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中西医生

从“五承气汤”析吴鞠通攻下理论的灵活变通    http://www.360doc.com/content/19/0518/18/29525886_836555804.shtml

梦回杏林

《从“五承气汤”析吴鞠通攻下理论的灵活变通》

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　　“下法”乃八法之一，又称泻下，攻下，通里，通下。即通过通便、下积、泻实及逐水，以消除燥实积滞、水饮、实热等证。它是通泄大便，攻逐体内结滞，排除蓄积，恢复机理的一种方法。清代温病学家吴鞠通在《温病条辨?中焦篇》中立有阳明温病下之不通五方(新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤)，承仲景及诸家之攻下思想，而又兼顾温邪伤人之特点，处方用药尊前贤而善于变通，启迪后学，值得我们重视和研究。本文就其理论与特点，择要探讨如下:


　　一、理论探讨:

　　(一)邪正合治法治阳明热结兼气液两虚之证

　　[1]《温病条辨·中焦篇》17条曰:“阳明温病，下之不通，其证有五:„„应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。”阳明里实之证病人，本应及时攻下，由于医家失治误治，致以热邪郁闭，气阴耗竭，正气虚极之时，形成正虚邪实且不能运药的情形。临床症见:身热，腹满，便秘，苔黄焦燥，口干咽燥，倦怠少气，撮空肢颤，目不了了，苔干黄或焦黑，脉沉弱或沉细。此时治疗一味扶正易助长邪热，一味祛邪易伤正气，故治时宜邪正合治，用新加黄龙[1]汤以扶正祛邪。吴氏自注曰“经谓下不通者死，盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危险难治而遂弃之„„正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法。以人参补正，以大黄逐邪，以冬、地增液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也。”吴氏此时明知危重，而“勉尽人力，不肯稍有遗憾之法。”新加黄龙汤以人参补正，大黄、芒硝逐邪。麦冬、生地、玄参滋阴润燥，海参咸寒滋补阴液软坚，姜汁宣胃肠气机,当归和血分之滞,以便气血和畅,胃气宣通，则诸药得用，而能扶正祛邪。

　　此方源于吴鞠通灵活变通陶节庵《伤寒六书》和吴又可《温疫论》的黄龙汤。陶氏原方黄龙汤为治疗结热利证之身有热者，以心下硬痛、下利纯清水、谵语发[2]渴、身热等症候为主。方有大黄、芒硝、枳实、厚朴、人参、当归、桔梗、生姜、甘草、大枣。具有扶正攻下的作用，然而内含大承气汤之意，攻下作用偏剧，扶正作用不足;吴又可《温疫论》中，无桔梗、生姜、甘草、大枣(而加地黄，虽有参、地以回虚，然扶正功效仍显不足。受陶、吴医家之影响，结合本证正虚邪实的状况，吴鞠通自创新加黄龙汤，切合温邪伤人最易伤阴的特点和本证正气极虚的实际。从吴鞠通的辩证用药特点可以看出，他在运用下法时，不拘于古方，[1]知常达变，运用下法，时时顾护津液，继承前人之特点，譬如他在自注中所曰:“„„诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。”


　　(二)脏腑合治法治肺热腑实之证

　　[1]《温病条辨?中焦篇》17条曰:“阳明温病，下之不通，其证有五:„„喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”温热病邪进入气分，肺热壅盛，煎熬津液，炼液为痰，痰热滞肺而至肺失宣降，肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，而成肺热腑实之证。临床可见潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大”的症候。此时若治以清肺宣降，则腑气不通，若治以泻腑则肺热不祛，所以治疗必须采用脏腑同治，即所谓“提壶揭盖[1]法”之意。正如吴氏自注曰:“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”方用宣白承气汤，以石膏清热宣肺;杏仁、栝蒌皮清热宣肺化痰;大黄攻下泻热，诸药合用具有宣肺攻下之功、上下同治之效。

