理论忌繁杂,临症贵简洁----兼谈补血之法

sissy

这篇文章其实非常优秀，理论功底特深厚，  滋转录于下。

下的龙种，生的跳蚤-谈古今用药思路的差异

作者： 三部九侯

“唐宋以后，医法多讹” 。对此我深信不疑 ………

一．四物汤真的可以补血吗？

四物汤的“补血”作用可谓家喻户晓，是中医补血剂的第一名方。但如果我们细考方中四味药，在古代都不是主要作为补血药来应用的。

1当归味辛甘油润，说其有补血作用还勉强可以，而川芎则“辛香燥烈”无丝毫滋补之作用。《神农本草经》和《名医别录》记载当归的功用为：“主咳逆上气，温疟寒热洗洗在皮肤中，妇人漏下，绝子，诸恶疮痒金疮，温中止痛，除客血内塞，中风痉，汗不出，湿痹，中恶客气虚冷，补五脏，生肌肉”。川芎的功用为：“味辛，温、无毒。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急金疮，妇人血闭，无子，除脑中冷动，面上游风去来，目泪出，多涕唾，忽忽如醉，诸寒冷气，心腹坚痛，中恶，卒急肿痛，胁风痛，温中内寒”。综合这些记载，可以归纳此二味药的主要功用不是“滋补血脉”而应该为“温通血脉”。考此二味药在《伤寒杂病论》中的应用也是如此。如当归四逆汤：“手足厥寒，脉细欲绝” 。当归四逆加吴茱萸生姜汤：“内有久寒”。当归生姜羊肉汤：“寒疝，腹中痛”。胶艾汤“妊娠腹中痛”。内补当归建中汤：“妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止”。当归芍药散：“妇人怀娠，腹中痛”。温经汤：“妇人少腹寒，久不受胎”等。从这些应用中我们可以看出，在《伤寒杂病论》中，当归川芎主要用来“温通血脉”治疗“虚寒腹痛”。所以南京中医药大学著名的经方学家“黄煌”先生归纳当归川芎的应用指征就是“腹痛，兼治崩漏，疮毒脓血”。

2芍药。《神农本草经》和《名医别录》记载芍药的功用为：“芍药味苦、酸，平、微寒，有小毒。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝痞．痛利小便，益气，通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛、腰痛。”从中归纳其主要功用为“活血，利水，消肿，止痛”并没有补血的作用。考芍药在伤寒杂病论中的应用也是如此。如：芍药甘草汤“脚孪急”，枳实芍药散“产后腹痛，烦满不得卧”。小建中汤“腹中急痛”“心中急而烦者”“妇人腹中痛”。桂枝加芍药汤“腹满时痛”。小柴胡汤“若腹中痛者，去黄芩，加芍药”。通脉四逆汤“腹中痛者，去葱，加芍药”。而且在伤寒论的太阴篇中还明确记载了“设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。在此芍药与大黄并提，可见在当时是没有把芍药列为“补药”范围内的。

四物汤首载于《太平惠民和剂局方》。追根溯源是脱胎于《金匮要略》的“归芎胶艾汤”。原方主治：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”。从此方我们可以总结出“四物汤”的 “汤证” 主要为：治疗“漏下经血，腹中疼痛”。说其有补血作用过为牵强，因为在《伤寒论》中的滋阴补血的最重要的一个方剂 “炙甘草汤”中却没有当归，也没有川芎，更没有芍药，只有一味地黄。相反在“炙甘草汤”中却用了大量的炙甘草，大枣，人参等甘温补脾的药物。由此我们可以看出《伤寒论》中补血的途径是“调补脾胃”，因为脾胃是气血生化之源，此法也非常符合《内经》中气血不足当以甘药调之的论述。

二．鳖甲到底是“滋阴潜阳”还是“开破祛瘀”。

三甲复脉汤中“鳖甲，龟板”的应用临床一直有很大争议。鳖甲近现代认为有养阴息风的作用，但在唐以前其药理作用主要为：“活血祛瘀”。在《神农本草经》中记载鳖甲的作用为：“主心腹症瘕；坚积；去痞，息肉，恶肉”。在《伤寒杂病论》中的鳖甲煎丸主要用于治疗疟母（现代的肝脾肿大）。这都提示我们鳖甲主要并不用于滋养阴液。

如果我们把拇指大的鳖甲研碎后服用，就会感觉到很强烈的心慌肉跳，这证实了鳖甲有很强烈的开破肝气的作用。而三甲复脉汤用于治疗温热病阴液大伤，虚风内动，脉细，心悸。这时候病人已经非常虚弱，出现心慌，心悸等症状了，临床上是否还适合用大剂量的鳖甲（原方剂量约为30克），便值得我们思考了。

