方证要点：咳嗽较剧而咯痰不爽，痰浓、内热者。
本方是治疗痰火咳嗽之方而偏属虚热者，所谓的虚热，实即在表现为痰热的同时患者此时的体质状态偏于虚弱，如果为体实而兼痰火之咳嗽而脉按之滑数有力者，则当用瓜蒌枳实汤。龚氏在清肺汤方加减法后云：“食积嗽者，痰嗽如胶也。咳嗽胸膈结痛者，是痰结也。早晨嗽者，胃中有食积也。上半日嗽多者，胃中有伏火也。”并谓:“以上四条，俱宜瓜蒌枳实汤加减。”
矢数道明先生用清肺汤治疗支气管炎久治不愈，因病程拖长而使体力耗损，可见患者的皮肤干燥而胸部有热，常常咳嗽剧烈，在胸部可以听到哮鸣音并且吐痰不利的患者。其方证的抓手是以持续剧咳而痰多，并且粘稠、咯不爽或咯不出为目标，特别是在痰未咯出之前而见剧咳者为其用方指征。如果出现清肺汤证但热势较重，表现为咳嗽持久不止，患者面赤，身体亦自觉有热感而伴有咯血痰时，当于清肺汤中去杏仁、五味子、桔梗、贝母，而加地黄、芍药、阿胶、紫菀，称为“红痰加减方”，与麦门冬汤加黄连、阿胶、生地的使用用法相似而有异曲同工之妙。
方证鉴别：
小青龙汤---有表证，咯泡沫痰，而清肺汤则咯干燥浓痰而且咯痰困难者。
苓甘姜味辛夏仁汤----虽无表证，咳嗽亦多进入慢性化期，但其寒证明显而咯泡沫痰；而清肺汤证患者则为热证，更因痰粘而咯痰不利。
麦门冬汤-----此方之证与清肺汤证最为相似。麦门冬汤证的患者同样可以表现为身体干燥、咯痰困难、咽喉不利，但其气逆较为明显而且严重，所谓的“大逆上气”，而清肺汤证的上逆感则不会如此明显而且剧烈。
瓜蒌枳实汤----多用于实热之证，用方抓手据先辈之经验为晨起及中午咳嗽较为明显或加重者尤为有效，常见喘急而呼吸急促，咯吐稠痰而胸痛明显者；其表现为患者仰卧时则感觉胸中苦闷，咳嗽则胸痛难忍，以致呼吸欲止，同时可因为内热而小便黄赤，按其脉则滑而有力，综合上述，瓜蒌枳实汤当以喘急、胸痛、咳嗽止息、小便黄赤而脉实者为应用指征。另外根据药物组成对比我们不难发现清肺汤与瓜蒌枳实汤非常相似，这两张方相同的药物成分是：茯苓、甘草、桔梗、贝母、陈皮、竹茹、当归、栀子、黄芩九味药，我们把出现在不同方名的两张方子中出现相同的药物称之为二方的方基，换句话说，这两张方方名有异，而所治亦别，但其却应该据有相同至少类似的病理生理基础，那么其相同的病理生理基础是什么呢？我们大可以用以药测证的方法反推之，虽然后世方的选药原则不像经方那么的严谨和规范，但却不会因此而影响我们运用经方的选方用药思维去分析和对比这些亦是久经实验而有确效的方剂，从而做出较为客观的证实以期能够更好的理解其制方之意和临床使用的指征，从而可以提高我们的用方准确度和临床疗效。上述的九味药我们可以根据临床当中的用药习惯将之分为三类，即化痰类如茯苓、桔梗、陈皮、竹茹；止咳类如贝母、当归、甘草；清热类如黄芩、栀子。而在此九味“方基”上再加天麦冬、桑皮、杏仁和干姜、五味子。大枣即是清肺汤的组成；我们不难看出，清肺汤所加的药物中以镇咳（杏仁、五味子、桑皮）和润燥（天冬、麦冬、大枣）两组药物为主流，有临床经验的医者都知道，只有当痰少或无痰时才可以使用镇咳之品的，否则会造成由于镇咳后排痰不力以致引致病情的深重和淹缠。而这里，龚氏却选用了为数不少的镇咳药物似乎有悖常理，此时患者的咳嗽无论该表现为痰少还是痰量较多，而其痰液的质地都是胶粘难咯的则是其共同点，并且其咳嗽的频率也应该较为剧烈，否则也不会也没有必要用如此众多的镇咳类药的、而临床常识又告诉我们，一些似乎是“无痰”的干性咳嗽的真正原因其实并非是真的无痰，而是由于患者体质或即时的病理生理状态的原因导致其呼吸道分泌量不足或亦可由于当时机体虚性亢奋以致局部代谢增强而导致其消耗增加，从而引起呼吸道的痰液减少，但虽然痰量极少而仍属有痰，所以呼吸道仍然要履行其正常的职责而欲以排痰乃致咳嗽不已的发生，此时患者一方面会由于长时间的咳嗽不已导致体力的进一步消耗，从而会形成抵抗力继续下降等等恶性循环；另一方面已如前述虽然痰少但仍是有痰，所以机体仍会努力而欲将之排出更且由于痰质的粘稠加之体力变弱而不支，所以才造成了这种纠结难解的病理生理态势。