　　本法吴氏承仲景“三承气汤”之苦寒攻下之思想，继承吴又可《温热论》下法理论而立。仲景之三承气汤药性之峻猛缓急虽有不同，但均为阳明腑实而设，具有攻下之功，而无宣上之力。吴又可《温疫论》虽有论述，也不尽相同，如《温[3]疫论》之“数下亡阴”和“解后宜养阴忌投参术” 篇中曰:“„„设热渴未除，里证仍在，„„痰涎涌甚，胸膈不清者，宜蒌贝养荣汤。”但又所言为下后肺热咳嗽，营血亏虚而里证仍在者，与本证不符。吴鞠通受此清上攻下理论之影响，遂制宣白承气汤，以开上通下，可谓善于变通。

　　(三)二肠同治法治腑实热结兼小肠热盛之证

　　温病中若属大肠热结波及小肠导致小肠热盛之证，吴鞠通用导赤承气汤治[1]之。《温病条辨?中焦篇》17条所言:“阳明温病，下之不通，其证有五:„„及左脉牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。”阳明温病，大肠热结波及小肠导致小肠热盛，下注膀胱，水热互结。遂成二腑同病之证。小肠热盛，下注膀胱，则有小便赤痛，前涩后痛;腑有热结，则有身热，腹满，便秘，苔黄焦燥。此时若逐大肠之热则小肠之火不清，清小肠之火则大肠腑实不通，故治宜大小二肠同治，选用导赤承气汤治疗。方以导赤散合调胃承气汤加减，方中以大黄、芒硝攻大肠热结;黄连、黄柏清小肠之热，二肠之热可清，则膀胱之热可去;赤芍、生地凉血滋阴;诸药相合，二肠同治。

　　吴氏此方无淡渗之品，而收通利小便之功。因其机理是非湿邪阻滞，乃热炽[3]津伤所致。其导赤承气汤亦受吴又可之理论影响颇深。吴又可在《温疫论》小便篇中曰:“热到膀胱者，其邪在胃，胃热灼于下焦，在膀胱但有热而无邪，惟令小便赤色而已(其治在胃。”吴鞠通认识到此小便不利乃阳明热结，热炽津伤所致。非淡渗之品所能奏效。纵观全方，无淡渗之品，却收小便通利之功，不可不为深得又可之宗旨。

　　(四)两少阴合治法治窍闭腑实之证

　　温热病邪深入营分，邪热煎熬津液为痰，痰热上闭机窍，下灼肠液而成窍闭[1]腑实之危症，吴鞠通用牛黄承气汤治疗。《温病条辨·中焦篇》17条所言:“阳明温病，下之不通，其证有五:„„“邪闭心包，神昏舌短，内闭不通,饮不解牛黄承气汤主之。”痰热上闭机窍则有神昏舌蹇，肢厥，邪热下灼津液而见渴者,便秘，腹满硬痛，舌绛苔黄燥，脉沉数实。此为阳明邪热既灼手厥阴心包又灼手阳明大肠之故。本证上有痰热蒙蔽心包，下有大肠热结，是为上下同病。故治疗必上下同治，吴氏以牛黄承气汤治之。以安宫牛黄丸开心窍之闭，并加生大黄，以攻阳明腑实。

　　[1]吴氏在自注中曰:“此条系已下而不通，舌短神昏，闭已甚矣„„立刻有闭脱之虞。阳明大实不通，有消亡肾液之虞„„则以牛黄九开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也。”吴鞠通在安宫牛黄丸开窍的基础上再加大黄，以达上开手少阴之闭，下救足少阴之液之功，体现临床用药的灵活性。