三．生地黄的活血化瘀作用。

地黄近时均作凉血、补血、养阴药，其实它还有很好的活血化瘀之功。在《神农本草经》中记载其主要功效为：“主治折跌绝筋伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热积聚，除痹。”《别录》也记载“主男子五劳七伤，女子伤中胞漏下血，破恶血，溺血，利大小肠，去胃中宿食，饱力断绝”。《药性论》还说其有“解诸热，破血，通利月水闭绝，亦利水道，捣薄心腹能消瘀血”。《图经本草》称之为“伤折金疮为最要之药”。在伤寒杂病论中治疗“内有干血”的“大黄蟅虫丸”中用大剂量的干地黄（十两）。可见，生地黄具有消积、除痹、通经、散血、和伤，外用消血肿等治疗作用。遗憾的是，这一大功用被后世所疏忽，使之未能“物尽其用“。裘沛然先生也为此在其著述中提出：“众所用知的血府逐府汤中就有生地黄即取其活血逐痹之功效。《普济方》中的地黄散中用地黄合乌贼骨以消血症”。裘氏临床也每多以生地黄作活血行瘀药，用于肿瘤、痹证、月事不调、心痛等，收效满意。

在《伤寒杂病论》中应用地黄，有一点值得我们注意，那就是治疗百合病的“百合地黄汤”。原文中记载了百合病的发病症状为“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”其治疗为“百合病，病形如初者，百合地黄汤主之。百合七枚（劈）生地黄汁一升。中病，勿更取。大便当如漆。” 现阶段对百合病的病机通行的看法为“心血肺阴两虚，阴虚内热”。对百合地黄汤的方解也为“滋阴凉血”。但是阴虚内热，依仲景用药习惯为什么不用“麦冬”却重用“生地黄”。而且在方后还特意注明“大便当如漆”。对此用通俗的话解释应为“柏油状大便”。用现在的医学术语应该为“大便潜血阳性”（地黄含有铁质，铁质也可以使大便色黑）。对于此病有独树一帜见解的就是：北京已故著名伤寒学家“胡希恕”。在其《经方传真》一书中对此做了如下阐述：“此为典型表现为精神系统异常的疾病，病机当有血瘀，服药后大便如漆，为瘀血已祛。”无独有偶的是在《伤寒杂病论》阳明病篇中的“抵当汤”证也提到了“大便黑”。抵当汤也是用于治疗主要表现为精神系统异常的病症：发狂，喜忘。抵挡汤证与百合地黄汤证的区别：正如《经方传真》中所阐述的那样：“虚实不同而已。一个是登高而歌，弃衣而走。一个仅仅为默默如有神灵。”

四．升麻是“升阳举陷”还是“清热解毒”？

一提到升麻这味药，我们马上可以想到其“升提气机”的功效。但长久以来古今医家却忽视了它另外一个最重要的功效：“清热解毒”，良药之功几被埋没。升麻自金元医家张元素提出“升阳于至阴之下”的观点后，一直作升阳举陷之用，且剂量较小。张元素的弟子李东垣宗其说：“人参、黄芪非此(升麻)引之，不能上升”，李时珍以药名定药性如说：“其叶如麻．其性上升，故名”，后世皆沿用其说。但考金元以前的历代医家均作清热解毒药使用。在《本经》中记载，升麻有“主解百毒，辟瘟疾瘴邪毒蛊”的作用。《金匮》用升麻鳖甲汤治阳毒发斑，方中升麻用二两；《肘后方》以水浓煮升麻一升，治天行发斑疮；《千金要方》用升麻与黄连相配，治口热生疮；宋代名医朱肱有“无犀角以升麻代之”的记载，说明两药功用非常接近。综上所述，都与张元素所谓“升举阳气”之说格格不入。那末，究竟孰是孰非？上海中医学家裘沛然先生曾经专门撰写文章批驳了此错误的用药方式。并且付诸临床加以检验．常以升麻与元参、连翘为伍治咽喉炎、扁桃腺炎；与黄连、黄柏、鳖甲、龟板等合用治白塞氏综合征；与石膏、知母同煎治牙龈炎；与人中白、黄连、人中黄相配冶顽固口舌生疮；与连翘、生地、葛根、石膏、黄连相配治高热发斑；与茵陈、黄芩同用治急慢性肝炎等，均收到良好效果。通过大量的临床验证，认定所谓“升阳”之说只是一种望文生义。

考古医书中常‘毒，痊，邪气，瘟疾，精鬼老物’等的记载，其实这并不是现代我们所谓的封建迷信，而是指一些传染性很强的瘟疫。在《肘后方》《千金方》中的大量治疗瘟疫类的方中都很频繁的应用了升麻这味药，如‘ 太乙流金方’‘老君神明散’‘大陷冰丸’等。这提示我们升麻有抗菌和抗病毒作用。而无独有偶的是当代已故著名中医学家方药中先生独具慧眼用大剂量升麻（30--45克）治疗乙型肝炎，临床证实抗乙型肝炎病毒，效果理想。