此时做为我们医者根据上述的矛盾焦点，一方面要镇咳以期缓解患者长时间以来的痛苦，提高其生活质量，抑且可以通过咳嗽的缓解，使其体力不会再更进一步的继续衰耗，从而就会为下一步的扭转颓势做出必要的铺垫；而另一方面，我们更要用一些清热和润燥的药物，清热是为了缓解病理生理所造成的局部的高代谢所导致的充血状态，而润燥则是为了稀化其粘稠的痰液使其有利于排出。但从另一个角度分析，这种既镇咳而又化痰的治疗手段似乎是矛盾的，因为镇咳应该是不利于痰液的排出的，而排痰药又会加重咳嗽。但如果我们能够静下心来再深入的思考一下，当患者剧烈的连续咳嗽之时不但无法达到有效排出痰液的最初目的，而且更会由于这种剧咳引发气管壁的痉挛从而更加不利于痰液的排出！而此时一方面镇其剧咳，即可有效的缓解其气管壁的痉挛状态，同时用滋润之品稀化其痰液使之易于排出，而此时小剂量的桔梗、陈皮则当仁不让的担当了将稀化后的痰液有效排出的职责。同时，我们还注意到，龚氏于方中还学习效法运用了仲景的经典止咳组合---干姜、五味子，从传统的角度理解，则仅仅满足于这两味药正合肺的宣肃之性而使之闭阖复常，而若从患者当前的病理生理态势来予以理解，试想经过如此长时间的咳嗽，患者的各项生理常规都会不同程度的受到打击和影响，自然其消化系统亦会不免其害，加之解剖的因素，当气管发生逆蠕动时亦会引起与之相邻的食管的逆蠕动从而会发生呕逆，这也正是在诸多治咳方中少不了诸如半夏、生姜、竹茹、干姜等止呕药的影子，同时，前面已经谈到为了缓解代谢的亢进和消除局部的充血而使用了黄芩、栀子，但亦如前述，胃肠功能已蒙受池鱼之殃，此时虽需不得已而使用苦寒，但又虑苦寒药物使用之后会对胃肠造成负面的影响或伤害，故而干姜的使用此时就显得颇为必要了，而从这里，我们大可以看到仲景栀子干姜汤、甘草干姜汤的影子，这样下来，于看似杂乱之中从容不迫并且层次分明而有条不紊。在回过头来看瓜蒌枳实汤，则是在九味“方基”上加了瓜蒌、枳实、木香、砂仁和生姜，不难看出，这张方所加用的这几味药，在九味方基化痰、止咳和清热的基础上增加了调整和促进消化系统功能的药物，故而瓜蒌枳实汤多适用于“食积、痰火及胃中伏火所致的咳嗽。”---龚氏语。瓜蒌枳实汤与清肺汤证的共同点是皆适用于痰粘稠而难咯者，唯二方的体质状态却不同，即清肺汤体质偏弱而干燥更甚，瓜蒌枳实汤证则脱胎于小陷胸汤，以呼吸急促而致喘急，胸闷胸痛较为显著为特点，据矢数道明先生经验，瓜蒌枳实汤特别适宜于燥痰者，表现为晨起至中午时咳嗽尤其加重者最为有效。并认为痰虽有多种，但大致分干痰和湿痰两种，以二陈汤为代表主以燥湿以除粘痰；瓜蒌枳实汤则润燥化痰，祛粘稠之顽痰。半夏与瓜蒌相比，形象比喻为，半夏犹如以布拭濡湿之器具；瓜蒌则似以水洗去器具上的粘着物一样。
清肺汤小结
清肺汤疾病谱：对于慢支、支哮、肺气肿、肺结核、支气管扩张等均有应用机会和佳效，但最多用于急性支气管炎。小结其应用条件如下：
1，因病情往往呈现慢性化或迁延性，故可见患者虚弱状态而有疲劳倾向者；
2，咳嗽剧烈而有力，但咯痰困难；同时多伴见有咽痛、音哑和咽痒感等；
3，痰色时白时黄，既浓且干；
4，胸部有热，但却非重型之实热；
5，腹肌大多有力而决非虚弱状，常见或伴有便秘倾向而无腹泻，食欲并不甚差或不受影响；
6，患者的皮肤颜色多为浅黑而略显干燥；
7，听诊可闻及因有粘痰阻塞而出现的哮鸣音兼杂有小水泡音。
       王晓军   整理于  武汉