　　(五)一腑中气血合治法治无水舟停之证

　　若属热结阴亏，水不行舟，而致结粪不下者，吴鞠通用增液汤或増液承气汤[1]治之。《温病条辨·中焦篇》17条指出:“阳明温病,下之不通„„津液不足，无水舟停者，间服増液，再不下者，増液承气汤主之。”阳明温病,大热之证，最易秏伤人体的阴液，再加其人若素体阴亏者，燥屎內结更甚。此属津液不足，无水行舟之证。不可硬行攻下，否则阴液秏伤更甚，而应间服増液汤，以增津液。津液足，水量大，则燥屎之舟自然可行。再不下者，方可行攻下之意。此种虚实夹杂、正虚邪实之证，治当攻补兼施,祛邪与扶正同用。用增液汤(玄参、麦冬、生地)滋阴増液;大黄、芒硝泻热软坚散结;全方共奏”增水行舟”之效。正如吴[1]氏自注曰:“其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可„„其或脏燥太甚之人，竞有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服。”

　　本方吴鞠通受吴又可《温热论》之承气养荣汤(知母、当归、芍药、生地、[3]大黄、枳实、厚朴)影响颇深，《温热论》数下亡阴篇曰:“下证以邪未尽，不得已而数下之„„素多火而阴亏，今重亡津液„„设热渴未除，里证仍在，宜承气养荣汤。”吴鞠通承其滋阴攻下之思想，去其承气养荣汤中“四物”(四物汤为当归、芍药、川芎、熟地，本方易熟地为生地，川芎为知母)之意，而独留生地，养阴生津，唯恐不足，而又重加玄参、麦冬;承其攻下之意而独留大黄、另加芒硝，以泻热通便，润燥软坚。从药物组成具有滋阴攻下之作用。


　　二、病案举隅[4]：

　　以下是笔者承其攻下理论，曾治愈的一例无水舟停之证。

　　患者张某,男性, 72岁,因心前区持续疼痛3h入院,经心电图等检查,诊断为心肌梗死,经西医治疗后病情仍不稳定,遂求中医就诊。就诊时有胸痛,并伴有腹部胀满,口干,大便不通,舌暗紫,苔黄厚腻,脉结代。考虑患者年龄和便秘病史,给予增液承气汤加减治疗:玄参15g,生地15g,麦冬15g,大黄6g(后下),芒硝(冲)10g,莪术15g,赤芍12g,桃仁12g,瓜蒌15g,枳实15g,薤白15g。患者服药1剂后大便略通, 3剂后,大便通,胸痛腹胀好转,病情趋于平稳。大便通后,用血府逐瘀汤加减治愈。

　　按:本例患者祛邪要首先确保大便通畅,西医治疗也强调要使大便通畅以免使患者大便时过度用力而诱发心衰或心律失常;又考虑到患者年龄因素,故本例予增液承气汤加活血祛瘀药以使大便通畅,心脉流通,疗效显著。


　　三、体会：

　　从《温病条辨?中焦》阳明五死证中承气汤的运用可以看出，吴氏在临床运用攻下法时，只要具备腑实之证，就可根据脏腑之不同、正气之虚实、津液之亏损、缓急之轻重而灵活施治。具有用古法而不拘用古方，司前人而善于变通的思想，对于后学者不可不说是启迪思维。近年来，不少学者者受此思想影响，灵活变通，用来治疗各种腑实兼证，取得不少成效。譬如有的学者不仅继承吴氏攻下法与扶正法、清热法(清肺热、清小肠热、清膀胱热)、开窍法等同用的思想;而且还将攻下法与温阳法、活血法、理气法、消导法、逐水法等同用，收到较好[5]疗效，可谓尽掌吴氏攻下思想的灵活性。


　　参考书目：

　　1、清·吴鞠通《温病条辨》[M].人民卫生出版社.1973.1.67-70
　　2、明·陶节庵《伤寒六书》[M]人民卫生出版社.1990.7.137
　　3、明·吴有性《温疫论》[M]学苑出版社.1990.7.25-26,37
　　4、寇文平，刘卓志，徐建瑞.增液承气汤加减运用心得[J].贵阳中医学院学报2008,2:44-45
　　5、郭永洁，胡静.承气汤类方的临床应用[J].江苏中医药2008,40(3):8

和子

非常好,值得学习