五．“黄芪”是“补气” 还是“实表”

日本著名经方家吉益东洞总结黄芪的功效是“实表利水”。《辅行诀脏腑用药法要》提出黄芪是“升阳气”而未说其可以“补阳气”。在《神农本草经》中黄芪的主治也都是肌表类的疾病，在《金匮要略》中的应用也是如此。

六． “柴胡”在伤寒论中从来就不是做为舒肝药来用！（彭子益认为柴胡是生散和舒发手少阳经的主药）（《辅行诀脏腑用药法要》提出柴胡是“升阴气”）（丹道医学认为手少阳经联络的是“膵”就是“胰脏”，而不是“三焦”，在日本字中，胰脏写为“膵”）。

七．此外还有一些药物古今应用的思路上还有很大差异，如“阿胶”是“补血”还是“止血”？八味肾气丸是用来补肾阳的？等等，由于时间的关系不展开考证了。

《伤寒杂病论》一直以来被喻为“方书之祖”，而经方也被称为“万世证治之准绳”。由于多种原因现今医家对于一些药物的功效认识已经与古时相去甚远了，通过总结《伤寒杂病论》的药物应用规律，并对比考证古今医籍，阐述了古时对一些药物药效的认识与应用，此举非为“尊古”，但求能还对这些药物功效认识之“本来面目”。因为经典对于我们太重要了，真的是“一言可为天下法，一行堪为后世师” ！

后记：打字很慢，但之所以一字一字敲出上文，是觉得有些东西是应该还以历史本来面目了，这些郁积压在心里太久了，但一直没有时间动笔，打字对于我来说是件太辛苦的事情。每当拿起统编教材《中医基础理论》《方剂学》《中药学》………，心中不禁升起无名怒火，随即就是莫名的悲哀，中医竟沦落如此，岐黄与仲景若在天有灵，当不禁慨叹：“我下的龙种，生出的却是跳蚤！”

但再多的牢骚满腹对于中医的发展终究是无用的，中医的发展终究是要靠疗效说话的，而对于现今的中医要想提高疗效只有一条路：“回归经典”。所以做好每一点一滴的学问是非常重要的，此文考证如有不当与错误之处请告知，谢！

是为记。   2008年1月9日  于上海。

凤凰台主人

大理讲得不错，中医的关键在回归。但似乎细节方面还有待商讨。问题在于我们今天讨论问题时的思维逻辑、语言方式、基本概念也有一个回归的需要。

杏徒

甚合吾意[s:190]

春天2011

实验证明当归可以显著提高小白鼠的红细胞和血红蛋白的产生,<<中药学>>

云闲山人

生地黄有“逐血痹，破恶血”之功，这可能是正确的，对此本人有体会。
       我妻年轻时，面色黑黄，多恶梦，常惊醒，腰沉重钝痛，经期错乱，经血黑少带血块，舌尖及边可见大量淤血点，症状已经持续多年，用过多种方法，服过多种药无效。27岁时加重，又无方可用，我思考再三，决定用最简单的方法去解决最复杂的问题，给予生地黄粥：鲜生地黄50克，加水50克，捣为泥，绞取汁，加入沸腾白米粥中，搅匀即离火。每天晨起空腹服一剂，连服5日，但效不显，第6日突然随大便泄下大量黑血，多年沉疾一时得解，当是生地黄之功。
　   我认为，中药之功效、性味，古人简单直白的观察和体会可能更接近真实，后人从不同的角度、观念、社会环境去解说，一人一说，一人一解，掺杂了太多本不是药性的东西在里边，越解越繁，越解越乱，反失其真。

bennyzhang

非常好，做个记号，希望继续探讨
关于黄芪补气，不错的，只是需要的剂量要很大

寒痕

近期读妇科医案，发现虽然作者说的是养血，然后用四物汤，但都是跟胞宫病变有关，而不一定是真的有血虚征象。至于真正的血虚，要么心脾气血两虚用归脾汤，要么后期用四君子汤加减通过补脾胃来补血防止复发，而妇科大家都很重视后期调补脾胃。
我觉得它是直接作用于胞宫以调节胞宫功能的专方，而不是补血专方。看了这个帖子以后再看妇科医案肯定会有更多的收获。

罗本逊

很久以前的帖子了

春天2011

“炙甘草汤”中却用了大量的炙甘草，大枣，人参等甘温补脾的药物。由此我们可以看出《伤寒论》中补血的途径是“调补脾胃”，因为脾胃是气血生化之源，此法也非常符合《内经》中气血不足当以甘药调之的论述。
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阿胶怎么说?不过我也奇怪为什么没有当归呢?

春天2011

好文收藏.

须行

读罢此文，耳目为之一开。

须行

期待楼主更多正古辨伪之作。

zghzzy

顶一下，有功夫仔细看看。