仁者爱医

拜读了~~

宋恩宏

一篇清肺汤展开，扩展到了咳嗽的辩证，鉴别，选方，加减。一篇精辟的文章，学习了，谢谢！！

陇东金鉴堂

精品文章，临床选方 有指导意义

留客

分析透彻，顶!

黄煌

精彩！后世方中有许多好方，如果采用如此方法去研究应用，自然能得应手之效。晓军擅用经方，但并不排斥后世方，我想很多经方医生均是这样。这说明经方其实不是方，经方是一种医学思想和方法。

金庸

黄煌:精彩！后世方中有许多好方，如果采用如此方法去研究应用，自然能得应手之效。晓军擅用经方，但并不排斥后世方，我想很多经方医生均是这样。这说明经方其实不是方，经方是一种医学思想和 .. (2013-11-20 05:16) 

黄教授说的好
勤求古训博采众方乃圣人之教

碧草蓝天

好文章，好思路，分析的非常好。老师辛苦了。

974877331

辛苦了！谢谢

yiguiran

叶天士的“蜜炼川贝枇杷膏”制方原理与此方有异曲同工之妙！

吕医生

好帖子，晓军兄勤求古训，博采众长。每次与其聊天均能收益匪浅，看病~读书到此地步非吾辈能比也。

信心

王老师已经得道了

虚灵顶劲

总结的真好

愉快的老头

清肺汤治虚火痨，陈皮五味归苓草，更添芩贝姜竹枣，桔栀桑杏二冬饶。

gjhsjhl

清肺汤记忆:
归苓冬冬(当归茯苓天冬麦冬)
栀芩皮皮(栀子黄芩陈皮桑皮)
杏味桔贝(杏仁五味子桔梗贝母)
姜枣草茹(生姜大枣甘草竹茹)

加减红疾汤:
去杏味桔贝
加地芍胶菀(地黄芍药阿胶紫菀)

解南

胜比医案临床或数学，